Ictericia obstructiva	Es la elevación de la bilirrubina total superior a 2mg/dl, c/ predominio de la directa (+45%), aumento del colesterol, fosfatasa alcalina (5-Nucleotidasa), GGT\|
Una vez dx mediante laboratorio y cx un sx de ictericia obstructiva, la ecografía nos permite diferenciar 3 escenarios cx	1.Dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática en px con ictericia, dolor abdominal agudo y litiasis vesicular: Probablemente Sx coledociano por obstrucción de un calculo biliar, si la eco no identifica la colangio-RM si. Tto definitivo: ERCP con colecistectomía programada. 2.Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática en px c/ ictericia indolora: Sospechar adenocarcinoma de páncreas o tumor periampular. Se debe continuar c/ TC helicoidal c/ contraste, si se detecta una masa en la cabeza del páncreas, continuar con el abordaje del ca. de páncreas, si no se observa, probablemente sea un ampuloma (tumores pequeños q´no suelen aparecer en la TC), debiendo realizar una endoscopia o ERCP. 3.Dilatación de la vía biliar intrahepática c/ vía extrahepática normal en px c/ ictericia indolora: Dx mas probable es colangiocarcinoma hiliar (klatskin) o tumor vesicular. La tc helicoidal suele diferenciarlos.
Cuales son los tumores periampulares, por orden de frecuencia?	1.Tumor de cabeza de páncreas 2.Ampuloma 3.Tumor de colédoco distal 4.Tumor de duodeno periampular
Epidemiologia de los tumores periampulares	Son más frecuentes en la 7ma década y en asociación c/ poliposis colónica familiar
Cx de los tumores periampulares	Ictericia obstructiva indolora
carcinoma duodenal:	se asocia a perdida de peso, HDA, y puede presentar obstrucción duodenal similar al sx pilórico. Es mas raro la ictericia
Ampuloma:	Se asocia a sangre oculta en heces, y la ictericia predomina sobre la perdida ponderal
Cual es el tto de los tumores periampulares?	DuodenoPancreatectomiaCefalica o de Whipple. Pero pocos son candidatos, ya que normalmente cuando dan síntomas la enfermedad esta avanzada, el pronostico es mejor cuando el el origen no es pancreático.
Que es el colangiocarcinoma?	Es un tumor originado a partid de las células epiteliales de los conductos biliares intrahepáticos (colangiocarcinoma intrahepático) o extrahepático (colangiocarcinoma extrahepatico). Son tumores esclerosantes (patrón infiltrativo) bien diferenciado, la mayoría son adenocarcinomas.
Cual es el colangiocarcinoma más habitual	Mas de 2/3 afectan al árbol biliar en proximidad de la bifurcación, TUMOR DE KLATSKIN, c/ un MUY mal pronóstico, siendo la cirugía c/ márgenes negativos la única opción terapéutica c/ intención curativa.
Como se clasifican los colangiocarcinomas?	Intrahepáticos: son semejantes a tumores hepáticos, pero s/ elevación de alfafetoproteína Hiliares o de Klatskin: aparecen en el hepático común, cerca de la bifurcación, por lo q´clínicamente suelen ser más precoces. *Extrahepáticos: Son los más frecuentes (80-90%)
Como se clasifican los tumores de Klatskin? Clasificación de Bismouth-Corlette	Tipo I: Conducto hepático común Tipo II: Confluencia de los hepáticos Tipo IIIa y IIIb: Ocluyen los conductos hepáticos derecho e izquierdo respectivamente Tipo IV: Ocluye ambos conductos hepáticos y la confluencia ó son multicéntricos
Como se subdividen los tumores extrahepáticos:	1.Distal (ampuloma) 2.Difuso a lo largo de toda la vía biliar
Factores de riesgo para el colangiocarcinoma	1.Obesidad 2.Sexo masculino 3.Edad mayor a 70 años 4.Cirrosis 5.Colangitis esclerosante primaria (CEP) asociada o no a CUI 6.Hepatolitiasis, exposición a radionúclidos y nitrosaminas. 7.Coledocolitiasis crónica 8.Adenoma del conducto biliar 9.Quiste del colédoco y enf. de caroli (dilatación quística del conducto biliar) 10.Papilomatosis biliar 11.Infeccion parasitarias (Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini) y tifoidea 12.Tabaquismo 13.Otros: colelitiasis, diabetes, tirotoxicosis, pancreatitis crónica, infección VHB
Cuales son los principales factores de riesgo para desarrollar el colangiocarcinoma?	La CEP (Colangitis esclerosante primaria), la coledocolitiasis crónica, y los quistes en el colédoco
Cx del colangiocarcinoma	Los colangiocarcinomas perihiliares y extrahepáticos se manifiestan c/ ictericia, prurito, coluria y acolia. En fases precoces es asintomatica. Y en fases avanzadas presenta el Sx constitucional (astenia, anorexia, adelgazamiento)
Que pruebas se deben pedir ante la sospecha de un colangiocarcinoma?	1.Ecografia de hígado y vías biliares 2.Pruebas de la función hepatica: Suele mostrar un patrón de colestasis c/ elevación de la bilirrubina total (generalmente superior a 10mg/dl), GGT y fosfatas alcalina. 3.Marcadores tumorales: el CEA (antigeno carcino embionario) y el CA 19-9 no son fiables ni específicos, pero pueden ser de utilidad en el contexto clinico.
Algoritmo dx en el colangiocarcinoma	1. Perdida de peso, ictericia, prurito +/- factores de riesgo para colangiocarcinoma 2. Perfil hepático, CA19-9, CEA, US(ecoendoscopia) y TC 3.RM y CPRE para definir anatómicamente y estadificar 4.Econendoscopia c/ toma de biopsia con aguja fina y/o cepillado y/o biopsia directa y/o realización de FISH
Que implica la evaluación radiológica en ictericia?	1.Ecoendoscopia 2.TC abdominal 3.Colagiorresonancia (CRM) y colangiografía transparietohepática (CTPH) 4.ERCP 5.Cepillado de estenosis de la vía biliar aislado
Utilidad de la ecoendoscopia en la evaluación radiologia de la ictericia	Permite observar la dilatación de la vía biliar, y permite la opción de toma de biopsia
Utilidad de la TC abdominal en la evaluación radiológica de la ictericia	Estadificación para ver si se encuentran metástasis, y opción de resecabilidad
Utilidad de la CRM y CTPH en la evaluación radiológica de la ictericia	Alcance proximal de la resección
Utilidad de el cepillado de estenosis de la vía biliar aislado en la evaluación radiológica de la ictericia	No es rentable.
Utilidad de la ERCP en la evaluación radiológica de la ictericia	Aunque es útil, si se precisa endoprótesis biliar paliativa, tiene riesgo de colangitis por translocación de bacterias entéricas a una porción del árbol biliar no drenada
Cuales son las técnicas de elección para el diagnóstico de el colangiocarcinoma?	CRM y TC
Tto qx del colangiocarcinoma (resecable: s/ metástasis y con buena función hepática)	Colangiocarcinoma intrahepático: Resección hepática, aunque raramente posible Colangiocarcinoma del tercio medio: -Tumor de la confluencia (Klatskin): Resección hiliar + linfadenectomía + resección hepática en bloque -Tumores de la vía biliar: Resección amplia del ductus biliar mayor c/ reconstrucción bilioentérica (hepatoyeyunostomia en "Y" de Roux) + linfadenectomía *Colangiocarcinoma extrahepático: Duodenopancretectomia cefálica
El tto con quimioterapia ha demostrado aumentar la supervivencia en los colangiocarcinomas?	No
Cual es la técnica qx que disminuye el riesgo de recurrencia de el tumor de Klatskin?	Es la asociación con hepatectomía
Como se pueden tratar de forma paliativa los colangiocarcinomas irresecables, tanto intrahepáticos, como extrahepáticos?	Mediante endoprótesis
Cuál es el tumor más frecuente dentro de los tumores del sistema biliar?	el carcinoma vesicular
Epidemiologia del carcinoma vesicular	Más frec. en mujeres mayores a 65 años.
Carcinoma vesicular, tipo histológico y a donde metastatiza?	El 80% son adenocarcinomas Metastatiza por vía linfática a hígado, ganglios, y por contigüidad
Cual es la hipótesis fisiopatológica para el carcinoma vesicular?	La inflamación crónica
Factores de riesgo para el carcinoma vesicular	Cálculos biliares (principal factor de riesgo) Vesícula en porcelana *Pólipos en la vesícula biliar, superiores a 10mm
Cx del carcinoma de vesícula	Como el 90% se originan en el fondo o cuerpo, suelen ser asintomáticos, hasta estadios avanzados. Perdida de peso Ictericia Masa palpable Dolor continuo en hipocondrio derecho Nauseas y vómitos Dx dif de colelitiasis y colecistitis
Dx del carcinoma de vesícula	Suele ser un hallazgo incidental, tras una colecistectomía. Se utiliza la ECO abdominal, y para extensión TC, la colangiografía permite localizar el nivel de la obstrucción
Tto del carcinoma de vesícula	La resección es el único tto potencialmente curativo, se realiza una colecistectomía radical (linfadenectomía portal y hepatectomía del lecho vesicular) cuando esta localizado.
Los pólipos vesiculares son en su mayoría malignos o benignos?	Son benignos,solo un pequeño porcentaje presentan potencial malignización.
Clasificación de los pólipos vesiculares (PV)	1.Neoplásicos 2.No neoplasicos
Pólipos neoplásicos de vesícula	1. Adenomas: 4% de los PV, miden de 5-20mm, generalmente únicos, y a menudo asociados a calculo. 2.Pólipos neoplásicos misceláneos raros: leiomiomas, lipomas, neurofibromas y carcinoide. son el 1% de los PV.
Pólipos no neoplásicos (95%)	1.Colesterol: es el más común, suele ser menor a 10mm y múltiple. 2.Adenomiomatosis de la vesícula biliar: hiperplasia causada por la proliferación excesiva de epitelio superficial. Se localiza en fundus, como pólipos solitarios de unos 20mm 3.Pólipos inflamatorios: Tejido de granulación y fibroso, secundarios a inflamación crónica, típicamente menores a 10mm
Factores de riesgo para pólipos vesiculares:	1.Sx de poliposis congénita (Peutz-Jeghers y Gardner) 2.Hepatitis B crónica
Factores de riesgo para pólipos malignos	1.Edad superior a 60 años 2.Presencia de cálculos biliares 3.Colangitis esclerosante primaria 4.Tamaño del pólipo superior a 6 mm, solitario y sésil
En base a los factores de riesgo para pólipos malignos de vesícula, cuando se debe considerar colecistectomía?	Pólipo único, sésil, mayor a 1cm, en mayores de 50 años. ESPECIALMENTE SE ASOCIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARA!!!!!!!
Como se dx los pólipos vesiculares?	ECO abdominal, la ecoendoscopia puede ser mas precisa para determinar si los pólipos vesiculares son neoplasias.
Cual es la conducta ante el hallazgo de un pólipo en una ecografía?	SINTOMATICO: Colecistectomia ASINTOMATICO 1. <6mm: seguimiento ecográfico 2. >6mm: s/ factores de riesgo: ecoendoscopia; c/ factores de riesgo colecistectomía

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