Importancia del Intestino delgado	Principal sitio de la digestión Reservorio más grande del cuerpo que contiene células inmunitarias activas y productoras de hormonas Órgano más grande de los sistemas inmunitario y endocrino
Diferencias entre yeyuno e ileon
Anatomía	Va desde el piloro hasta el ciego Mide de 4-6m División: duedeno, yeyuno e ileon
Quién divide el estómago del duodeno	Píloro
Quién delimita al yeyuno	ligamento de Treitz
Característica del Intestino delgado que lo diferencia del Colón por Rx	pliegues circulares o válvulas convenientes
Principal irrigación del duodeno	Ramas de la arteria celíaca y mesenterico superior
Irrigación de la porción distal del duodeno, yeyuno y del ileon	Mesenterica superior
inervación	P-Vago S-Esplacnicos
Capas del Intestino delgado	Mucosa ( croatas de Lieberkühn): epitelio, lámina propia, muscular de la mucosa Submucosa Muscular externa Serosa
Digestión de carbohidratos	las hidrolasa se encuentran principalmente en vellocidades de duodeno y yeyuno
Fármacos que regulan de la obsorción y secreción
Digestión de proteínas	Las peptidasas pancreaticas se secretan en forma inactiva (excepto la amilasa y lipasa ) que se activan con el contacto acidos biliares con el borde en cepillo para liberar una enterocinasa que cataliza la conversion se tripcinogeno a tripcina y activa otras
Digestión de grasas	94% se absorben en la parte proximal del yeyuno Se necesita disolución en una emulsión por la acción mecánica y la perisralsis antral Ácidos biliares ayudan a solubilizar en la lipolisis mediante la formación de micelas mixtas Sales biliares se absorben en el ileo distal Dentro de enterocitos los tg se sintetizan de nuevo y se incorporan en quilomicrones
Absorción de vitaminas y minerales	Vit B12--> 1.-Factor R- cobalamina en Saliva 2.-enzimas pancreaticas hidrolizan a proteína R 3.-colalamina se une a factor intrínseco de las c gástricos parietales 4.- en ileo terminal hay receptores para factor intrinseco Calcio--> por la proteína de Unión calbindina. La regulación de la síntesis de calbindina es el mecanismo principal por el que la vitamina D regula la absorción de calcio
Patrón de ayuno o ciclo motor interdigestivo (IDMC)	I ,latencia motora II,-ondas de presión desorganizada a ritmos submaximos III,-ondas de presión sostenidas que se presententan a frecuencias maximas Dura de 90 a 120 min distintas partes del Intestino se encuentran en distintas fases
Motilidad del Intestino delgado	Por marcapasos intrínsecos y señales neurohumorales Las c intersticiales de canal de la muscular propia generan un sonda eléctrica lenta que tiene función de marcapasos para establecer la ritmicidad 12 ondas x min en duodeno 7 x min en ileo distal
Peptidos reguladores del Intestino delgado
Componentes nuticionales que estimulan el crecimiento intestinal	fibra ac grasos triglicéridos glutamina poliaminas lectina
Tipos de obstrucción intestinal según su relación anatómica	1.- intraluminal ( cuerpos extraños, cálculos biliares o meconio) 2.- intramural ( tumores, estenosis inflamatorias relacionadas a Crohn) 3.-entrinsecas ( adherencias, hernias o carcinomatosis)
Principal causa de obstrucción	adherencias 75%
Fisiopatología	Acumuló de líquido y gas Act intest aumenta-> dolor tipo colico y diarrea La obstrucción hace que se libere más agua--> aumenta presión intraluminal e intramural Hay menos contracciones Puede afectar la irrigación microvadcular - isquemia - necrosis --> obstrucción intestinal estrangulante
Que es obstrucción en esa cerrada	obstrucción proximal y distal que avanza más rápido a estrangulamiento
Síntomas de obstrucción	Dolor obdominal tipo colico Náusea, vómito fecaloide ( + en prox) y estreñimiento Leucocitosis leve Deficiencia de volumen intravascular y anormalidades electroliticas
manufestaciones de obstrucción estrangulada	Dolor obdominal desproporcionado con hallazgos abdominales Taquicardia, dolor localizado a palpacion abdominal , fiebre, leucocitosis marcada y acidosis
Diagnóstico de obstrucción	Interrogatorio - operaciones previas, hernias etc. Rx- Serie abdominal: a.de abdomen en supino b.abdominal de pie c. tórax de pie
Tríada de obstrucción	Asas dilatadas > 3cm Niveles hidroaereos de pié Escasez de aire en el colon
otros estudios para obstrucción	TC- asa intestinal en forma de C o U acompañada de distribución radial de los vasos mesentericos que convergen en un punto de torsión - sugiere obstrucción en esa cerrada
Datos que orientan a estrangulamiento en Rx con contraste	Engrosamiento de la pared del Intestino Neumatosis intestinal Has en la cena porta Opacidad mesenterica y captación deficiente del contraste intravenosa en la pared del intestino afectado
Tratamiento de obstrucción	Conservsdor: Reanimación con líquidos IV isotonicos y una sonda permanente en vejiga Antibióticos de amplio espectro Extraer aire y líquido por NG En: Obstruccion parcial Obstrucción en posoperatorio temprano Obstrucción por enf de Crohn Carcinomatosis
Tx Qx	Síntomas que no mejoran en 48hr Adherencias se rompen Tumores se extripan Hernias se reducen y reparan
Criterios de viabilidad	Color normal Peristalsis Pulsaciones arteriales marginales Si no: segmentación y anastomosis
Que es el ileo y seudoobtrucción intestinal	Síndromes clinicos por deterioro de la motilidad intestinal y los caracterizan signos y síntomas de obstrucción intestinal sin que exista una lesión que cause obstrucción mecánica
Causas de Ileo	Operaciones del abdomen( estrés qx) Infección e inflamación Efectos anestésicos o analgésicos Anormalidades electroliticas Fármacos
Evidencia funcional de Motilidad gastrointestinal	Flatos y evacuación ID- 24hr Gastrica y colonica- 48hr
Causas de seudoobstruccion
Presentación clínica de Ileo	intolerancia a líquidos y sólidos por la boca Náuseas y ausencia de flatos pueden vómitos y distencion no ruidos o escasos
Tx de Ileo	Limitar la ingesta oral y corregir el desencadenante Administrar líquidos y electrolitos Ambulacion temprana y colocación de sonda NG No opioides Qx gastrostomia descompresora o una reseccion amplia
Que es la enf de crohn	Condición inflamatoria idiomática, crónica, con propensión a afectar la porción distal del ileon, pero puede afectar cualquier parte del tubo digestivo 80% afecta ID 20% colon
Gérmenes en Crohn	Chlamydia Listeria monocytogenesis Pseudomonas Reovirus Mycobacterium tubercu..
Causas de crohon	-Función de barrera deficiente ( redpuesta excesiva de c T) -Defecto en el locus IBD1 del gen NOD2( media la respuesta inmunitaria innata ante patógenos microbianos) en el cromosoma 16
Síntomas más comunes de enfermedad de crohon	Dolor en el abdomen, diarrea y adelgazamiento Otros dependen den segmento afectado Otros: adelgazamiento y fiebre retraso en crecimiento en niños
Clasificación de Crohn según manifestaciones clínicas	a) enfermedad fibroestenótica b) enfermedad fistulizante c) enfermedad inflamatoria agresiva
Manifestaciones extraintestinales	25% las presentan
Tipos de fistulas	Interna: enterocolonica, colovesicular Externa:enterocutanea, rectovaginal De bajo gasto:<200ml De alto gasto: >500ml
Qué es una fistula	Comunicación anormal entre 2 superficies epitelizadas
Factores que influyen de forma negativa en el cierre de la fistula
Presentación clínica de fistulas	Yatrogenicas- 5to y 10mo día posoperatorio Fiebre, leucocitosis, ileo prolongado, hipersensibilidad abdominal, infección de la herida
Dx de fistulas	CT con contraste Buscar y drenar percutaneamente abcesos Serie de intestino delgado o un examen por enteroclisis Fistulograma
Tx de fistulas	Estabilización: líquidos y electrolitos, antibióticos y drenaje de abscesos Investigación: anatomia Decisión: opciones terapéuticas Tx definitivo Rehabilitación
Características de neoplasias malignas
Neoplasia benigna más común de ID	Adenoma Otros: fibromas, lipomas, hemangiomas, linfangiomas, neurofibromas
Factores de riesgo para adenocarcinoma	Consumo de carnes rojas Alimentos ahumados o curados Enf de Crohon Esprue celiaco Cáncer colorrectal no poliposico hereditario Poliposis adejomatosa familiar
Mecanismo protectores para cáncer en ID	a) Dilución de carcinógenos en el quimo líquido b) Tránsito rápido de quimo c) [bacteriana] baja en quimo d) Acción protectora de IgAe hidrolasas e) Efectividad de los mecanismos apoptósicas
Clasificación de adenomas	Tubulares: Vellosos:2da porción del duodeno Tubulovellodos:
Presentación clínica de neoplasias de ID	Asintomaticas Obstrucción parcial con dolor abdominal tipo colico, distensión,náusea y vómito Sangre oculta en heces Ictericia secundaria a obstrucción biliar
Qué es el diverticulo de Meckel	Anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo Afecta 2% de la población general > Hombres 3:2 Es un diverticulo verdadero ya que tiene todas las capas del Intestino delgado
Cuál es la regla de los 2	2% de la población Predominancia en mujeres 2:1 Localización a 2 pies ( 60cm) proximales de la valvula ileocecal en adultos La mitad de los que presentan síntomas son menores de 2 años de edad
De donde proviene el diverticulo de Meckel	Cuando hay una obliteracion incompleta de del conducto onfalomesenterico (vitelino)
Otras anormalidades del conducto vitelino	Fistula onfalomesenterica, enteroquistes, y una banda fibrosa que une el intestino con el ombligo. Puede persistir un remanente de la arteria vitelina izq y formar una banda mesodiverticular que fija un diverticulo de meckel al meaenyerio ileal
Causas de instrucción intestinal relacionadas al diverticulo de Meckel	Volvulo del Intestino alrededor de la banda fondos a que fija el diverticulo al ombligo Una banda mesodiverticular atrapa al intestino Intususcepción con el diverticulo como punto guía Estenosis secundaria a diverticulitis crónica
Qué es la hernia de Littre	Diverticulo de Meckel que se encuentra en sacos de hernias inguinales o femorales. Si están incarceradas, pueden causar obstrucción intestinal
Presentación clínica del diverticulo de Meckel	Asintomaticos Hemorragia Obstrucción intestinal Diverticulitis
Dx de diverticulo de Meckel	Son incidentales en Rx, endoscopia y operaciones Sintomático: enteroclisis Gammagrafia de radionucleotidos Angiografica localiza sangrado
Tratamiento de diverticulo de meckel	Diverticulectomia con extirpación de las bandas que unen el diverticulo a la pared del abdomen Reseccion ileal si contiene tumor
Qué son los diverticulos adquiridos	Son diverticulos falsos ya que sólo contienen mucosa y submucosa
Diverticulos del duodeno	se ubican cerca de la ampolla Periampollares Yuxtapapilares: pared interna del duodeno Perivaterianos
Diverticulos de yeyuno e ileon	Yeyunoileales 80% yeyuno: son múltiples y grandes 15% ileon: solitarios y pequeños
Fisiopatología de diverticulos adquiridos	Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad alterada que ocasionan herniación de la mucosa y submucosa Crecimiento bacteriano excesivo con carencia de vit B12 anemia megaloblastica, absocion deficiente y esteatorrea
Presentación clínica de diverticulos adquiridos	Asintomáticos < obstrucción, hemorragia, perforación, absorción deficiente Duodenales periampollares: coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis recurrente y disfunción del esfinter de Oddi Yeyunoileales: Dolor intermitente, flatulencia, diarrea y estreñimiento
Dx y Tx de diverticulos adquiridos	DX: Descubiertos incidentales Rx, endonscopia, enteroclisis para yeyuno... No Tx si son asintomáticos Hemorragia y diverticulitis: resección Hemorragia y obstrucción: diverticulectomia
Mensiona los dos Sx clínicos de presentación de isquemia mesentérica	Aguda Crónica
Mecanismos fisiopatologicos que causan la aguda	Embolo arterial (50%) del ♡ Trombosis arterial Vasoespasmo( no oclusiva) Trombosis venosa
Causas de isquemia mesenterica
Caracteristicas por Trombosiss venosa	Por venosa crónica: La mayoría no hay síntomas por extensa vías de drenaje afecta venas porta o esplenica y origina hipertensión portal con las consiguientes varices esofagicas, espmenomegalia e hiperesplenismo
Características de I.M crónica	Evoluciona de manera insidiosa, permitiendo la formación de circulación colateral y por tanto rara vez hay infarto Es por lesiones ateroescleroticas en arterias esplanicas( celíaca, MS, MI)
Cuadro de I.M aguda	Dolor abdominal grave cuya intensidad es desproporcionada con el grado de dolor a la palpacion en el examen De carácter colico más intenso en la parte media del abdomen Náuse, vómito y diarrea
Datos de inicio de isquemia	Distensión del abdomen Peritonitis Heces sanguinolentas
Presentación de I.M crónica	Dolor abdominal postpandrial que produce aversión de los alimentos y adelgazamiento
Causas de perforación del Intestino delgado	la mas comun es Lesión yatrogenica durante una endoscopia GI Infecciones:Tuberculosis, tifoidea, y CMV Enfermedad de Crohn Isquemia Medicamentos Radiación Diverticulos Neoplasias: linfoma, adenicarcinoma y melanoma Cuerpos extraños
Qué es el Sx de intestino corto	Presencia de menos de 200cm de intestino delgado residual en pacientes adultos Definición funcional: la capacidad de absorción intestinal da por resultado diarrea, deshidratación y desnutrición
Causas de Sx de intestino corto en adulto	Isquemia mesenterica aguda Neoplasia maligna Enf de Crohn 65 % por reseccion grande de ID 25% múltiples operaciones
Causas de Sx de intestino corto en niños	Atresias intestinales Volvulo Enterocolitis necrosante
A que porcentaje de reseccion se origina absorcion deficiente en el ID	50-80% < 100cm y sin colon funcional necesitan TPN <60cm con Colón funcional necesitan TPN Lactantes suele lograrse la supresión de la dependencia hacia la TPN con tan sólo 10cm de intestino delgado
Factores de riesgo para Sx de intestino corto	El colon absorbe líquido y electrolitos, también ácidos grasos de cadena corta. La válvula ileocecal retrasa el tránsito del quimo hacia el colon y por tanto permite más tiempo de absorción en ID Es mejor tolerada la reseccion de yeyuno por que el ileon absorbe sales biliares y vit B12
Adaptación compensadora
Tx médico de reseccion masiva	Tratar padecimiento primario que originó reseccion Restitución de líquidos y electrolitos TPN cuando menos al inicio Después del Ileo: nutrición intestinal Dosis altas de antagonistas H2, IBP , Medicamentos antimotilida: clorhidrato de loperamida o difenoxilato Ocreotido para disminuir comunes de las secreciones GI
Consecuencia de pacientes con dependencia a TPN	Septicemia por catéter Trombosis venosa Insuficiencia hepática y renal Osteoporosis Supervivencia a 5 años de 50-75%
Tx Qx sin trasplante de Sx de intestino corto	Reversión segmentaria del ID Interposición de un segmento del colón entre segmentos de ID Contruccion de válvulas de ID y marcapasos eléctrico Alargamiento intestinal es el más aplicado: enteroplastia transversal seriada
Tx farmacológico y biológico para aumentar el área de superficie de la mucosa intestinal para absorción	GLP-2 Glutamina Hormona de crecimiento con dieta modificada alta en carbohidratos