Clínica Adultos - 1. Espectro Sqz Y Tnos Psicóticos

- alt. distribución flujo sanguíneo cerebral, especialmente disminuciones del flujo sanguíneo en lóbulos front.
- disminuciones metab. glucosa: lóbulos frontales, GB, o sistema límbico
- anomalías hemisféricas en distribución flujo: sobreactivación HI, inactivación HD
- tnos función hemisférica: especialmente parietal
- tnos relación interhemisférica (hiperactivación HI)
- alt electrofisiológicas: menos actividad alfa y actividad alfa de baja frecuencia, aumento delta y theta, actividad delta lenta, mayor actividad beta rápida o mayor latencia y menor amplitud en P300

dimensión negativa

experiencial: anhedonia, aislamiento social y avolición
EE disminuida: afecto aplanado, alogia

la sintomatología afectiva: emociones y autoconcepto negativo se asocia a delirios persecutorios, y ausencia de autoconcepto negativo se relaciona con delirios megalómanos
la sintomatología AFECTIVA también se relaciona con la dimensión desorganizada: especialmente catatonía. más riesgo de recaída de los tnos psicóticos, hospitalización, deterioro social y suicidio

los depres empeoran los negativos pero los negativos no empeoran los depres.
cuanto más graves sean los negativos, menos probable es que se aprecien síntomas depres.

- fase prodrómica (80-90%): despersonalizaicón, aparecen síntomas negativos, además de afectivos. duración semanas o meses. vivencia de sobreestimulación, perplejidad, dificultades para pensar.
- fase activa: sintomatología positiva. certeza delirante.
- fase residual: síntomas negativos. puede haber positivos, con crítica
80% de recaídas en los 5 primeros años desde el primer episodio psicótico

en M, más frecuente: alucinaciones, comportamiento extraño (siendo predictoras las dificultades de atención)
en H, más frecuentes los síntomas graves en la dimensión negativa e ideas de grandiosidad (predictores: suspicacia, comunicación desorganizada)

en 3:
- psicóticos
- personalidad
- sección III personalidad alternativos

3/12:
1. estupor: ausencia actividad psicomotora
2. catalepsia: inducción pasiva de postura contra gravedad
3. flexibilidad cérea: resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador
4. mutismo: R verbal ausente o escasa
5. negativismo: oposición o ausencia de R a estímulos o instrucciones
6. adopción de una postura (mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra gravedad)
7. manierismo (es decir, caricatura extraña, circunstancial de acciones normales
8. estereotipia (es decir, movs. repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos a objetivo)
9. agitación, no influida por estímulos externos
10. muecas
11. ecolalia
12. ecopraxia

(Aplicable a cualquier TM)

- se clasifica segun evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis que incluye: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comp. psicomotor anormal y síntomas negativos
- cada uno de estos síntomas se puede clasificar por gravedad actual: máxima gravedad en los últimos 7 días
*0 (Ausente) a 4 (presente y grave)

en función de 6 dominios ppales de manifestaciones sintomáticas en el episodio actual (aplicable a los tnos psicóticos primarios incluidos en este apartado)
- síntomas positivos
- síntomas negativos
- síntomas depresivos
- síntomas maníacos
- síntomas psicomotores
- síntomas cognitivos

como un tno mental diferenciado, puede diagnosticarse asociada a otro tno mental o asociada a sustancias.

- ESQUIZOFRENIA (con 6 dominios)
- TNO ESQUIZOTÍPICO
- TNO ESQUIZOAFECTIVO
- TNO DELIRANTE
- TNO PSICÓTICO AGUDO Y TRANSITORIO
- MANIFESTACIONES SINTOMÁTICAS EN LOS TNOS PSICÓTICOS PRIMARIOS
- TNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS
- SINDROME SECUNDARIO PSICÓTICO
- OTRA SQZ U OTRO TNO PSICOTICO ESP.
- ESQUIZOFRENIA U OTRO TNO PSICÓTICO SIN ESP.

incluye las heterogéneas manifestaciones clínicas pertenecientes al espectro de la esquizofrenia

vs "síndrome o espectro psicótico" que incluye tb a los TBP

incluye el espectro de la SQZ + TBP

vs. "fenotipo ampliado de las psicosis" que incluye las heterogéneas manifestaciones clínicas del espectro de la SQZ

- dimensión psicótica (+)
*delirios
*alucinaciones
*alteraciones del self
- dimensión desorganizada o cognitiva (considerada +)
*desorganización habla y pensamiento
*deterioro cognitivo
*comportamiento desorganizado
- dimensión negativa
*afecto aplanado
*alogia
*anhedonia
*aislamiento social
*avolición o abulia
- dimensión afectiva
*sintomatología depre
*sintomatología maníaca

similares a los delirios pero incluyen elementos perceptivos y disociativos.

algunos autores los equiparan a los síntomas de primer rango de Schneider
incluyen: experiencias de pasividad, influencia y control, delirios bizarros, automatismos, autismo de Bleuler

suele acompañarse de alteraciones a nivel de identidad personal, pérdida de contacto con la realidad o presencia de autoconciencia intensificada (hiperreflexividad)
(estas alteraciones del self son uno de los síntomas nucleares para el dx en CIE 11).

- 62% presentaba síntomas psicóticos durante una media de 9,6 años

5 posibles trayectorias:
- 47% trayectoria de R positiva. con reducción de síntomas en los primeros cinco años, mantenimiento sin síntomas
- recaída 15%: reducción 2 primeros años, aumento en los 8 siguientes
- R tardía 12%: disminución inicial, aumento después, reducción constante en los 8 años siguientes
- No respuesta en un 13%, con presencia de síntomas positivos constantes
- R episódica 13%, disminución inicial, después aumento y disminución posterior en los 10 años

- déficits monitorización de la fuente (Nelson): dificultad diferencias realidad/imaginación
- implicación regiones como hipocampo
- disregulación de la transmisión DA (saliencia aberrante: estimulos familiares pasan a ser novedosos).

incluye desorganización del habla y pensamiento, deterioro cognitivo, comportamiento desorganizado.
se considera sintomatología +

psicótica
también con mala evolución del cuadro y mayor deterioro cognitivo.

- lóbulo frontal y conexiones córtico-subcorticales
- condiciones sociales y ambientales como experiencias de abuso o negligencia, emoción expresada, aislamiento...
- contribución genética poligénica.

gravedad

se ha observado una presencia elevada de estas alteraciones en los tnos psicóticos, sin demasiadas diferencias entre SQZ y tno bipolar: 50-80% en esquizofrenia, más del 70% en manía, más del 50% en depresión y en torno al 35% en tnos de la perso.

- aceleración del pensamiento
- retardo del pensamiento
- circunstancialidad
- interrupciones en el flujo del pensamiento
- cambios en el flujo del pensamiento

mayor en pacientes con SQZ vs pacientes con TNO BIPOLAR

funcionamiento social

Los mejores predictores de FUNCIONAMIENTO SOCIAL son la cognición social, los síntomas negativos y la estabilidad clínica

Como predictores del funcionamiento vocacional y vi- vienda tenemos el deterioro cognitivo y la metacognición.

- en la neurocognición o cognición no social
*SQZ: 0,75-1,5 dt, con predominio en VP y MV.
*TBP: alteraciones en ff ejecutivas

- cognición social o teoría de la mente o mentalización
*procesamiento emocional
*teoría de la mente
*percepción social
*estilo atribucional

- metacognición: interpretación de las interacciones sociales desde el punto de vista del self y su posición en el mundo. se ha observado que el proceso autoconsciente está muy alterado en la esquizofrenia.

las áreas frontotemporales y parietales, con presencia de alogia (síntoma de la dimensión negativa).

gravedad.

incluye:
- desajuste conducta al contexto
- desorganización de las vivencias emocionales y corporales
- disminución de la producción conductual
- comportamientos violentos
- episodios catatónicos (se puede añadir proskinesis y parakinesis)
- más frecuente agitación vs inhibición psicomotora

15%

pero 35% en entorno hospi

1. aprendizaje + memoria verbal
2. aprendizaje + memoria visual
3. velocidad de procesamiento
4. ff ejecutivas

- afecto aplanado: disminución en la expresión observada de la emoción
- alogia: reducción en la cantidad del habla y su elaboración (no necesariamente se asocia con un contenido mental empobrecido)
- anhedonia: disminución en la capacidad para experimentar placer, más anticipatorio que consumado. se considera la anhedonia rasgo como un ff de riesgo y expresión conductual de vulnerabilidad latente en la psicosis.
- aislamiento social: reducción de la iniciativa social por la falta primaria de interés en desarrollar relaciones cercanas
- avolición o abulia: reducción inicio y mantenimiento de conductas dirigidas a metas. esta abulia suele ser persistente y no suele acompañarse de tristeza.

expresión emocional disminuida: afecto aplanado y alogia
componentes experienciales VINo (nos fijamos en las segundas letras ya que todos empiezan por A): Avolición o abulia, Anhedonia, Aislamiento social.

negativos

síntomas negativos primarios y estables durante al menos 1 año

suele acompañarse de deterioro cognitivo.

recordar que no existe un marcador etiopatogénico y los mecanismos subyacentes aún son poco comprendidos. hipótesis:
- Meehl: esquizoataxia-esquizotipia
- modelos cognitivos: desarrollo de creencias derrotistas y bajas expectativas de placer/éxito conduce a reducción de las cd dirigidas a objetivos: déficits afectivos, experienciales y emocionales presentes en la psicosis.
- para explicar los déficits volitivos se hace referencia a problemas a nivel de R inicial a la recompensa, respuesta sostenida a la recompensa, aprendizaje de la recompensa y hábito o motivación de aproximación
- para explicar los déficits en expresión emocional, se señala a la presencia de alteraciones en capacidades cognitivas básicas.

afectiva

depresivos y también maníacos.
los maníacos comparándolos con la línea base.

riesgo de recaída y hospitalización, deterioro social y conducta suicida en psicosis.
cierto solapamiento de la sintomatología depre con dimensión negativa.
sintomatología afectiva depre empeora la negativa pero no a la inversa.
también se relaciona con la dimensión psicótica y desorganizada.

la sensibilización del sistema DA o la activación continuada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal

comunicación intercelular en ciertas agrupaciones celulares:
- DA: receptores D2/D3 vinculados con alteraciones en el neurodesarrollo ("poda neuronal") y la desinhibición cortical
- Glutamato (Receptores NMDA) y GABA: alteracion del gen que codifica la biosíntesis del GABA provoca hipofunción prefrontal del GABA que a su vez: desequilibrio Glu-GABA.
- serotonina
- sistema inmunitario: elevación de citoquinas durante el procesod e neurodesarrollo
- alteración de hormonas relacionadas con la actividad social y sensación de confianza y calma (oxitocina)

NO SON

como por ejemplo:
- hipofunción del córtex prefrontal
- hiperactividad de la amígdala
- alteraciones hipocampo

- presencia de estrés elevado o infecciones
- factores pre o perinatales
- ead tardía de la paternidad
- cuestiones relacionadas con el sexo: H inicio temprano, M inicio posterior y repunte más tarde
- urbanismo
- situaciones sociales adversas
- situaciones de trauma

- sesgos cognitivos para explicación de las dimensiones positiva y negativa

- sistema complejo de redes (Causales) de síntomas y no como constructos (con una causa latente común)

desde esta perspectiva, se entiende la psicosis como una red de síntomas idiográfica en cada caso, no como la causa subyacente a los síntomas

perspectiva fenomenológica-contextual

Kraepelin

psicosis orgánica: demencia (inicio tardío, deterioro progresivo, emoción inadecuada, deterioro cognitivo)

psicosis FUNCIONALES:
*demencia precoz: orgánica sin alteraciones neuro, inicio precoz, deterioro progresivo, indiferencia e inadecuación, deterioro a nivel emocional, motivacional, social
*maníaco depresiva: sin alteraciones neuro, inicio medio, curso fluctuante, emoción con gran emotividad, probable deterioro social y laboral

Kahlbaum: para él, la catatonia es más afectiva que desorganizada.

- transversales
*alteraciones percepción: alucinaciones ppalmente auditivas
*alteraciones pensamiento: incoherencia, delirios y pérdida disociativa
*alteraciones atención y concentración: distraibilidad
*alteraciones emocionales: deterioro expresión, embotamiento
*negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad
*conductas estereotipadas

- longitudinales:
*inicio precoz
*curso progresivo
*carácter endógeno
*deterioro personalidad
*deterioro cognitivo

Bleuler

éste consideró la existencia de diferentes tnos dentro de la SQZ a los que llamó "el grupo de las SQZ"

- sintomas primarios, básicos o fundamentales:
4 Aes: falta de Asociación, Afecto aplanado, Ambivalencia y Autismo. (Constantes)
- síntomas secundarios o accesorios: delirios y alucinaciones, aparecen en las fases agudas como reacción a los síntomas primarios.

añadió también el subtipo simple a los 3 tipos de Kraepelin

Schneider

segundo rango.

recordar:
- primer rango:
pensamiento sonoro, voces que dialogan, voz que comenta, vivencias de influencia corporal, influencia, imposición, robo pensamiento, difusión pensamiento, percepciones delirantes, experiencias de la voluntad, afectos o acción.
- segundo rango: otros tnos de la percepción, intuición delirante, perplejidad, cambios depre/eufóricos, empobrecimiento emocional

Jaspers

proceso: aparece algo nuevo, interrupción, unidad se rompe, no existe f. desencadenante, personalidad se modifica, personalidad previa con un rol menor, aparecen nuevos contenidos psicológicos inexplicables, incomprensibles

desarrollo: desde lo biográfico, se mantiene unidad, rol de las vivencias y ambientes, desarrollo unitario de la personalidad y ambiente. Tipos: paranoicos, inseguros, orgullosos.
surgen contenidos con la personalidad previa, comprensibles.

positivos y negativos

Wing y Crow: tipo I y II

andreasen: esquizofrenia positiva, negativa y mixta.

voces que hablan al paciente

pero las que comentan (3a persona) son un tipo particular de alucinaciones auditivas que Schneider y otros autores consideran patognomónicas de SQZ.

- inserción del pensamiento: pensamiento viene enviado desde el exterior, han sido introducidos en su mente
- lectura o irradiación del pensamiento: la gente puede leer o conocer pensamiento
- pensamiento sonoro, difusión o transmisión del pensamiento: el pensamiento puede salir de su cabeza y él y los demás pueden escucharlo. puede ser alucinación auditiva y un delirio
- robo del pensamiento: el paciente cree que la han quitado pensamientos de su mente
- influencia o control del pensamiento: su pensamiento está alterado o manipulado, no se encuentra bajo su control
- otras alteraciones, como despersonalización y desrealización.

elaboración
sistematización

intuición delirante

delirios no sistematizados

el paciente busca una explicación cognitiva para comprender sus experiencias anómalas primarias
estos delirios se manifiestan a través de un relato, en el que el paciente puede pasar de un delirio a otro sin nexo, o estancarse en una idea delirante.

REPECOSO

Referencia
Perjuicio, persecución
Control
Somáticos

positivos

el deterioro motor está asociado a la SQZ y puede producirse como efecto de la enfermedad o como efecto secundario de la medicación

- alteraciones percepción
- alteraciones contenido pensamiento
- alteraciones motoras
- alteraciones de la sociabilidad y de la conducta
- alteraciones del lenguaje
- signos neurológicos menores

vs negativos: alteraciones del lenguaje, alteraciones del EA y otros)

- descarrilamiento o fuga de ideas
- tangencialidad
- circunstancialidad
- incoherencia, esquizoafasia, alteración construcción frases
- ilogicidad
- neologismos
- presión del habla
- habla distraída o discurso divergente
- resonancia

- pensamiento asindético: lenguaje donde faltan lazos causales genuinos
- sobreinclusión. incapacidad para mantenerse en los límites del problema y restringir sus operaciones dentro de los límites

signos neurológicos menores que son más prevalentes en la SQZ vs pobl. normal.

A. 2 o + de los siguientes, 1 mes. al menos uno tiene que ser *
1. delirios*
2. alucinaciones*
3. lenguaje desorganizado*
4. comp. desorganizado o catatónico
5. sintomatología negativa
B. deterioro funcional en 1 o más áreas
C. 6 o más meses incluyendo el mes del criterio A, fases prodrómicas y residuales
D. no esquizoafectivo ni tno estado de ánimo con sintomas psicóticos
E. no organicidad
F. si autismo o tno de la comunicación, solo los 2 dx si los delirios o alucinaciones están presentes durante al menos 1 mes.

ESP: después de un año de evolución si:
- primer episodio, actualmente agudo
- primer episodio, actualmente remisión parcial
- primer episodio, actualmente remisión total
- episodios múlt., actualmente agudo
- episodios múlti., actualmente remisión parcial
- episodios múlt., actualmente remisión total
- continuo
- no especificado

ESP si catatonia
ESP gravedad: 0 a 4 durante última semana.

- habla lacónica (pobreza lenguaje)
- pobreza contenido del lenguaje, R vacías de contenido o alogia
- Bloqueo
- Aumento latencia R

ppalmente pobreza, embotamiento o aplanamiento afectivo, que se manifiesta a través de la inexpresividad facial, disminución de los movs espontáneos y gestos y escaso contacto social.
otra de la manifestaciones es la incongruencia: se expresa un sentimiento que resulta incongruente con la situación que aparece
otras: ambivalencia, sensación de vacío o incapacidad de sentir, sensación de angustia profunda.

- presencia síntomas anímicos y episodios de estado de ánimo completos de forma concurrente a la fase activa es habitual
- ausencia de insight correlaciona con menos adherencia tto
- presencia de diferencias en arquitectura celular, conectividad, sustancia blanca, volumen de sustancia gris, volumen cerebral total, índices de seguimiento ocular y electrofisiológicos
- signos neuro relacionados con déficits en coordinación motora, integración sensorial, secuenciación motora de movs complejos y confusión izq-derecha

la sintomatología, entre la que incluye las alteraciones del self, que dure al menos 1 mes y no exige afectación del individuo.
también opta como DSM5 por la eliminación de los subtipos de esquizofrenia, dada la nula validez de la clasificación

la desorganizada
se caracteriza por lenguaje y comp. desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada con tendencia al aislamiento social
pueden aparecer delirios y/o alucinaciones, pero poco sistematizados, muy fragmentados y extravagantes
inicio suele ser más temprano, afecta de manera importante a nivel intelectual
presenta mal pronóstico

(clasificación DSM IV TR)

no tiene fase activa, rasgos negativos, pronóstico muy malo

- ajuste premórbido: mejor
- inicio: brusco
- curso: abrupto con recaídas
- sintomatología: delirios, alucinaciones y tnos formales positivos
- deterioro: no
- R al tto: buena
- pronóstico: reversible
- etiología: aumento de receptores DA (vs pérdida de neuronas en lóbulo temporal y giro parahipocampal en la tipo II)

- 0.3-0.7%
- variaciones segun raza, etnia, país y origen geográfico
- más prev. en zonas urbanas
- H=M (pero manifestaciones diferentes)

- 80-90% con fase premórbida que tiene duración media de 5 años
- síntomas prodrómicos más frec:
*deterioro social
*deterioro actividades diarias
*conducta peculiar
*deterioro aseo o higiene
*alt. afectividad
*alt. lenguaje
*ideación extraña o pensamiento mágico
*experiencias perceptivas anómalas
*alt. motivación

- EMAR tempranos (más inespecíficos, sintomas básicos y que suponen pródromos tardíos y cercanos al debut de la enfermedad) vs tardíos (sintomas psicóticos atenuados y síntomas breves o intermitentes)

posteriormente, fase activa: síntomas +
después, fase residual: sintomatología negativa y afectiva
se estima en 80% la recaída en los 5 primeros años del primer episodio

- síntomas psicóticos atenuados APS
- estado psicótico breve, limitado e intermitente BLIPS*
- riesgo genético / TP esquizotípico y deterioro funcional GRD
- síntomas básicos: COPER, COGDIS

*más riesgo de transición

- EMAR tempranos (más inespecíficos, sintomas básicos y que suponen pródromos tardíos y cercanos al debut de la enfermedad) vs tardíos (sintomas psicóticos atenuados y síntomas breves o intermitentes)

EMAR tempranos
vs tardíos: síntomas psicóticos atenuados y síntomas breves o intermitentes

80%

adolescencia tardía, mitad de la treintena.

el inicio antes de la adolescencia es raro.
en infancia, la SQZ se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones menos elaborados que en edad adulta, presencia de alucinaciones visuales es más frecuente que en adultos.
en niños tb es frecuente la desorganización del lenguaje y la conducta

40 años

aunque edad media de aparición de la SQZ de inicio tardío es entorno a los 60

aquí podriamos hablar de parafrenia: quedaría incluida en el grupo global del tno delirante. aparece entre los 35 y los 45 años y es frecuente hallar antecedentes psicopatológicos en los progenitores.
existe subtipo denominado parafrenia tardía: tnos paranoides que surgen en la vejez con sintomatología delirante y alucinatoria.

en los cuadros de inicio tardío, a menudo los temas delirantes son de tipo persecutorio e involucran aspectos domésticos, posesiones personales, dignidad y virtud sexual. rara vez son grandiosos, religiosos o de identidad.

hombres: 15-24 años segun Belloch, 20-25 segun DSM 5.
Mujeres: 15-29 años segun Belloch, 26-30 segun DSM 5.

ajuste premórbido peor en H, y sintomas ppales negativos en H mientras que afectivos y positivos en M.

delirio de paramentos

puede incluso aludir a la permeabilidad de las paredes, suelos, techos y puertas a influjos dañinos

- inicio y curso: BP: agudo, comienzo tardío, breve, buena adaptación premórbida
- características personales: BP: casado o clase social alta
- sintomatología: BP: confusión, sintomatología +, sintomatología afectiva
- antecedentes: BP: ausencia de antecedentes psiquiátricos y familiares, historia de tnos de EA
- alteraciones bio: BP: funciones neuro normales, TAC normal.
- afectación sociolaboral: BP: historia laboral estable, buena adaptación psicosexual
- R al tto: BP: buena R a los neurolépticos
- subtipo: BP: paranoide, catatonía.

20%, llegando algunos incluso a la recuperación total

pronóstico de la enfermedad varía en función de distintos ff, entre los ppales:
- dominancia y duración de los síntomas negativos
- tiempo en que la psicosis no es tratada. período crítico. primeros dos años, máximo 5.
*50% recuperación parcial, 30% recuperación completa
- ff de contexto emocional: emoción expresada familiar.

la anosognosia es el factor que predice con + frecuencia la inobservancia del tto.

- 5-6% de los pacientes fallecen por suicidio (algunos elevan la cifra al 10%)
- 20% intenta suicidarse en alguna ocasión (20-40%)

riesgo de suicidio especialmente alto en varones con consumo comórbido.
otros ff de riesgo: síntomas depres, desesperanza, situación de desempleo, periodo posterior a episodio agudo o tras alta hospi.

- sustancias (más del 50% tabaco)
- ansiedad (toc y tno pánico superiores vs PG)
- tnos personalidad paranoide o esquizotípico
- enfermedades médicas: sindrome metabólico, enfermedades cardiov, sobrepeso, diabetes, menor compromiso cuidado salud, etc.
- vulnerabilidad compartida entre psicosis y tnos médicos que explicaría parte de la comorbilidad médica de la sqz?

BIO:
- genética y tb neuroquímica:
*hipótesis DA
*hipótesis NA
*hipótesis 5HT
*hipótesis GABA
- hipótesis inmunológicas y víricas
- hipótesis neurodesarrollo
- alteraciones cerebrales
PSICODINÁMICAS
SISTÉMICAS
VULNERABILIDAD-ESTRÉS

hiperactividad

debida a aumento de la sensibilidad de los receptores postsinápticos

lesión sutil y precoz en el córtex prefrontal, que permeanece silenciosa hasta la maduración sexuañ
esta hipótesis plantea que las vías DA que parten del tallo cerebral (tegmentul ventral y sustancia negra) se proyectan al subcórtex (en el caso de la vía mesolímbica) y al córtex (en el caso de la vía mesocortical)

AUMENTADOS

vs disminución de metabolitos de la dopamina en LCR

- disminución metabolitos de la DA en LCR
- aumento receptores D2 en el estriado
- disminución expresión de mRNA para D2 y D4 en regiones corticales específicas
- aumento de receptores del glutamato en la corteza
- disminución de los sitios de captación de glutamato en la corteza cingular
- disminución del mRNA para la síntesis de GABA en corteza prefrontal
- aumento sitios unión GABA en corteza cingular

la disminución de la concentración de GABA alteraría su modulación inhibidora sobre las vías DA (lo mismo que se dice de la 5HT), provocando síntomas + de la enf.

EN CORTEZA PREFRONTAL:
- disminuye GABA, aumentan receptores del glutamato en la corteza
CORTEZA CINGULAR:
- aumentan sitios unión GABA en corteza cingular, disminuyen los sitios de captación de glutamato en corteza cingular (por tanto

síntomas +: más responsividad electrodérmica (más niveles tónicos)
síntomas -: menos responsividad electrodérmica (menos niveles tónicos): esta asociación es más importante

no

una mala migración neuronal

esto genera lesiones que permanecen estables a lo largo de la vida y no se manifiestan hasta que maduran completamente y aparece una fuente des estrés o cambios hormonales importantes.

Fromm y Reichman

con este término amplian la teoría del doble vínculo: madre dominante que se muestra insegura, agresiva y rechazante.

- dilatación ventricular
- atrofia cortical (Reducción sust. gris)
- aumento surcos
- atrofia cerebelar
- asimetría hemisférica invertida: reducción sustancia gris en ambos lóbulos temporales y lóbulo frontal izq.
- disminución radiodensidad del tejido en diversas zonas
- desorganización células piramidales en regiones anterior y medial del hipocampo
- densidad neuronal menor en el córtex prefrontal dorsolateral y como consecuencia un menor grosor cortical

- hipofrontalidad: disminución relativa flujo sanguíneo cerebral o de otro indicador de la actividad neural, especialmente en el córtex prefrontal dorsolateral
- correlaciona con los síntomas negativos
- aumento actividad cerebral de ondas lentas (Delta y theta)
- asimetrías lóbulo temporal: incremento actividad metabólica en el lóbulo temporal izquierdo
- estructuras subcorticales, receptores específicos DA (mayor densidad de receptores D2 en los ganglios basales)
- disfunciones en el sistema límbico relacionadas con el procesamiento de las emociones

MRI de Palo Alto, Bateson y Jackson

comunicación desviada

(planteada por Wing, Brown, Monck y Carstairs)

cinco elementos:
- criticismo
- hostilidad
- sobreimplicación
- calor
- comentarios positivos*

criticismo, hostilidad y sobreimplicación han sido relacionados especialmente con las familias de pacientes psicóticos

modelo vulnerabilidad-estrés

propuesto por Zubin y Spring
supuesto básico: para producirse la SQZ, es necesaria una interacción entre la vulnerabilidad individual y el estrés sufrido por el sujeto

vulnerabilidad: rasgo dimensional, duradero y estable independientemente del estado clínico del sujeto
marcadores de vulnerabilidad tienen que cumplir 3 evidencias:
- marcadores estables (anormalidades presentes y estables antes del inicio del tno y en las distintas fases)
- anormalidades encontradas en parientes bio de primer grado
- anormalidades presentes en individuos con riesgo de SQZ, por padecer tnos del espectro esquizofrenico

- capacidad reducida procesamiento de la información
- hiperreactividad autonómica ante estímulos aversivos
- déficit crónico en la competencia social y en estrategias de afrontamiento

+ estresores, que pueden ser agudos o crónicos.

- alteraciones lóbulo frontal y temporal, HIZQ
- disminución y desorganización actividad alfa
- incremento actividad lenta

- sintomas negativos SQZ se corresponden con mayor o menor responsividad electrodérmica de estos pacientes, siendo la asociación entre síntomas negativos y no responsividad la más importante (unida a bajos niveles tónicos vs altos en la responsividad)

- tests de inteligencia: rendimiento menor: sobretodo en pruebas verbales y participación lóbulos frontales
- test de ejecución continua (mide atención sostenida)
*fase aguda: peor rendimiento en tareas fáciles y difíciles
*remisión: peor rendimiento en tareas difíciles
*familiares de primer grado, rendimiento casi tan malo como pacientes en tareas muy difíciles
*personalidad esquizotípica presenta déficits pero no llegan a ser tan intensos

- onda P300 (indicador de la R de orientación): atenuada en esquizofrénicos. cuanta más sintomatología, menor amplitud. la magnitud de su reducción se ha asociado a persistencia de síntomas negativos (especialmente déficits atencionales) y anomalías estructurales (como menos sustancia gris)
- Shakow, set segmental: no mejoran rendimiento con intervalos regulares (vs PG)
- Uta Frith sostiene que el fallo está en el procesamiento automático, ya que hacen los procesos automáticos conscientes.
- memoria: más olvido e interferencias a CP.

Verdadero

Verdadero

anómala alta frecuencia de movimientos rápidos

podría revelar pp de control inhibitorio.

fenómeno presente en el 50-80% de los pacientes y el 45% de los fam. de primer grado. (vs 10% de familiares de primer grado de pacientes psiquiátricos sin SQZ y el 8% de las personas sin TM)

estos datos apuntan a que la ejecución en el seguimiento ocular pod´ria ser un marcador genético de propensión a la SQZ

- filtrado: se centra en las características físicas del estímulo
- pigeon-holing: centrarse en unas categorías específicas de R, en base a las expectativas y la redundancia estimular
estaría afectado en la SQZ

Langfeldt: a raiz de su trabajo con pacientes psicóticos con sintomatología similar a la SQZ pero con un curso agudo y buen pronóstico, frente a un curso prolongado y tendente al deterioro propio de la SQZ

- criterio temporal
- criterio de deterioro

permite el dx de SQZ en cuadros que duran un mes, por tanto la mayor parte de cuadros esquizofreniformes del DSM se recogen como SQZ en CIE (no existe esquizofreniforme en la CIE)

A. Se cumplen A, D y E para SQZ
B. un episodio del tno dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses
ESP:
- Sin características de buen pronóstico
- Con características de buen pronóstico:
*inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual
*confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico
*buena actividad social y laboral premórbida
*ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos

0,5-1,5%
incidencia similar a la esquizofrenia
en paises desarrollados, incidencia es hasta 5 veces más baja que SQZ, y en países en vías de desarrollo, la incidencia puede ser mayor vs SQZ

- inicio y resolución bruscos
- curso y evolución similar a SQZ
- 1/3 se recuperan, 2/3 pasan a SQZ o esquizoafectivo

ff de riesgo genéticos/Fisio: familiares de estos pacientes riesgo aumentado de SQZ

Kasanin

defendía que los síntomas afectivos unidos a un inicio agudo del tno, un buen ajuste premórbido e historia familiar de tno afectivo eran síntomas de buen pronóstico.

FALSO

para ninguno de los dos

A. periodo continuo enf. durante el que se presenta EDM o maníaco, junto con criterio A de la SQZ.
nota: el episodio depre mayor debe incluir el criterio de EA depresivo.
B. ha habido delirios o alucinaciones al menos 2 semanas sin sintomas afectivos
C. episodio EA presente durante parte sustancial del total de la duración de la fase activa y residual
D. no sustancia o med
TIPOS:
- esquizoafectivo bipolar
- esquizoafectivo depresivo
ESP: catatonía
ESP: curso enfermedad (=SQZ)
ESP: gravedad (=SQZ)

al menos 4 semanas

0,3% (una tercera parte de la SQZ)
M>H y mayor prev. del episodio depre en M

inicio brusco o insidioso
inicio típico edad adulta temprana (puede haber pródromos con sintomas afectivos)
lo más habitual: prolongado y episódico con remisiones
progresión mejor que SQZ pero peor que cuadros afectivos.

- tipo bipolar + frec. en adultos jóvenes
- tipo depre: más común en adultos mayores
- Belloch: más frecuencia con episodios depres.

- mayor riesgo entre familiares de primer grado de pacientes de SQZ, TBP o esquizoafectivo
- riesgo suicidio 5% (sintomas depre factor de riesgo)
- más tasa suicidio en EEUU vs europa, sudamerica e india.

afroamericanas e hispanoamericanas

Verdadero

- sustancias
- ansiedad
- enfermedades médicas

Jaspers.
lo define como: fenómeno que afecta a la personalidad del paciente alterando su funcionamiento habitual pero manteniendo sus estructuras previas.
vs proceso: ruptura con personalidad previa.

déficits auditivos, estresores psicosociales y estatus socioeconómico bajo.

- delirios suelen ser más sitematizados y plausibles
- DSM 5 da opción a especificar: con delirios extravagantes
- perfil de personalidad de las personas con este tno suele incluir caract. como: autoestima inestable, vulnerabilidad interpersonal marcada, preocupación por evaluación/rechazo, idea de mundo peligroso, etc.

(o delirio nihilista)
el paciente cree que ha perdido no sólo sus posesiones sino incluso su corazón, sangre...

A. 1 o más delirios, 1 mes o más.
B. nunca criterio A SQZ
C. actividad psicosocial no deteriorada fuera del delirio
D. si episodios afectivos simultáneos, duración breve vs períodos delirantes
E. no sustancia o enfermedad
ESP:
- erotomaníaco
- grandeza
- celotípico
- persecutorio
- somático
- mixto
- no especificado
ESP: con contenido extravagante
ESP: evolución, tras 1 año (=SQZ)
ESP: gravedad (=SQZ)

Capgras o ilusión de Sosías

estas personas pueden tener alterado el reconocimiento facial, por lo que no experimentan sensación de familiaridad

Síndrome de Fregoli

se puede dar en el tno delirante: pueden reconocer que otros consideran sus creencias delirantes como irracionales pero no suele haber verdadera introspección

ideas delirantes al menos 3 MESES, en ausencia de episodio afectivo concomitante.
señala que los delirios tienden a ser estables y referentes a contenidos persecutorios, somáticos, megalomaníacos, celotípicos o erotomaníacos

NO alucinaciones claras y persistentes en el cuadro, en caso de aparecer deben guardar relación con el contenido delirante.
tampoco pueden darse otros síntomas habituales de la SQZ como alteraciones del self, síntomas negativos o desorganización del habla o comportamiento

0,2% a lo largo de la vida
algunas fuentes: puede suponer entre el 1 y el 4% de los ingresos psiquiátricos
H=M
subtipo más frecuente: persecutorio, celotípico más en H
- suele ser persistente pero sin deterioro más allá del comp. reactivo al delirio
- estable y con tendencia a la cronicidad, aunque en algunos casos evolucionan a SQZ (segun belloch un 50% mejora, 25% evoluciona a SQZ y un 10% a tno del estado de ánimo)
- más prevalente en individuos mayores, 35-55 años
- deterioro más circunscrito

inicio en esquizofrenia rápido, meses
en tno de ideas delirantes insidioso, años

alucinaciones más raras en tno delirante, más frecuentes táctiles u olfativas vs las auditivas de la SQZ

la R al tto es escasa en delirio en el tno delirante, mejor adaptación social (vs mejor R al tto en delirio de SQZ, peor en síntomas negativos)

- Freud: expresiones de fantasías y deseos
- Lacan: fijación del afecto en el estadio de narcisismo secundario, formación del superyo, en las que se asimilan los límites impuestos
- Sullivan: la psicodinámica del paranoide está basada en los sentimientos de inferioridad y en la transmisión de culpa a los demás

plantea que el paciente presenta alteraciones perceptivas primarias de naturaleza ppalmente biológica, que provocan experiencias perceptivas anómalas a las que se intenta aportar una explicación (delirio) la cual tranquiliza al sujeto reforzando su propia explicación

las personas tienden a dar explicaciones causales a los acontecimientos, sobre todo cuando son anómalos o inesperados.
en el caso de los pacientes paranoicos hacen atribuciones externas, globales y estables para los eventos negativos mientras que atribuyen de forma interna los acontecimientos positivos.

- bouffée delirante: sin desencadenante. agudo, sin historia previa, dura semanas aunque suele reaparecer después de un periodo sin sintomatología.
delirios y alucinaciones de cualquier tipo, alteraciones de la conciencia, confusión, desperso, desrealización, alteración del estado de ánimo
- psicosis reactiva: factor desencadenante, inicio agudo, afecta conciencia y presenta síntomas de ans y EA
- psicosis puerperales: primeras semanas después del parto

- necesidad de que al menos uno de los síntomas sea delirio, alucinaciones o lenguaje desorganizado (Como criterio A SQZ)
- incluye ESP catatonía y gravedad
- suele acompañarse de agitación emocional o gran confusión
- puede ver aumento riesgo suicidio durante episodio agudo
- aunque el cuadro sea breve puede ser necesaria la supervisión del paciente durante su curso para garantizar que se cubren las necesidades

A. presencia de 1 o más: (Al menos 1 tiene que ser *)
1. ideas delirantes*
2. alucinaciones*
3. lenguaje desorganizado*
4. comp. catatónico o gravemente desorganizado
B. duración mínimo 1 día, pero menos de 1 mes. retorno completo premórbido
C. no atribuible a tno del EA con sintomas psicóticos, SQZ, esquizoafecitivo, med o sust.

TIPOS:
- con desencadenante grave (reactiva breve)
- sin desencadenante grave
- de inicio posparto (primeras 4 semanas tras parto)

ESP: con catatonía
ESP: gravedad (=SQZ)

2 semanas, sin pródromos

cuadro caracterizado por aparición súbita de síntomas psicóticos que emergen sin un pródromo y alcanzan su máxima gravedad en máximo 2 semanas
NO síntomas negativos
los síntomas en general cambian rápidamente, tanto en cuanto a su naturaleza como su intensidad, de un día a otro o incluso en un día
NO MÁS DE 3 MESES (en general duran de pocos días a un mes)

3 meses

más habitual en países en vías de desarrollo
es el 9% de los primeros episodios psicóticos
2M>1H

- suele tener inicio brusco sin pródromos, frecuentemente vinculados a estrés
- cualquier momento de la vida, inicio medio 30 años
- DSM 5 habla de elevada tasa de recaída aunque lo frecuente es episodio único
- Belloch: 50% pueden evolucionar a TBP
- pronóstico excelente en cuanto a funcionamiento social y sintomatología para la mayoría a pesar de las altas tasas de recaída

- rasgos preexistentes de perso: esquizotipicos, limites, rasgos del dominio psicótico (Desregulación perceptiva), o del dominio de afectividad negativa (Suspicacia)

solo en el capítulo de SQZ

1. alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de cualquier otra sintomatología
2. delirios con episodios importantes del EA superpuestos
3. síndrome de psicosis atenuado (también en afecciones que requieren más estudio)
4. síntomas delirantes en la pareja de un individuo con tno delirante.

culturales:
- amafufanyane: parálisis de sueño en mujeres jóvenes zulús
- Amok: delirios de perjuicio y predisponen a los hombres para la lucha
- Koro: temor a que los órganos genitales penetren en el cuerpo y causen muerte
- Widingo: paciente cree que se puede convertir en un monstruo gigante

otros:
- síndrome de capgras o ilusión de sosias
- sindrome de Clerembault
- sindrome de cotard

60% al menos 1
18% al menos 3

y el 30-35% tiene al menos un síntoma depresivo

dificultades atencionales.

20%
algunos incluso recuperación total

10%

en GMZ 45%

80%

15 años

Verdadero

- via mesocortical, baja
- vía mesolímbica: alta
- vía negroestriada: normal. su bloqueo con neurolépticos típcios da lugar a efectos secundarios motores
- vía túberoinfundibular: normal. su bloqueo con NL típicos: hiperprolactinemia

de equifinalidad

mediador

Otros mediadores: alteraciones en el apego, la neurocognición o la cognición social

el bipolar (más freucente en adultos jóvenes)

aunque depre más frecuente

50% mejoran
25% evolucionan a SQZ
10% evolucionan a tno estado de ánimo

Hombres

1a escala para medir sx + y – (sirve de base a Crow)

Síndrome o espectro psicótico

Espectro de la esquizofrenia (heterogeneidad)

negativa

- 1/3 asintomático y puede llevar una vida relativamente normal
- 1/3 sx moderados pero conserva el fx social
- 1/3 marcado deterioro

Belloch 2020: 30% recuperación completa; 50% recuperación parcial con recaídas.
- La dominancia y duración de sx negativos se asocia con deterioro cognitivo y síndrome deficitario.
- Periodo de psicosis no tratada: cuanto mayor, peor pronóstico. Periodo crítico : 2 primeros años (como mucho 5)
Factores de contexto emocional: EE familiar. Favorece las recaídas en más del 55% de casos. La calidez afectiva y los estilos comunicativos constructivos tienen efecto favorable en curso y pronóstico.

60% clara mejoría
30% mejora poco
10% no R

poco efecto sobre los síntomas negativos.
sedación es el efecto 2o más frecuente

tno esquizoafectivo

categoría intermedia entre SQZ y TBP

para el tno delirante

50% mejoran, 25% evolucionan a ESQZ y 10% a T estado de ánimo 
En general: pronóstico NO favorable

Falso

son alteraciones en SNC no específicas de la SQZ

la asociación de la sintomatología negativa con la disminuida responsividad electrodérmica

tamb se ha asociado la sintomatología + con aumentada responsividad electrodérmica (aumentados niveles tónicos)

negativos

teoría de los sistemas complejos

*modelo de red: considera el TM como una red de síntomas interconectados causalmente. no atribuye los síntomas a una causa subyacente común sino que la propia red es el tno

Aproximadamente el 60% presenta al menos un síntoma y el 18% al menos tres síntomas negativos en la PANSS