Toc En Adultos

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos recurrentes (obsesiones) que generalmente causan ansiedad o angustia, y por actos mentales o conductuales repetitivos (compulsiones) que el individuo se siente impulsado a realizar, ya sea en relación con una obsesión o de acuerdo con reglas que él o ella cree que deben aplicarse de manera rígida o para lograr una sensación de "integridad".

Nota: El TOC generalmente comienza en la niñez o la adolescencia, persiste a lo largo de la vida de una persona y produce un deterioro sustancial en el funcionamiento debido a la naturaleza grave y crónica de la enfermedad.

*En todo el mundo, las tasas de prevalencia a lo largo de la vida del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se han estimado en un 1,5 por ciento para las mujeres y un 1,0 por ciento para los hombres.

*La prevalencia estimada de por vida entre los adultos en los Estados Unidos es un poco más alta, del 2,3 por ciento.

*Las mujeres se ven afectadas en una tasa ligeramente mayor que los hombres en la edad adulta, aunque los hombres se ven afectados con más frecuencia en la infancia.

Los trastornos psiquiátricos más comunes que coexisten en adultos con TOC son los siguientes.

*El 76% tiene antecedentes de un trastorno de ansiedad (p. Ej., Trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada, fobia específica).

*El 63 % tiene antecedentes de un trastorno del estado de ánimo, más comúnmente trastorno depresivo mayor (41 %).

*Entre el 23 y el 32 % padece un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo concomitante.

Nota: Se ha encontrado que hasta el 29 % de las personas con TOC que buscan tratamiento tienen antecedentes de un trastorno de tics. El trastorno se ha observado con mayor frecuencia en hombres que tuvieron un TOC en la infancia.

Nota 2: Los trastornos que ocurren con más frecuencia en individuos con TOC que en aquellos sin el trastorno incluyen el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el cabello) y el trastorno de excoriación (arrancarse la piel).

Nota 3: El TOC es mucho más común en personas con ciertos otros trastornos de lo que cabría esperar en función de su prevalencia en la población general, p. Ej., Entre personas con:

*Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (aproximadamente el 12 por ciento con TOC).

*Trastorno bipolar.

*Trastornos de la alimentación como anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

*Trastorno de Tourette.

*Cuando se diagnostican estos otros trastornos, también se debe evaluar al paciente en busca de TOC.

El contenido específico de las obsesiones y compulsiones varía mucho entre los individuos; sin embargo, hay ciertos temas identificables, también descritos como "dimensiones de los síntomas". Las personas con TOC a menudo tienen síntomas en múltiples dimensiones, que incluyen:

*Limpieza - Miedo a la contaminación y rituales de limpieza.

*Simetría: obsesiones por la simetría y compulsiones de repetir, ordenar y contar.

*Pensamientos prohibidos o tabú: los ejemplos incluyen obsesiones agresivas, sexuales y religiosas, y compulsiones relacionadas.

*Daño (p. Ej., Pensamientos o imágenes sobre daños que le ocurren a uno mismo oa otros y controlar las compulsiones).

La escala estándar para medir la gravedad del TOC es la Escala de obsesión-compulsión de Yale-Brown (YBOCS); consiste en una lista de verificación de obsesiones y compulsiones y una escala que evalúa su gravedad.

*Se sugiere la evaluación inicial de un nuevo paciente con TOC seguida de una reevaluación de rutina a lo largo del tiempo para monitorear el curso de la enfermedad del paciente y la respuesta al tratamiento.

*El YBOCS tiene una versión de entrevistador y una versión de autoinforme.

Nota: Existen otras escalas de autoinforme más simples como el Inventario obsesivo compulsivo revisado, el Inventario obsesivo-compulsivo de Florida y la Escala dimensional obsesivo-compulsiva.

Existen dos clases de antidepresivos serotoninérgicos están fuertemente respaldadas por ensayos aleatorizados para el TOC, mientras que la evidencia de la tercera es más débil:

*Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram.

*Clomipramina: un antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina.

*Venlafaxina: un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

Nota: En general, los ISRS y la clomipramina mejoran entre el 40 y el 60 por ciento de las personas con TOC.

Los ISRS generalmente se toleran bien. Los posibles efectos secundarios incluyen problemas gastrointestinales (p. Ej., Náuseas o diarrea), agitación, alteraciones del sueño (p. Ej., Insomnio, sueños vívidos), mayor tendencia a sudar y efectos secundarios sexuales (p. Ej., Disminución de la libido, dificultad para eyacular, retraso del orgasmo).

Algunos pacientes pueden no tolerar los efectos secundarios de la clomipramina, que incluyen sedación, sequedad de boca, estreñimiento, retraso urinario, hipotensión ortostática y retraso en la conducción cardíaca.

Los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Noradrenalina generalmente se toleran bien; los efectos secundarios más comunes incluyen náuseas, estreñimiento, mareos, insomnio, sedación y efectos secundarios sexuales. La venlafaxina puede causar presión arterial elevada y aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

1. Cuando se utilizan medicamentos, se recomienda usar los ISRS como tratamiento de primera línea.

2. Si una prueba adecuada del ISRS no produce respuesta, el paciente debe recibir otra prueba de monoterapia, ya sea con un ISRS diferente, clomipramina o venlafaxina .

3. Si una prueba de uno de los antidepresivos serotoninérgicos da como resultado una respuesta parcial, pero el paciente continúa experimentando síntomas clínicamente significativos, se sugiere el aumento de este agente.

Los rangos de dosis terapéuticos sugeridos para el TOC son los siguientes:

*ISRS:
- Fluoxetina: 40 a 80 mg / día
- Fluvoxamina: 200 a 300 mg / día
- Paroxetina: 40 a 60 mg / día
- Sertralina: 50 a 200 mg / día
- Citalopram: hasta 40 mg / día (20 mg / día en pacientes mayores de 60 años)
-Escitalopram: 20 a 40 mg / día
*ATC:
- Clomipramina:100 a 250 mg / día
*IRSN:
- Venlafaxina - 225 a 350 mg / día

1. Los pacientes deben comenzar con una dosis baja para mejorar la tolerabilidad (p. Ej., Fluoxetina 10 o 20 mg / día). La dosis puede aumentarse cada semana o cada dos semanas (según se tolere). El paciente debe mantenerse a una dosis dentro del rango terapéutico durante al menos seis semanas antes de concluir que es resistente al agente; la curva de respuesta al tratamiento parece seguir una forma logarítmica, y los mayores beneficios incrementales se producen en promedio en la semana 6. Por tanto, se ha definido un ensayo adecuado de medicación para el TOC como la dosis máxima tolerada durante un mínimo de seis semanas. Es importante explicar esto a los pacientes, para que no interrumpan prematuramente el medicamento antes de que tenga la oportunidad de hacer efecto.

2. Las guías de práctica de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría sugieren que los pacientes con TOC que responden a un ensayo adecuado de un antidepresivo serotoninérgico deben permanecer con ese medicamento durante al menos uno o dos años. Cuando se decida suspender el medicamento, se sugiere que se reduzca lentamente (p. Ej., Del 10 al 25 por ciento cada uno o dos meses).

3. Dado que muchos pacientes experimentan una respuesta parcial a un antidepresivo serotoninérgico, existe un interés considerable en las estrategias para aumentar estos medicamentos para el TOC. Los enfoques comunes para el aumento incluyen agregar:

*Terapia cognitivo-conductual (TCC)
*Risperidona u otro medicamento antipsicótico
*Una dosis baja de clomipramina (a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] o inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina)

4. Dado el inicio tardío de la acción de los ISRS o la clomipramina, el antipsicótico debe añadirse sólo después de que el paciente no haya respondido tras un ensayo de al menos 12 semanas a la dosis máxima de antidepresivo tolerada. Las dosis bajas de antipsicóticos parecen eficaces (p. Ej., 0,5 a 3 mg de risperidona o su equivalente). El antipsicótico debe interrumpirse después de un mes si el paciente no muestra un beneficio claro. Esto limita la exposición a los riesgos conocidos de los antipsicóticos.

5. Se recomienda a los pacientes que responden al aumento con antipsicóticos que continúen con la medicación hasta seis meses antes de intentar interrumpir gradualmente. Si los síntomas reaparecen o empeoran durante la reducción gradual, el antipsicótico puede reiniciarse durante un período más prolongado siempre que el paciente no experimente efectos adversos a largo plazo del antipsicótico.