Clínica Adultos - 15. Trastornos Neurocognitivos

87%

5o puesto

delirium
TNL
Tno amnésico
Demencia

inmediata y reciente

F, se pide UNA alteración cogn. adicional

ESP. Si sustancias/med
ESP. Agudo o persistente (horas o dias/semanas o meses)
ESP. Hiperativo (más frecuente como efectos 2os de los meds), hipoactivo (más frecuente en personas mayores), nivel actividad mixto

inicio bruso, fluctúa rápidamente
ss prodrómicos (inquietud, ansiedad, desorientación, irritabilidad, distracción, etc.) habitual que evolucionen a delirium en 1-3 días

PG 1-2%
ancianos +85 años 14%
10-30% de ancianos que acuden a urgencias
14-24% en ingresados
60% en residencias
hasta 83% en ancianos al final de la vida

hasta 40% en primer año tras dx

1 o más
excepto TNM alzheimer que pide al menos 2

5-7% de los mayores a nivel mundial

- Disminuye en los países desarrollados. 
- En algunas demencias aumenta con la edad:
 (EA: 5% en >65años; 50% en > 100años)
- En otras demencias, no aumenta con la edad:
 (Frontotemporales)

Alzheimer, mixta alz-vasc

10-20%
mujeres más que hombres***

tasa de progresión a demencia: 8-15% es superior vs PG mayor de 65 años (1-2% anual)

cortical

4 años antes del inicio de DCL

suele ser el déficit más significativo

5

empiezan en la fase más grave, junto a irritabilidad, agitación, agresividad y deambulación

5-10%
25%

ALZHEIMER

- Nivel educativo elevado
- actividad elevada
- antioxidantes en la dieta
- ocio/ej.fisico

cognición social y memoria procedimental

F, es solo un ff de riesgo

recordar, DTA puede explicarse por una interacción de: factores genéticos (genes APP, APOE-e4), riesgo individual (edad, envejecimiento, antecedentes), vulnerabilidad individual (riesgo vascular, traumatismos), estilo de vida (tabaco, OH, dieta), ambiental (elementos tóxicos)

- cognición fluctuante, variaciones atención, conciencia
- alucinaciones visuales
- parkinsonismo (después del det. cognitivo)

- tratorno del comp. de sueño REM
- Sensibilidad neuroléptica GRAVE (porque vía nigroestriada muy deteriorada)

0,1-5% de la PG anciana

segunda causa de demencia cortical (aunq Belloch se refiere a ella como subcortical)

es el 1,7-30,5% de los TNC

H>M

DFT, también en ELA (esclerosis lateral amiotrófica) y en LATE-NT

en el 40-50% de los casos de ELA se da acumulación de TDP-43

El LATE-NC es una frecuente proteinopatía TDP-43 , asociada a un síndrome de demencia amnésica que mimetizaba a la demencia de tipo Alzheimer, y comprobada retrospectivamente en estudios necrópsicos de sujetos previamente diagnosticados de demencia de la enfermedad de Alzheimer. LATE también puede haber sido designado previamente como "demencia frontotemporal en individuos de edad avanzada".

la variante conductual
afectación del frontal

vs. variante lingüística o afasia primaria progresiva

en hombres, como la variante frontal.

menos de 2 años

6-11 años

5-7 años desde dx (menos que Alzheimer)

GB, tálamo, tronco cerebral

síntomas:
- ausencia cuadro afaso-apraxo-agnósico
- dificultades memoria, concentración, orientación
- alteración ejecutiva: enlentecimiento de las ff frontales
- disminución motivación
- pp lenguaje desde el inicio del cuadro: hipofonía y disartria
- tnos motores

HAY ENLENTECIMIENTO DE FUNCIONES vs corticales en que se pierde.

demencias subcorticales como Parkinson, Huntington, VIH

Demencia Parkinson

parkinson y lewy

concentración de cuerpos de lewy en sustancia negra es más propia de EP y en la zona cortical de Lewy

difieren en curso de deterioro y tiempo de aparición. en Lewy los tnos de mov y deterioro cognitivo va a la par mientras que en Parkinson lo motor va antes

Lewy y DTA

pero déficits de memoria más propios de DTA y atrofia de lóbulo temporal es más propia de DTA (ausente en Lewy)

LENTA (Errata en DSM5)

75%, para Belloch 60%

60-90 años

36

huntington

en especial núcleo estriado
es subcortical

15 años a partir de los síntomas motores

15%

4 (PARKINSON y Lewy) pero también es el de Huntington, aunque en Huntington la afectación viene por +36 repeticiones CAG

Parkinson

alzheimer

demencia Lewy

demencia FT

Korsakoff

demencias axiales (como Korsakoff)

una característica de este tipo de demencia es que el paciente no parece preocupado por su deterioro debido a que no es consciente del mismo (Anosognosia) y se muestra muy colaborador

20-30% a los 3 meses

funciones ejecutivas

1. dx de demencia (afectación al menos un dominio cognitivo)
2. evidencia de enfermedad cerebrovascular (a. relación temporal entre demencia y enfermedad vascular, b. evidencia de disminución de la velocidad de ffejecutivas) o evidencia neuroimagen de al menos un cambio de daño vascular cerebral

demencia LATE-NC

- forma de proteinopatía que puede imitar el síndrome amnésico de la demencia tipo Alzheimer
- A diferencia de la demencia fronto-temporal, afecta a adultos mayores
- Presenta distribución más restringida de los depósitos de proteína TDP-43

incapacidad para enfocar y coordinar los ojos

parálisis supranuclear progresiva

anormalidades en la mirada hacia abajo, inestabilidad postura, movs más lentos, alteraciones equilibrio, dificultades habla y deglución, problemas visión, alteraciones intelectuales y afectivas...
a nivel cognitivo: dificultades en SP y funciones ejecutivas, fluencia verbal, atención y enlentecimiento del procesamiento de información

wernicke

F, solo en la orgánica.

menos de un 5%

(Presenilin1 o PSEN1)

- al inicio: amnesia anterógrada: olvido eventos y conversaciones
- a medida que progresan lesiones: amnesia retrógrada, problemas denominación, memoria semántica, capacidad planificar, razonamiento y toma de decisiones
- también en fases tempranas: cambios afectivos labilidad, irritabilidad, depre, apatía...
- en fases más moderadas o graves: tnos percepción y pensamiento, alteraciones psicomotoras

Falso

Los biomarcadores son recomendables para incrementar el nivel de certeza diagnóstica, pero su elevado coste limita su aplicación. Los criterios clínicos (NIA-AA o DSM-5) NO los consideran imprescindibles para el diagnóstico

cambios en memoria episódica

Verdadero

recordar: El DCL está infradiagnosticado. El MINI-MENTAL de Folstein sigue siendo el test de cribado cognitivo más conocido y utilizado, pero es poco sensible con DCL

Huntington

La enfermedad de Huntington (EH), se debe a la degeneración del núcleo caudado y el putamen.
Mientras que la enfermedad de Parkinson produce carencia de movimientos, la enfermedad de Huntington provoca movimientos incontrolables, especialmente sacudidas musculares de las extremidades. Los movimientos de la enfermedad de Huntington se parecen a fragmentos de movimientos dirigidos a un fin, pero ocurren de forma involuntaria. Esta es una enfermedad progresiva, incluye alteraciones cognitivas y emocionales, y acaba por causar la muerte, por lo general entre los 10-15 años después del comienzo de los síntomas.
Los síntomas de la enfermedad de Huntington suelen manifestarse en torno a los 30 o 40 años de edad, pero a veces aparecen al comienzo de la década de los 20 años. Los primeros signos de degeneración neu ral se observan en el putamen.

dos sistemas:
- las lesiones afectarían a los cuerpos mamilares y núcleos talámicos anteriores, que al recibir aferencias del hipocampo vía fórnix, estarían directamente relacionados con la amnesia severa que caracteriza este tno
- núcleo dorsomedial del tálamo, conectado de forma recíiproca con áreas orbitofrontales y mediales del córtex frontal, recibe inputs de estructuras corticales y subcorticales. (más relacionado con la producción de confabulaciones)

suele seguir siempre la misma secuencia: primero la confabulación va desapareciendo gradualmente, hay una progresiva reducción de la amnesia retrógrada y una reactivación de los trazos de memoria previamente inaccesibles.

sin embargo, el paciente nunca recordará completamente los hechos que ocurrieron durante el periodo agudo de la encefalopatóa.
el síndrome de Korsakoff es un tno ligado en muchas ocasiones al consumo excesivo de alcohol pero las lesiones en el diencéfalo tmb ppueden producirse por lesiones intracraneales inusuales o tumores.

los tumores en el suelo del 3r ventrí****, al lado del diencéfalo, parecen causar una amnesia parecida a la de Korsakoff.

el suelo del 3r ventrí****

es habitual encontrar hallazgos de laboratorio característicosde las afecciones médicas subyacentes o de los estados de intoxicación o abstinencia de sustancias que causan el delirium.
a menudo existe enlentecimiento generalizado del EEG, aunque a veces hay actividad rápida. sin embargo, el EEG no es suficiente para el dx.

- delirium
- tno neurocognitivo mayor
- tno neurocognitivo leve

*los tnos amnésicos del DSM IV TR se codifican como TNCM debido a otra condición médica

Sutton

alteración del estado de conciencia, que repercute directamente en la atención, la cual presenta oscilaciones a lo largo del día

pueden ir desde obnubilación hasta el coma
disminución capacidad atención al entorno, deterioro capacidad dirigir, focalizar, mantener o desplazar atención
gran distraibilidad ante estímulos irrelevantes

muy rápido, y duración corta
los síntomas pueden fluctuar a lo largo del día

el cuadro aparece en unas horas o pocos días, es fluctuante y tiende a empeorar por la tarde o noche, cuando se reduce la estimulación externa que permite orientarse.
con frecuencia aparece en el contexto de un TNC subyacente.
tener un TNC hace a los individuos más vulnerables al delirium

en contexto hospi, una semana aproximadamente pese a que algunos sujetos pueden persistir tras el alta

pueden alternar entre hiper e hipoactividad (el estado hiperactivo parece más común y fácilmente identificable y suele asociarse a efectos secundarios de sustancias y meds. el hipoactivo se asocia más a gente mayor)

A. alteración atención y conciencia
B. se presenta en poco tiempo, gravedad tiende a fluctuar
C. una alteración cognitiva adicional
*memoria
*orientación
*lenguaje
*percepción
*hh visoespaciales
D. no se explica mejor por otra alteracion neurocog ni en contexto de reducción extrema de la estimulación
E. evidencias de que es debido a organicidad
ESP:
- inducido por intoxicación sust
- inducido por abstinencia sust
- inducido por medicación
- debido a otra condición médica
- debido a múltiple etiol.
ESP:
- agudo: dura horas o días
- persistente: semanas o meses
ESP:
- hiperactivo
- hipoactivo
- nivel mixto

de manera muy similar al DSM 5

el delirium

- alteración campo conciencia (Estado confusional)
- deterioro de la memoria (ppalmente reciente e inmediata). la remota permanece intacta aunque en el momento agudo no pueda acceder a ella.
- desorientación, sobretodo espacio-temporal
- alteraciones lenguaje: disnomia, disgrafía, dificultad comprensión. a veces lenguaje vago e irrelevante. en otros caudaloso e incoherente
- alteraciones del pensamiento: curso puede ser fragmentado, ilógico y desorganizado, ocasionalmente delirios
- alteraciones de la percepción: interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales
- alteración ciclo del sueño-vigilia
- alteraciones comp. psicomotor
- sintomas emocionales
- hiperactividad sistema simpático: taquicardia, sudoración, frío, elevación tensión arterial
- síntomas prodrómicos: fatigabilidad, astenia, apatía, labilidad afectiva, fluctuaciones en la atención, concentración y memoria, sensibilidad luz y sonido, insomnio.
- EEG típicamente anormal: lento o rápido

Verdadero

pero la intervención temprana reduce la duración del cuadro

- ambientales:
*más riesgo cuando deterioro funcional
*inmovilidad
*antecedentes de caídas
*niveles bajos de actividad
*uso de sustancias/medicamentos psicoactivos
- genéticos y fisiológicos:
*TNC mayor o leve aumenta riesgo
*ancianos y niños especialmente vulnerables
*en infancia, relacionado con enfermedades febriles y medicamentos

Verdadero

delirium: visuales
alzheimer: poco frecuente
sqz: auditivas

- enfermedad médica:
*degenerativas
*lesiones invasivas
*traumatismos
*infecciones sistémicas
*vasculares
*epilepsias metabólicas
*enfermedades metabólicas o endocrinas
- inducidos por sustancias:
*consumo de tóxicos
*abstinencia de sustancias
- ambientales: privación sueño

- delirium atenuado: cuadros de delirium de menor gravedad o que no cumplen todos los criterios

Verdadero

el conocimiento de las demencias está en plena evolución

- deterioro de la memoria
*generalmente una de las 1as manif.
*anterógrada y retrógrada

- alteraciones de la orientación
*se da junto a éstas anosognosia

- alteraciones en el lenguaje: tanto emisión como comprensión
*fases avanzadas: mutismo, ecolalia, palilalia.
*subcorticales: lenguaje farfullante y tnos motores

- apraxias: deterioro gestos simples sin estar alterada capacidad motora, función sensorial y comprensión tarea.
*patrón estable: 1o constructivas, ideomotoras, ideatorias.

- alteraciones marcha
- agnosias
- alteraciones afectivas
- alteraciones ff superiores

primero afecta a las praxias constructivas
luego ideomotoras
luego ideatorias

síndrome cerebral adquirido que se caracteriza por una disminución con respecto a un nivel previo de funcionamiento cognitivo con deterioro en 2 o + dominios
*deterioro no totalmente atribuible al envejecimiento normal
*interfiere en vida diaria
*atribuible a enf. médica o neuro

- enf. neurodegenerativa (DTA, lewy, parkinson, frontotemporal, pick, huntington.)
- enf. no neurodegenerativa (como vascular o enf. de Binswanger)
- demencias adquiridas y potencialmente reversibles
- infecciones
- tnos psiquiátricos
- causas raras

las q se deben a enf. degenerativa cerebral (pérdida de neuronas sin causa inflamatoria o vascular) son las más frecuentes.
- demencias primarias: no se consigue establecer dx de causalidad (entre ellas, Alzheimer, Lewy y frontotemporal)
- secundarias: aparecen como consecuencia de una afección ppal identificada como: hidrocefalia normotensiva del adulto, déficit vitamínico.

- localizadas:
*corticales: DTA, Lewy, FT
*subcorticales: parkinson, huntington, VIH
*axiales: Korsakoff
- globales:
*vasculares
*mixtas

5-7%

a nivel global parece q la incidencia de demencia disminuye en los países desarrollados pero no en los menos desarrollados

Falso

en algunas demencias, como DTA, tanto incidencia como prevalencia aumentan con la edad, doblándose cada 5 años a partir de los 60-65 años, llegando casi al 50% de quienes alcanzan los 100 años.

en otras, como las FT, el riesgo NO se incrementa con la edad

en PG: predominio DTA y vascular, por separado y en conjunto
en PC:
- 65-76% DTA
- 5-15% vascular y mixta
- 5-10% enf. neurodegenerativa
- 1-2% alcoholismo y carenciales
- 1-2% tumores e hidrocefalia
- 1-5% otras causas

quinta

es el tm de base orgánica que ocasiona un coste más elevado en España, especialmente durante las primeras etapas y las fases avanzadas de la enfermedad

normal

vs corticales: con afasia, anomias y/o parafasias

normal

vs demencia cortical: alterado

NORMAL*

vs demencias subcorticales:
- habla hipofónica, disártrica, lenta
- portura encorvada-extendida
- movimiento con rigidez, temblores y distonía
- velocidad lenta

corticales: hipocortical
subcorticales: hiposubcortical

- corticales: Ach
- subcorticales: DA, GABA

Falso

es brusco, normalmente con fecha identificable

desorganizado (aunq no es marcador dx suficiente)

en las demencias es normal

en la demencia, insidioso, vs pseudodemencia en que es delimitado y brusco

- quejas de fallos cognitivos identificados por el paciente o informador
- deterioro cognitivo (objetivado)
- independencia en el funcionamiento
- ausencia de demencia

- DCL amnésico:
*dominio único: etiología puede ser demencia tipo Alzheimer y depresión
*dominio múltiple: subtipo con mayor riesgo de progresión a demencia y mortalidad. demencia tipo Alzheimer, demencia vascular y depresión
- DCL no amnésico:
*dominio único: etiología posible demencia FT y demencia Alzheimer
*dominio múltiple: demencia Lewy, DTA, demencia vascular

DCL amnésico

A. evidencia de declive cognitivo SIGNIFICATIVO + deterioro 1 o más dominios q se basa en:
- preocupación por declive, por sujeto o informante
- deterioro cognitivo SUSTANCIAL documentado (por pruebas neuro o eval. clínicas cuantitativas)
B. interferencia
C. no exclusivamente delirium
D. no otro TM
ESP:
- DTA
- FT
- Lewy
- vascular
- traumatismo
- consumo sust. med.
- VIH
- priones
- Parkinson
- Huntington
- otra afección médica
- etiología múltiple
- no ESP.
ESP:
- sin alteración comportamental
- con alteración comportamental: por ejemplo síntomas psicóticos, alt. afectiva, agitación apatía...
ESP:
- leve: dificultades AIVD
- moderado: dificultades en las ABVD
- grave: dependencia total

A. evidencia de declive cognitivo MODERADO + deterioro 1 o más dominios q se basa en:
- preocupación por declive, por sujeto o informante
- deterioro cognitivo MODESTO documentado (por pruebas neuro o eval. clínicas cuantitativas)
B. NO interferencia vida diaria
C. no exclusivamente delirium
D. no otro TM
ESP:
- DTA
- FT
- Lewy
- vascular
- traumatismo
- consumo sust. med.
- VIH
- priones
- Parkinson
- Huntington
- otra afección médica
- etiología múltiple
- no ESP.
ESP:
- sin alteración comportamental
- con alteración comportamental: por ejemplo síntomas psicóticos, alt. afectiva, agitación apatía...

- atención compleja:
*pp multitud de estímulos
*elevada distraibilidad
*incapacidad atender si no son limitados y simples
*dificultades retener info nueva y cálculos mentales
*enlentecimiento procesamiento info

- ff ejecutiva:
*abandona proyectos complejos
*1 tarea cada vez
*necesita fijarse en otros para planificar actividades instrumentales vida diaria o tomar decisiones

- aprendizaje y memoria (excepto formas graves del TNC, las memorias semántica, autobiográfica e implícita se conservan relativamente bien vs memoria reciente)
*perseveraciones lenguaje
*incapacidad para seguir lista breve de artí***** para comprar o de planes para el día
*redordatorios frecuentes

- lenguaje
*dif. expresivo y comprensivo
*utiliza términos generales
*nombres por pronombres
*errores gramaticales y sintácticos

- hh perceptivo-motoras
*dificultades actividades q antes le resultaban familiares
*dificil en entornos familiares

- cognición social:
*insens. normas
*persevera

- atención compleja:
*tarda más
*dificultades cotidiano
*necesita comprobar
*sin estimulos distractores piensa mejor

- ff ejecutiva:
*más esfuerzo
*dificultades multitarea
*más fatiga

- aprendizaje y memoria (excepto formas graves del TNC, las memorias semántica, autobiográfica e implícita se conservan relativamente bien vs memoria reciente)
*pp recordar lo reciente
*más dependiente listas o calendarios
*olvida facturas pagadas

- lenguaje
*dificultad encontrar palabras, disnomia
*sustituye los términos generales por específicos
*comete errores gramaticales

- hh perceptivo-motoras
*depende de mapas y notas
*se pierde a veces
*más esfuerzo en tareas espaciales

- cognición social:
*cambios sutiles comportamiento o actitud
*dificultad claves sociales
*pp empatizar
*más extroversión/introv.
*más desinhibición, apatía o nerviosismo

A. cumplimiento TNC mayor o leve
B. inicio insidioso y progresion gradual al menos 1 dominio (2 en TNC mayor)
C. cumplimiento probable o posible:

MAYOR:
- probable si alguna, posible si ninguna:
*mutación negética causante
*cumplimiento de: deterioro memoria y aprendizaje y 1 o + dominios, deterioro cognitivo progresivo, gradual, constante y sin mesetas, ausencia de evidencias de etiología mixta

LEVE:
- probable si mutación genética
- posible si no mutación pero deterioro memoria y aprendizaje, cognitivo gradual y progresivo, ausencia de evidencia mixta

D. no se explica mejor por otra enf. médica, sustancia o TM.

desconocida.

se investiga la implicación de distintos genes en su desarrollo, especialmente relevante en inicio temprano y alta incidencia familiar

<5% origen vinculado a algún gen (PSEN1)
- hipótesis epigenéticas están ganando peso

deterioro afecta a: áreas temporales y parietales, y en ocasiones frontal, hipocampal y límbica
por eso desintegración conjunta, homogénea, uniforme de todas las funciones corticales superiores.

- pp memoria anterógrada y retrógrada + síndrome afaso-apraxo-agnósico

- tempranos: primero anterógrada, luego retrógrada

Falso

en leve: memoria y aprendizaje + déficits ff ejecutivas
mayor: capacidades viso-constructivas/perceptual motora y lenguaje
cognición social suele estar preservada hasta fases avanzadas

80%

en fase más leve: depre y apatía
en fase más grave: psicóticos, irritabilidad, agitación, agresividad, deambulación errática
avanzadas: alteraciones marcha, dificultades tragar, incontinencia, movs involuntarios y convulsiones

- más común
- 5-10% en 70 años
- 25% en +70 años

- 7% de DTA tienen entre 65-75, el 53% entre 75-84 años y el 40%, 85+ años

Belloch dice que es el 35% del total de demencias (DSM 5 dice que el 60-90% de TNC presentan alteraciones compatibles con Alzheimer, pero puede ser mixto)

M>H

TNC leve por alzheimer puede ser una proporción significativa de los casos q hemos descrito como deterioro cognitivo leve.

- TNC leve: 1-2 DT (percentiles 3-16)
- TNC mayor: 2+ DT (percentil 3 o menos)

10 años

los síntomas generalmente se inician a partir de los 80 años, las formas de inicio temprano (50-60 años) se relacionan con mutaciones causales conocidas

fase previa

recordar:
- fase previa:
*déficits cognitivos ligeros
*pp memoria
- fase inicial:
*2-4 años
*insidioso
*deterioro memoria reciente
*empobrecimiento vocabulario
*anomia/disnomia
- fase intermedia:
*3-5 años
*deterioro intelectual y mnésico: síndrome afaso-apraxo-agnósico + amnesia retrógrada
*desorientación se agrava
*necesaria supervisión pero se defiende en las actividades diarias
- fase final:
*duración variable
*mutismo, encamado, vegetativo
*se agudizan síntomas
*no se reconoce a si mismo
*mutismo, caídas
*supervisión total

recordar 10 años de supervivencia desde el diagnóstico

fase intermedia

recordar:
- fase previa:
*déficits cognitivos ligeros
*pp memoria
- fase inicial:
*2-4 años
*insidioso
*deterioro memoria reciente
*empobrecimiento vocabulario
*anomia/disnomia
- fase intermedia:
*3-5 años
*deterioro intelectual y mnésico: síndrome afaso-apraxo-agnósico + amnesia retrógrada
*desorientación se agrava
*necesaria supervisión pero se defiende en las actividades diarias
- fase final:
*duración variable
*mutismo, encamado, vegetativo
*se agudizan síntomas
*no se reconoce a si mismo
*mutismo, caídas
*supervisión total

recordar 10 años de supervivencia desde el diagnóstico

- ambientales: traumatismos craneoencefálicos
- genéticos y fisiológicos:
*edad, factor de mayor riesgo
*familiares 1r grado con demencia
*sd Down
*parkinson
*hipertiroidismo
*antecedentes TCE y depre
*polimorfismo de susceptibilidad: APOE e4 del cromosoma 19
*proteína homocisteína elevada
*factores de riesgo vascular
*sexo femenino

DTA

recordar, ff riesgo:
- ambientales: traumatismos craneoencefálicos
- genéticos y fisiológicos:
*edad, factor de mayor riesgo
*familiares 1r grado con demencia
*sd Down
*parkinson
*hipertiroidismo
*antecedentes TCE y depre
*polimorfismo de susceptibilidad: APOE e4 del cromosoma 19
*proteína homocisteína elevada
*factores de riesgo vascular
*sexo femenino

EXAMEN POSTMORTEM:
- atrofia cortical
- placas neuríticas amiloides
- ovillos neurofibrilares TAU en neuronas

en casos de inicio temprano con herencia autosómica dominante: puede haber mutación en uno de los genes causantes de la enfermedad:
*proteína precursora amiloide
*PSEN1 o PSEN2
*cromosomas 1, 14, 21
- la apolipoproteína E4 (APOE-e4) no puede utilizarse como marcador dx, solo factor de riesgo

tanto en la corteza como en estructuras subcorticales, especialmente GB

cuerpos de Lewy

compuestos de alfa-sinucleína y otras proteínas

A. cumplimiento de criterios TNC mayor o leve
B. inicio insidioso, progresión gradual
C. cumple caract. esenciales y/o sugestivas de TNC Lewy probable o posible

- características esenciales:
*cognición fluctuante, con variaciones atención/conciencia
*alucinaciones visuales recurrentes
*parkinsonismo (después del deterioro cognitivo)
- caract. sugestivas:
*tno comportamental del sueño REM
*sensibilidad neuroléptica grave

PROBABLE SI 1 o 2:
1. 2 esenciales
2. 1 sugestiva + 1 esencial

POSIBLE si 1 o 2:
1. solo 1 esencial
2. al menos 1 sugestiva

D. no se explica mejor por otra enf., sustancia, TM

- inicio insidioso
- normalmente entre 60-90 años inicio
- mayoría de casos debuta a los 75
- a menudo: pródromos confusionales agudos precipitados por enfermedades o cirugías
- progresión gradual
- deterioro cognitivo continuo
- puede haber mesetas pero finalmente evoluciona hacia lo grave y muerte
- supervivencia 5-7 años

- genéticos y fisio:
*posible agregación familiar
*genes de riesgo
*sin embargo, en la mayoría no hay antecedentes familiares

b) cuerpos de Lewy

funcionamiento más afectado

las alteraciones psicomotoras y autonómicas dificultan actividades como el aseo, ingesta o traslados.
pp de sueño y síntomas psiquiátricos también aumentan la afetación
peor calidad de vida que los pacientes con enfermedad de Alzheimer

- sinucleinopatía debida al pliegue anormal y el depósito de alfa-sinucleina
- tno del comportamiento del sueño REM
- baja captación transportador de DA por el cuerpo estriado
- conservación de estructuras temporales mediales
- captación baja generalizada con reducida actividad occipital
- denervación simpática
- actividad elevada de ondas lentas en EEG con ondas transitorias del lóbulo temporal
- la prueba de sensibilidad neuroléptica puede hacer sospechas pero no se recomienda como marcador dx.

la enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos de Lewy: presentan cuerpos de inclusión en las neuronas y en la glia formados por agregados de proteínas de sinucleina insoluble.

El término α-sinucleinopatía se utiliza para referirse a un grupo de enfermedades que tienen en común el depósito anormal de α-sinucleína en el citoplasma de neuronas o de células gliales

En la enfermedad de Parkinson (EP) y en la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLewy), los depó- sitos de α-sinucleína constituyen el componente principal de los cuerpos de Lewy y de las neuritas distróficas

a) DTA y Lewy (amiloide con A de alzheimer)
b) Lewy y Parkinson (sinucleinopatía con S de parkinSon)

recordar q estos dos compartin depósitos de alfa-sinucleina

- en TNC Lewy el declive cognitivo se da al inicio, normalmente 1 año antes de los síntomas motores
- en TNC parkinson, el declive cognitivo debe desarrollarse en el contexto de una enfermedad de Parkinson establecida, al menos un año después del dx de Parkinson

en Lewy la sintomatología suele ser más fluctuante y su evolución tiende a ser más brusca
en las fases incipientes pueden aparecer pp de memoria, pero no tan acusados como en TNC debido a Alzheimer

ppalmente con DTA y enfermedad cerebrovascular en grupos de más edad

en Alzheimer hay patología de la sinucleína (típica de Parkinson y Lewy) en el 60% de los casos

A. cumple TNC mayor o leve
B. inicio insidioso y progresión gradual
C. 1 o 2:
1. variante de comportamiento:
- al menos 3 comportamentales:
*desinhibición
*apatía o inercia
*pérdida empatía o simpatía
*comp. conservador, estereotipado o compulsivo y ritualista
*hiperoralidad, cambios dieta
- deterioro de la cognición social o ff ejecutivas
2. variante de lenguaje:
- deterioro producción o comprensión lenguaje

D. preservación relativa de las funciones perceptivo-motora, aprendizaje y memoria
D. no mejor explic. por enfermedad médica, sustancia/med, otro TM

probable si alguna, posible si ninguna:
- mutación genética causante de TNC FT en antecedentes familiares o pruebas gen.
- en neuroimagen afectación lóbulo frontal o temporal

50%

- comportamental (60% de los casos)
*cambio caracter o cd
*poco insight
*fases iniciales con escaso declive cognitivo, alteraciones ff ejecutivas, preservación relativa aprendizaje, memoria y habilidad perceptivo-motora
*fases avanzadas: puede haber pérdida control esfínteres

- variante lingüística o afasia primaria progresiva:
inicio gradual, 3 tipos:
*SEMÁNTICA (lóbulos teMporales): disnomia y dificultades en comprensión
3 o +:
1. conocimiento objetos alteradao
2. alexia superficial o agrafía
3. repetición preservada
4. producción motora habla preservada
*AGRAMATICA (frontoinsular izq como Broca):
1 o +: de agramatismo o habla laboriosa
2 o +:
1. deterioro comprensión oraciones complejas
2. comprensión palabras
3. conocimiento objetos
*LOGOPÉNICA (Perisilviana o Parietal IZQ): deterioro recuPerar palabras sueltas + deterioro rePetición y 3 o +:
1. Parafasias
2. conoce objetos y comprensión palabras
3. producción motora preservada
4. NO agramatismo

causa común de TNC temprano (<65 años)

prevalencia 2-10 cada 100000
20-25% en mayores de 65 años
5% de todos los casos de demencia

- comportamental y semántica H>M
- no fluido (agramatica) M>H

edad inicio 3a 9a década, 6a década como la más común
Belloch: 40-65 años inicio

progresión gradual
supervivencia 6-11 años tras inicio síntomas, 3-4 años tras dx.

- 40% antecedentes familiares de TNC inicio temprano
- 10% patrón de herencia autosómica dominante
- factores genéticos y mutaciones se han descrito pero muchos con trasmisión familiar no tienen mutaciones conocidas.
- patología de la motoneurona se asocia a deterioro más rápido.

patrones característicos de atrofia, con hipoprofusión o hipometabolismo cortical en regiones cerebrales:
- comportamental: frontales, especialmente mediales y temporales
- semántica: atrofia bilateral asimétrica, mayor alteración del izquierdo en lóbulos teMporales medio, inferior y anterior
- variante con lenguaje no fluido: atrofia perisilviana posterior o parietal, más afectación izquierda

mutaciones genéticas útiles para confirmar dx en casos familiares:
- genes q codifican proteína tau en microtúbulos MAPT
- granulina
- C9ORF72
- proteina TDP-43
- VCP
- FUS
- CHMP2B

además similitudes bio con desarrollo de esclerosis lateral amiotrófica (acumulación de TDP-43, en el 40-50% de los casos)

10-30%

especialmente en sujetos con síndromes disejecutivos progresivos sin alteraciones comportamentales, y en aquellos con variante logopénica

20%

El LATE-NC es una frecuente proteinopatía TDP-43 , asociada a un síndrome de demencia amnésica que mimetizaba a la demencia de tipo Alzheimer, y comprobada retrospectivamente en estudios necrópsicos de sujetos previamente diagnosticados de demencia de la enfermedad de Alzheimer

enfermedad degenerativa
que afecta en forma de atrofia selectiva de los lóbulos frontales y/o temporales. es por tanto demencia FT

características:
- cambios personalidad
- deterioro hhss
- embotamiento emocional
- desinhibición comportamental
- anomalías llamativas lenguaje
- aprox 2 añosd espués aparición: dificultades memoria, apraxia, síntomas habituales demencia
- síndrome Kluver-Bucy: incremento apetito y aumento cd sexuales. esto pasa si las lesiones temporales son bilaterales.

50-60 años
prevalencia no aumenta con edad
duración 5-15 años

bilaterales

recordar q es un síndrome q se da en la frontotemporal, especialmente en Pick.

- demencia intensa y devastadora de curso rápido
- enfermedad piramidal y extrapiramidal con movimientos involuntarios
- actividad particular del EEG (ondas trifásicas)

A. cumple TNC mayor o leve
B. inicio insidioso, progresión rápida
C. presencia de síntomas motores (mioclonía o ataxia) de una enfermedad de priones, o de biomarcadores característicos
D. la alteración no se explica mejor por otra enf. médica, sustancia o med, o TM.

Verdadero

desde signos neurológicos hasta parálisis espástica de los miembros, temblor y rigidez. tamb puede haber ataxia, déficits visuales, fibrilaciones y atrofia muscular.

Falso

cara interna del lóbulo temporal, especialmente en el hipocampo, desde donde se propagan las lesiones a todo el lóbulo temporal, parietal y frontal

se dan pérdida de neuronas y sinapsis, depósitos amiloide, placas neuríticas, ovillos neurofibrilares

lóbulos frontales y temporales

- pérdida neuronas y sinapsis
- presencia proteína TAU
- neuronas abalonadas
- posible aparición de cuerpos de Pick
- ausencia de depósito amiloide y placas neuríticas (vs Alzheimer)

Falso

en ft, ausencia de depósito amiloide y placas neuríticas (vs Alzheimer)

1-2 casos por millón
prevalencia desconocida pero muy baja (corta supervivencia)

puede desarrollarse a cualquier edad, pero es más común entre 40-60

síntomas prodrómicos: fatiga, ansiedad, alteraciones en el apetito y sueño y pp de concentración. tras varias semanas: descoordinación, alteraciones visuales, anomalías de la marcha, movimientos mioclónicos, coreoatetoides o balísticos y demencia, de progresión rápida

rápida progresión a TNC mayor en solo 6 meses, por lo q el tno normalmente solo se observa en su forma mayor.
raramente progresa a lo largo de 2 años
muerte a los 1-2 años

- ambientales: transmisión entre especies. transmisión mediante trasplante de córnea o inyección de factor de crecimiento humano
- genéticos: componente genético hasta en el 15% de los casos (Autosómica dominante)

15%

TNC por priones

- biopsia o autopsia
- biomarcadores fiables:
*proteína 14-3-3, proteína tau
- hiperintensidades multifocales en la sustancia gris cortical y subcortical.
- EEG con descargas agudas, trifásicas y sincrónicas con frecuencia de 0,5-2 Hz

- enlentecimiento motor
- aparición temblores en reposo, rigidez y aumento del tono muscular
- cuando se realiza un movimiento pasivo, se produce rigidez en "rueda dentada"
- marcha festinante, que se caracteriza por ser acelerada + arrastramiento de los pies, con escaso balanceo y dificultades para iniciar la marcha, girar o detenerla
- reflejos posturales anormales
- alteraciones visoespaciales
- TNC: bradicinesia, bradipsiquia, disfunción ejecutiva y atencional, deterioro MT, alteraciones personalidad, apatía, depre, ans, delirios, alucinaciones, tno comportamiento sueño REM, somnolencia diurna excesiva. lenguaje preservado pero puede haber menos fluencia, errores, perseveraciones, tnos prosódicos... deterioro más sutil en hh visomotoras y memoria declarativa.
- deterioro de las funciones cognoscitivas en los pacientes se agrava frecuentemente con depre.

parkinson, lewy

Verdadero

A. TNC mayor o leve
B. TNC aparece después del inicio de enfermedad de Parkinson
C. inicio insidioso y progresión gradual.
D. alteración no se explica mejor por otra enf. médica, sus/med o otro TM

TNC mayor o leve debido a enf. de parkinson probable si se dan las dos, posible si solo una:
1. ausencia de etiología mixta
2. enf. parkinson establecida previa al inicio de TNC

Parkinson como enfermedad:
0,5% entre 65-69 años
3% en mayores de 85
H>M

Demencia:
75% de los individuos con enfermedad de Parkinson: TNC mayor
27% TNC leve

- aparece 60-90 años como enfermedad.
- TNC leve: tempranamente, TNC mayor: más tarde.
- evolución crónica
- suele llevar a incapacidad grave

- ambientales: herbicidas y pesticidas como factor de riesgo para la enfermedad
- genéticos y fisiológicos: edad más avanzada al inicio del tno y más duración de la enfermedad como ff de riesgo de TNC en sujetos con enfermedad de Parkinson

Parkinson.

- pruebas neuropsicológicas
- neuroimágenes estructurales y escáneres del transportador de la DA diferencian Lewy (por Parkinson o por cuerpos de Lewy) de las no relacionadas con cuerpos de Lewy (Alzheimer)
- patología de la alfa-sinucleína es el ppal sustrato etiológico del TNC debido a Parkinson, aunque TAU y amiloide tb descrita en 33-50% de los casos
- 33-55% de parkinson, también alteraciones de TAU y amiloide, aunque es más propio de parkinson la alfa-sinucleina.

- puede coexistir con Alzheimer
- puede coexistir con cerebrovasculares

cromosoma 4

afecta a los ganglios basales

A. cumple criterios para TNC mayor o leve
B. inicio insidioso y progresión gradual
C. presencia de Huntington ya establecida o riesgo
D. la alteración no se explica mejor por otra enf. médica, sustancia/med u otro TM

primero lo cognitivo y comportamental, después los síntomas motores, bradicinesia y corea

hipocinética

Falso

raramente hay psicosis asociada

ambos: contracciones espasmódicas, distonía, problemas de la marcha

2,7 por 100.000
H=M

DSM 5 considera los 40 años como edad media dx
Belloch: se desarrolla entre 30-40 años
inicio insidioso
progresión gradual
supervivencia 15 años desde dx de los síntomas motores (q son los últimos en aparecer)

los síntomas psiquiátricos y cognitivos suelen preceder a los motores, en al menos 15 años
- demencia se inicia con cambios insidiosos en el comprortamiento y personalidad, con aparición de irritabilidad, ansiedad y EA deprimido.
- síntomas motores tempranos: pueden incluir aparición inquietud en extremidades y apraxia leve
- según progresa: alteraciones planificación + memoria, ataxia e inestabilidad postural, hasta disartria, impossibilidad de deambulación, masticación y deglución.

- genéticos y fisiológicos:
es hereditaria autosómica dominante, penetrancia completa
repetición anómala trinucleótidos CAG
cromosoma 4
longitud de la repetición 36 o + se asocia invariablemente con enfermedad de Huntington, habiendo correlación inversa entre edad de inicio y longitud de expansión CAG.

hijos de enfermos: 50% de probabilidades de padecer enfermedad.

deterioro ámbito laboral
aspectos emocionales, comprtamentales y cognitivos están muy asociados con el deterioro funcional.
con el avance de la enfermedad empeora la funcionalidad por alteraciones de la marcha, disartria, comportamientos irritables o impulsivos y movimientos coreicos graves que interfieren en el autocuidado

-pruebas genéticas para el dx de la enfermedad
- observación de la expansión autosómica dominante de penetrancia completa del trinucleótido CAG en el gen de la huntingtina, en el cromosoma 4

se diagnostica la enfermedad tras la aparición de los síntomas

pruebas de neuroimagen: pérdida de volumen de ganglios basales (núcleo caudado y putamen)

Huntington (perdida de volumen de ganglios basales)
afectación gen 4 por repetición CAG +36

sustancia blanca y estructuras subcorticales

A. cumplimiento de criterios para TNC mayor o leve
B. presencia de infección por VIH
C. el TNC no se explica mejor por otra afección distinta del VIH
D. la alteración no se explica mejor por otra enfermedad médica, sustancia/medicamento u otro TM

disfunción ejecutiva, enlentecimiento de la velocidad de procesamiento, dificultades en tareas que demandan más atención y problemas con el aprendizaje de información novedosa.
rara vez dificultades en el lenguaje aunque sí que puede haber disminución fluencia.

en fases avanzadas: puede haber síntomas neuromotores prominentes como descoordinación, ataxia o lentitud. posible pérdida de control emocional y apatía.

CURSO GLOBAL: heterogeneidad considerable. puede resolverse, mejorar, empeorar o fluctuar. la progresión rápida hacia un deterioro cognitivo grave es poco frecuente si hay tto antiretroviral combinado.
progresión sigue un patrón subcortical.

- 33-50% de los infectados presentan alteraciones cognitivas al menos leves
- 25% cumple criterios de TNC leve
- 5% de TNC mayor

Falso

el TNC mayor sí pero el leve no.

LCR

tmb son marcadores dx:
- pruebas de neuroimagen:
*disminución volumen cerebral total y de sustancia blanca
*adelgazamiento cortical
*áreas parcheadas de sustancia blanca anómala

Verdadero (TNC leve vascular)

para TNC mayor se requieren al menos dos ictus, un ictus localizado estratégicamente o una combinación de afectación de sustancia blanca y una o más lagunas.

A. cumplimiento TNC mayor o leve
B. síntomas compatibles con etiología vascular, 1 o 2:
1. relación temporal entre inicio TNC y al menos un episodio cerebrovascular
2. importante deterioro de la atención compleja y las funciones ejecutivas frontales
C. presencia enfermedad cerebrovascular, evidenciada mediante la anamnesis, exploración física o neuroimagen) que puede explicar los déficits neurocognitivos.
D. no se explica mejor por otro

TNC vascular probable si una de las siguientes. si no, TNC vascular posible:
1. neuroimagen: lesión parenquimatosa debida a enfermedad cerebrovascular
2. relación temporal entre TNC y al menos 1 episodio cerebro
3. pruebas de enfermedad cerebrovascular, clínicas y genéticas.

tnc vascular mayor o leve.

los déficits dependen de la zona afectada por el accidente vascular
pueden aparecer tb cambios en el EA, abulia, depresión y labilidad emocional.

suelen presentar más alteración en ff ejecutivas

los ancianos con enfermedad isquémica progresiva de pequeños vasos o cambios isquémicos subcorticales (Depresión vascular)

65-70 años: 0,2%
80+ años: 16%

tras ictus, 20-30% de los sujetos es dx de demencia en los tres meses siguientes.
H>M

puede aparecer a cualquier edad aunque aumenta en gran medida después de los 65 años.

curso variable, desde inicio agudo con mejoría parcial hasta deterioro escalonado o progresivo con fluctuaciones y mesetas. a deiferencia de las demencias neurodegenerativas, el TNC vascular suele caracterizarse por curso oscilante y evolución en forma de brotes.

- ambientales:
*ff asociados con neuroplasticidad influyen en las consecuencias de la lesión vascular
- genéticos y fisiológicos:
*mismos ff de riesgo que para enfermedad vascular.

A. cumple para TNC mayor o leve
B. presencia de un traumatismo cerebral y al menos 1:
1. pérdida de conciencia
2. amnesia postraumática
3. confusión y desorientación
4. signos neurológicos
C. existe relación temporal entre traumatismo e inicio de TNC

2% de la población tiene discapacidad asociada a un traumatismo TCE
H>M (69% hombres)
causas más frecuentes: caídas, tráfico, golpes en la cabeza. el TCE leve repetido podría tener secuelas persistentes acumulativas

- recuperación variable
- no solo depende de la lesión sino también de la edad, antecedentes de lesión, abuso de sustancias.
- salvo en TCE graves, el curso típico es una mejoría completa o importante de la sintomatología neurológica, neurocognitiva y psiquiátrica en días o semanas, observándose habitualmente una recuperación completa a los tres meses.

Verdadero

- para TCE:
*menores de 4 años
*adolescentes
*mayores de 65 años
caídas como causa más común y después accidentes de tráfico
- para TNC tras TCE:
*traumatismos repetidos
*intoxicación concurrente por una sustancia que aumente la gravedad del TCE por accidente de tráfico
- modificadores del curso:
*peor pronóstico en mayores de 40
*baja puntuación escala de coma de Glasgow
*peor función motora
*ausencia de R pupilar
*signos de lesión cerebral

- TNC debido a parálisis supranuclear progresiva:
*tno neurodegenerativo poco común
*causa desconocida
*deterioro de neuronas en diferentes áreas cerebrales en q se observan ovillos neurofibrilares de TAU
*dificultades para mover y enfocar ojos
*inestabilidad postural y caídas
*pueden aparecer problemas en la marcha, movimiento, equilibrio, habla y deglución así como tnos psicoafectivos y deterioro intelectual
- LATE-NC o encefalopatía predominantemente límbica de la edad asociada a TDP-43
*proteinopatía que puede simular síndrome amnésico propio de DTA
*a diferencia de TNC FT, edad aparición es mayor y tiene disfunción más restringida de TDP-43

- inducido por sustancias/meds
- debido a otra afección médica
- debido a etiologías múltiples
- TNC no especificado

TNC mayor debido a otra afección médica
en CIE 11 se mantiene el dx de tno amnésico

Falso

mantiene el dx. áreas afectadas:
- amnesia anterógrada con o sin retrógrada.
- pueden aparecer confabulaciones
- memoria operativa, inmediata y a corto plazo preservadas
- desorientación alopsíquica y autpsíquica
- alteraciones de personalidad y expresión emocional
- estructura cerebral más implicada: hipocampo

amnesia global transitoria AGT

etiología:
alteraciones lóbulo temporal
alteraciones vasculares que afectan transitoriamente al hipocampo

a) anterógrada
b) retrógrada

la memoria operativa se conserva

curso: inicio confusional tras trauma. duración depende de la gravedad. cuadro reversible, finaliza de forma brusca generalmente tras período de sueño pero suele quedar amnesia lacunar o localizada del episodio y momentos previos al traumatismo.
si ha durado más de una seman asuelen quedar secuelas en el aprendizaje.
para afirmar que se ha superado la amnesia, el paciente tiene que recordar los acontecimientos de un día.

amnesia persistente o síndrome amnésico

aparece amnesia anterógrada declarativa, viéndose más afectada la memoria episódica que la semántica.

etiología:
- Korsakoff (prototipo)
- lesión temporal bilateral
- anoxia
- encefalitis herpética
- tumores
- accidentes cerebrovasculares

déficit nutricional tiamina (vitamina B1) como consecuencia del abuso del alcohol y una malnutrición continuada q genera destrucción de los cuerpos mamilares y núcleos dorsomediales del tálamo

pacientes diencefálicos.

síntomas de la fase aguda (Encefalopatía de Wernicke)

puede frenarse con administración de tiamina pero no es reversible

síntoams de la fase crónica de sindrome de Korsakoff

resultados de estudios:
- menor rendimiento en tareas de recuerdo y de reconocimiento
- no presenta efecto de primacía pero sí de recencia
- amnesia de la fuente
- pueden aprender nueva info: memoria procedimental conservada, tareas de memoria implícita, efecto priming.

memoria inmediata (pensar en Korsakoff q podría hacer esta tarea pero al cabo de un rato se olvidaria)

memoria reciente (de fijación o a CP)

a largo plazo, ya que depende directamente de la motivación del paciente, el nivel cultural, la edad... la exploración se realiza mediante la aplicación de encuestas relativas a sucesos importantes o acontecimientos personales

la alteración en este tipo de pruebas nos desvela existencia de deterioros cognitivos o demencias o cuadros de simulación.

delirium o síndrome confusional

los dominios cognitivos del DSM5

los problemas de aprendizaje y memoria no son estrictamente necesarios para dx TNM y TNleve

a) observación clínica

TNCM/L ALZHEIMER

Ovillos neurofibrilares: conglomerados de proteína TAU a modo de fibrillas entrelazadas en las neuronas. Proceso estrechamente relacionado con la muerte neuronal en las enfermedades neurodegenerativas como la DTA.
 Placas seniles: depósitos extracelulares de la proteína beta-amiloide en el cerebro, típicamente asociada al desarrollo de la DTA

El declive cognitivo se manifiesta al menos 1 año antes de los síntomas motores.

-Presencia de síntomas cognitivos o conductuales que:
1. Intereren con la capacidad de trabajo o funcional para las actividades habituales
2. Suponen un deterioro respecto a niveles de funcionamiento previo
3. No se explican por la existencia de delirium o trastorno psiquiátrico mayor (p. ej. Esquizofrenia) 4. El deterioro cognitivo se puede detectar por:
1. Historia del paciente (y/o informador)
2. Evaluación objetiva del estado mental (exploración de cabecera) o evaluación neuropsicológica formal.
La evaluación neuropsicológica objetiva es recomendable y será obligada cuando la historia o exploración del paciente no aportan datos ables.
Dos o más de las siguientes alteraciones cognitivas o conductuales:
1. Capacidad alterada para adquirir y recordar nueva información
2. Alteraciones o cambios en el razonamiento, manejo de tareas complejas, capacidad de juicio 3. Alteración de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir)
4. Cambios en la personalidad o del comportamiento