FRACTURAS PROXIMALES DE LA TIBIA	La cortical de la epífisis es delgada (por debajo hueso esponjoso) lo que hace que sea fácil la fracturación. Las fracturas pueden ser: Extraarticulares (la línea de fractura no pasa por la articulación) o Intraarticulares (la línea de fractura llega a la propia articulación)
Fracturas intraarticulares clasificación	• Unituberositarias internas • Unituberositarias externas • Bituberositarias • Complejas
Clasificación de Schatzker	I: Fractura tuberosidad lateral con separación II: Tuberosidad lateral + hundimiento III: Hundimiento central sólo IV: Fracturas del cóndilo medial V: Bicondíleas VI: Fractura de meseta + separación metáfisis-diafisis
FRACTURAS UNITUBEROSITARIAS EXTERNAS SCHAZTKER 1,2,3	Las rodillas están en un genu valgo de forma fisiológica. Un impacto externo solamente provocaría que aumentase el valgo, generalmente por accidentes o por otros impactos. Fracturas de la tibia por valgo forzado son las más frecuentes de esta parte del cuerpo. Se producen lesiones sobre el LLI y la cápsula interna que se fuerzan demasiado y pueden llega a romper. Lo interesante aquí es que el propio fémur impacta contra la tibia ocasionando la lesión. Podemos encontrar lesiones por: 1-Separación de los fragmentos de la fractura (Sch. 1) 2- Hundimiento del cóndilo femoral sobre la meseta tibial (Sc 3) 3- Mixtas Sch 2
FRACTURAS UNITUBEROSITARIAS INTERNAS SCHAZTKER 4	Menos frecuentes, más graves. Mucha energía. Se produce impacto en la rodilla en varo. El golpe del cóndilo femoral revienta la meseta interna de la tibia y a veces se rompe la propia meseta externa. Se trata de una fractura espinoglenoidea. Puede lesionarse el LLE por tracción.
FRACTURAS BITUBEROSITARIAS SCHAZTKER 5	Se produce la fractura de las dos mesetas. Son muy graves y normalmente tienen lesiones ligamentosas asociadas. Son de tipo 6
CLÍNICA LESIONES TIBIALES	Dolor, inflamación, impotencia funcional y hemartrosis de rodilla. Si se desplaza la fractura hacia posterior, se puede lesionar la arteria poplítea, por eso es necesario la exploración de los pulsos distales.
DIAGNÓSTICO FRACTURAS TIBIALES	Rx Simple. COMO SUELEN SER FRACTURAS COMPLEJAS se suele necesitar de usar una TC para valorar correctamente cómo están los fragmentos.
Criterios radiológicos para el tratamiento quirúrgico	CASI TODAS SON QX porque suelen estar DESPLAZADAS. Si hay desplazamiento y son, estables, no son quirúrgicas. 1,2,3 se operan si son desplazadas e INESTABLES (que es casi siempre). Además hay que considerar la edad 4,5 y 6 se operan SIEMPRE
CRITERIOS IQx	• Fracturas de la tuberosidad tibial externa - Inclinación lateral del platillo mayor de 5º - Hundimiento articular mayor de 3 mm. - Ensanchamiento tuberositario mayor de 5 mm. • Fracturas de la tuberosidad tibial interna todas, salvo excepción de las fisuras • Fracturas bituberositarias inclinadas lateralmente: cuando no hay desplazamiento, igual que en la externa. • Fracturas bituberositarias: Todas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: TIPOS	En resumen: REDUCCIÓN + OSTEOSÍNTESIS • Tornillos si es unituberositaria • Placa y tornillos: Si es una fractura compleja, hay inestabilidad o la tibia no está completamente integra. El menisco se desinserta y se vuelve a colocar después de colocar el fragmento de tibia que falta. • En las fracturas con hundimiento hay que hacer elevación de la tuberosidad tibial hundida y relleno con injertos o hidroxiapatita debajo de la zona elevada y posterior osteosíntesis. • El uso de artroscopia es excepcional, solo a veces cuando está reducida y en grados bajos. • A veces es necesario el uso de fijadores externos.
PROBLEMAS TRAS IQX	Lo más normal es que tengamos un ligero problema con las superficies de las articulaciones de modo que suelen quedar mal encajadas y para eso a veces hay que rellenar con un corte de hidroxiapatita o de hueso, para volver a la posición anatómica.
FRACTURAS PROXIMALES DE LA TIBIA EN NIÑOS	EXTRAARTICULARES -Desprendimientos epifisarios (I y II de SYHarris) -Fracturas metafisarias llamadas FRACTURAS ARTERIALES por el riesgo de lesión de la A.Poplítea INTRAARTICULARES -Desprendimiento de la epífisis III ,IV, V de S y Harris -Fracturas de la tuberosidad tibial anterior -Fracturas de las espinas tibiales
FRACTURAS EXTRAARTICULARES NIÑOS TIBIA PROXIMAL	•Desprendimentos epifisarios (clasificación de Salter-Harris): La fisis proximal de la tibia es la responsable de una parte muy importante del crecimiento. Los desprendimientos epifisarios influirán en el crecimiento longitudinal, y en posibles desviaciones angulares, aunque no se afecte la articulación. Tipo I y II de Salter y Harris (III, IV y V se consideran intraarticulares) •Fracturas metafisarias: En la zona metafisaria proximal, la arteria poplítea atraviesa el espacio dividiéndose en tibial y peronéa, entre tibia y peroné para hacerse anterior de modo que se puede lesionar en una fractura metafisaria (también llamada fractura arterial, por el riesgo de lesión arterial que existe en estas fracturas). VI
FRACTURAS INTRAARTICULARES NIÑOS TIBIA PROXIMAL	•Desprendimientos epifisarios. (Tipos III, IV y V) •Fracturas de la tuberosidad tibial anterior •Fracturas de las espinas tibiales
Fracturas de la tuberosidad tibial anterior (WATSON & JONES)	Clasificación Watson-Jones Tipo A: arrancamiento del fragmento desplazado hacia arriba. Tipo B: el segmento anterior de la epífisis tibial se angula hacia arriba sin romperse. Tipo C: se fractura toda la tuberosidad, incluido ese fragmento anterior de la epífisis.
Fracturas de las espinas tibiales	Dan origen a la inserción de los ligamentos cruzados, en el niño se arranca la espina tibial en lugar de romperse el ligamento cruzado. EQUIVALEN A LAS RUPTURAS DE LOS CRUZADOS EN ADULTOS
TRAUMATISMOS DEL APARATO EXTENSOR	CUÁDRICEPS (Vasto lateral + vasto intermedio + vasto interno + recto anterior. Todos se unen en el tendón cuadricipital), RÓTULA, tendón rotuliano (continuación del cuadricipital) y se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia
TIPOS DE TRAUMATISMO DE LA MUSCULATURA EXTENSORA	a) Roturas del cuádriceps b) Roturas del tendón cuadricipital c) Fracturas de la rotula d) Roturas del tendón rotuliano e) Fracturas de la tuberosidad tibial anterior
ROTURAS DEL CUÁDRICEPS	Puede ser cortes, contusiones directas (deportistas). El paciente nota la ruptura y luego hay un hematoma con impotencia funcional. DOLO Si es algo pequeño hielo, masaje, rehabilitación. Si es algo grande o es deportista se puede hacer sutura.
ROTURA DEL TENDÓN CUADRICIPITAL:	Reumáticos o abuelos con tendinosis. Causado por flexión forzada o TO. Mucha impotencia funcional y tto qx
ROTURAS DEL TENDÓN ROTULIANO	Algo más frecuente que la ruptura del ligamento cuadricipital con mucha impotencia funcional. Se hace sutura con cerclaje alámbrico con fascia lata.
PREGUNTA MIR *las lesiones tendinosas espontáneas se asocian a toma de _______________	Quinolonas
FRACTURAS DE LA RÓTULA	Mucho más frecuentes que todo lo demás. MECANISMO: -Directo (contusión directa cara anterior de la rodilla. Conminutas. Aparato extensor bien) -Indirecto (contracción exagerada y contra resistencia del cuádriceps en deceleración)
FRACTURAS CON INTERRUPCIÓN DEL APARATO EXTENSOR	Con interrupción del aparato extensor (Mec. Indirecto) Suelen ser fracturas transversales (son las más frecuentes de todas) donde los dos fragmentos se han separado mucho, el paciente es incapaz de hacer una extensión de la rodilla. En estas se produce la rotura de la estructura tendinosa-fascial.
FRACTURAS SIN INTERRUPCIÓN DEL APARATO EXTENSOR	Pueden efectuar la extensión ya que permanecen íntegras unas fibras que unen la rótula al aparato extensor. Conminutas (compresión) Sagitales Osteocondrales (parcelares. Puede requerir IQx)
DGTXO & TTO FRACTURAS RÓTULA	DGTXO con Rx Lateral, en AP se ve poco TTO: 1) en las urgencia eliminar hemartros + hielo 2) Si NO HAY INTERRUPCIÓN DE LA MUSCULATURA: Ortopédico. Ponemos pierna completa en extensión para evitar que las cargas vayan por el ligamento patelar sino por los femorotibiales. SI HAY INTERRUPCIÓN DE LA MUSCULATURA: IQx
IQX FRACTURAS RÓTULA CON INTERRUPICÓN	• Cerclajes alámbricos simples. El montaje más habitual de la fractura de rótula con interrupción del aparato extensor es el cerclaje. • Cerclajes alámbricos apoyados en agujas o tornillos dependiendo de la escuela. • Reducción y osteosíntesis con tornillo en fracturas osteocondrales. • Reinserción del tendón rotuliano en caso de fracturas conminutas del polo distal. •Patelectomías: Hace que se pierda 4 ó 5 veces la potencia del cuádriceps
FACTORES DE LA ESTABILIDAD DE LA RÓTULA	Estáticos: -Congruencia patelo-femoral -Retiná***** medial y lateral (aletas rotulianas) -Ligamentos patelo-femorales -Tendón rotuliano Dinámicos -Músculo cuádriceps (vasto medial oblicuo) -Bíceps femoral -Pata de ganso
FACTORES PATOGÉNICOS DE LA INESTABILIDAD ROTULIANA	1) Alteraciones morfológicas de la articulación femoropatelar: -Tróclea femoral poco profunda -Displasia rotuliana 2) Mal alineamiento el aparato extensor (demasiado valgo o la tuberosidad de la tibia está externa) 3) Traumatismos
FACTORES DETERMINANTES DE LA INESTABILIDAD ROTULIANA (es otra forma de ver lo anterior)	FACTORES INTRÍNSECOS (dentro de la misma rodilla) -Defecto de estabilizadores estáticos ---Debilidad del alerón rotuliano interno ---Acortamiento del alerón externo ---Altura de la rótula ---Deformidad “en bayoneta” -Defecto de estabilizadores dinámicos --Insuficiencia del músculo vasto medialis oblicuo FACTORES EXTRÍNSECOS (afectan a la estabilidad de la rotula pero estan fuera de la rodilla)
El índice de Insall y Salvati	Es el cociente entre la longitud de la patela (diámetro mayor) y la longitud del tendón rotuliano (LP/LT). Podemos servirnos de la radiografía lateral. Este índice evalúa la posición de la rótula en radiografía lateral de rodilla en semiflexión de 30°. El rango normal va entre 0,8 y 1,2, correspondiendo valores por fuera de este rango a alteraciones en la altura patelar. Por debajo de 0,8 la rótula está muy alta y por encima está muy baja.
El ángulo “Q”	Es el ángulo de ataque del cuádriceps. Se le pone al paciente con la rodilla en extensión, trazamos la línea que forma el cuádriceps (línea que va de la espina iliaca anterosuperior a la parte central de la rotula) y la línea del tendón rotuliano. El ángulo Q es el que forman estas dos líneas, que suele ser de 10 a 15º. Cuando está aumentado quiere decir que el cuádriceps ataca subluxando la rótula hacia fuera. A lo largo de muchos ciclos de movimiento de flexo-extensión, la rótula acaba deteriorando el cartílago femoropateral pudiendo desembocar primero en condromalacia y luego en artrosis. Todo lo que sea aumento del ángulo “Q” es en realidad parecido al valgo.
IMPORTANTE SUBLUXACIÓN ROTULIANA	Casi siempre que hay subluxación rotuliana externa se encuentra los factores sumados (alerón rotuliano interno débil, alerón externo rotuliano muy potente, ángulo Q grande e insuficiencia del músculo vasto medialis)

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