Intestino Delgado

Las principales dimensiones y calibre del intestino delgado son: es un órgano tubular de alrededor 6 a 8 metros de longitud en cadaver y 3.5 a 5 metros en vivo. el calibre del órgano varia de 2 a 3 centímetros según su estado de repleción, siendo mayor en yeyuno.

la importancia del mesenterio y sus porciones estriba en que es un medio de fijación que mantiene al intestino en su posición, permite que las asas se muevan con amplitud y contiene el paquete neurovascular. sus porciones son raíz, móvil e intestinal.

las funciones del intestino delgado son torilidad, secreción, digestión, absorción, procesos inmunológicos y balance de líquidos

los movimientos de segmentación rítmica son contracciones y relajaciones cíclicas localizadas en pequeños segmentos que ocasionan un movimiento de vaivén próximal-distal-proximal del contenido luminal, lo que facilita su mezcla con las secreciones que vierten a La Luz intestinal y la renovación de la capa en contacto con la mucosa. Son los más frecuentes y ocupan la mayor parte del tiempo que el quimo permanece en el intestino.

se le llama complejo motor migratorio a los periodos de intensa actividad motora con ondas peristalticas que se inician en el antro gástrico y que se deslazan a gran velocidad en sentido próxima-distal hasta el íleon terminal. estos periodos, que duran en cada segmento entre 5 y 10 minutos, terminan de forma brusca y van acompañados de fenómenos secretores.

las enzimas que realizan la digestión química son las hidrológicas presentes en La Luz intestinal y en el epitelio mucoso. Estas son secretadas por distintas glándulas a La Luz intestinal, donde ejercen su función (digestión luminal), o bien se asocian con la membrana del polo apical de los enterocitos (digestión de membrana)

las modalidades de esteroscopia son: enteroscopia de doble balón, de monobalon y enteroscopia en espiral.

las indicaciones para realizar una enteroscopia son la hemorragia de intestino medio, pacientes con hallazgos positivos en la enfermedad de Crohn y que requieran confirmación histológica o tratamiento endoscopico, pacientes que requieran de marcaje pre quirúrgico, o de polipectomía, extracción de cuerpos extraños y posterior a cirugía bariátrica para acceso al duodeno o estómago.

la capsula endoscopica es una técnica de diagnóstico endoscópico no invasiva, de acceso fácil y segura, para la evaluación de intestino delgado de forma cómoda y ambulatoria. Con rendimiento superior a enteroscopia por pulsión y tránsito balitado. es un dispositivo no reutilizable con tamaño de 25 x 11 milímetros de diámetro que lleva una cámara incorporada y una fuente de luz , a través de radiofrecuencias transmite las imágenes a sensores situados en la pared abdominal y de aqui a un registrador tipo Holter. La hemorragia de origen indeterminado es la principal indicación, con un éxito diagnóstico de 60% a 90%

las principales indicaciones de cápsula endoscópica en la enfermedad inflamatoria intestinal son: sospecha de enfermedad de Crohn con estudios endoscopicos negativos, colitis indeterminada, evaluación de la extensión de la enfermedad en pacientes con enfermedad de Crohn ya diagnosticada, valoración de la respuesta de tratamiento y recurrencia de la enfermedad pos quirúrgica.

la enfermedad de Crohn es una entidad de origen desconocido, la cual se caracteriza por la presencia de inflamación transmural del tracto gastrointestinal. la enfermedad de Crohn puede afectar la totalidad del tubo digestivo, desde la boca a la región perianal.

la etiologia de la enfermedad de Crohn, al igual que otras enfermedades inflamatorias del intestino delgado como CUCI, son precipitadas por una compleja interacción de factores ambientales, genéticos e inmunorreguladores. las enfermedades inflamatorias del intestino estárelacionada con ciertas variantes del gen NOD2 y algunas moléculas CD se han observado factores desencadenantes como respuesta inflamatoria crónica precipitada por una infección o por algún defecto de la barrera mucosa.

las manifestaciones sistémicas de la enfermedad de Crohn, son entre otras, fatiga, perdida pondéralo por disminución en la ingestión, secundaria a cuadros de obstrucción intestinal repetidos, mala absorción, la fiebre no se presenta con mucha frecuencia, y cuando se encuentra, puede ser debida al proceso inflamatorio en sí mismo, o debida a una complicación como una perforación intestinal.

las manifestaciones clinicas de un fístula dependerán del órgano adyacente al intestino afectado. las fístulas enteroentericas suelen ser asintomáticas o formar una masa palpable, los pacientes con fístula entero vesical, cursan con infecciones del tracto urinario de repetición y neumaturia, las enterovaginales con salida de gas y heces por vagina y las que comunican al retroperitoneo pueden cursar con absceso de psoas.

el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn estará indicado dependiendo de la localización anatómica de la enfermedad, de su gravedad y del objetivo del tratamiento. las opciones terapéuticas en la enfermedad de Crohn son las siguientes: 5-aminosalicilatos, antibióticos. glococorticoides sistémicos y no sistemas inmunomoduladores y terapia biológica.

las indicaciones de resección intestinal en lospacieyes con enfermedad de Crohn, son las estenosis fibrosas con obstrucción, fístulas resistentes al tratamiento médico, perforación, formación de abscesos, hemorragia, cáncer, falla del tratamiento médico y retardo en el crecimiento en niños.

las patologias que se asocian con ileitis son : las infecciosas, as espondiloartropatias, vasculitis, isquemia, neoplasias, las inducidas por medicamentos, la enteritis eosinofílica.

las espondiloartropatías son cuadros caracterizados por inflamación asimétrica de las articulaciones axiales y enteritis, incluyen a la espondilitis anquilosaste, la artritis reactiva, la artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal y la psoriasis. se asocia a manifestaciones extra articulares como uveitis, lesiones dérmicas, genitales e intestinales

la patógenesis de la ileítis por AINE, se debe a una serie de eventos bioquímicos que comprometen la integridad del enterocito e incrementan lapermeabilidad intestinal. la inhibición enzimática de las enzimas COX-1 y COX-2, restringe el flujo sanguíneo a la mucosa, a la vez que altera mecanismos inmunomoduladores, lateral la membrana de fosfolípidos, entre otros eventos. el aumento en la permeabilidad favorece la expocision al contenido intraluminal ( bacterias, toxinas, ácidos biliares), lo que conlleva a inflamación.

el tratamiento para la enteritis por radiación se basa en el control de los síntomas para lo cual se utilizan los espasmolíticos y los analgésicos pueden aliviar el dolor, la diarrea suele responder a opiáceos. las indicaciones quirúrgicas comprenden: obstrucción, formación de fístulas, perforación, hemorragia y cuadro de obstrucción.

la frecuencia y magnitud del síndrome de oclusión intestinal representa 1.9% de todas las admisiones hospitalarias, 20% de todas las urgencias quirúrgicas y de éstas, las adherencias son la causa hasta en 53% de los casos.

el sindrome de oclusion intestinal se clasifica de acuerdo con su altura en oclusión alta y baja; de acuerdo con el grado de obstrucción de La Luz en parcial o completa; por los puntos de obstrucción en simple y en asa cerrada; por el tiempo de evolución en duda y crónica; y por los mecanismos involucrados en mecánica intrínseca, mecánica extrínseca y funcional

los mecanismos fisiopatológicos que se presentan durante el síndrome de oclusión intestinal son secundarios a la obstrucción o estáis del paso del contenido intestinal en sentido distal, lo que provoca, que el gas y el líquido en su interior permanezcan estáticos, aumentando la presión intraluminal. este aumento de la presión disminuye la percusión titular de la pared , provocando edema de la misma y alteraciones en los procesos normales de secreción, absorción, motilidad y cambios en la flora intestinal normal . la persistencia de esta alteración provoca isquemia intestinal y por último necrosis del asa. la translación bacteriana puede complicar el cuadro de necrosis y sepáis secundaria.

los sintomas y signos característicos que presenta un paciente con sñindrome de oclusión intestinal dependen de la altura, grado, puntos y mecanismos de la obstrucción, así como el segmento intestinalinvolucrado, aunque pueden presentarse grandes variaciones en las manifestaciones clínicas. sin embargo, los pacientes suelen cursar en todos los casos con dolor abdominal, distensión, náuseas, vómito, o ambos incapacidad `para canalizar gases, evacuar, o ambos. a la exploración física hay datos de inestabilidad hemodinámicas. hay dolor a la palpación cn datos de irritación peatonal. el peristaltismo puede estar abolido y cuando está presente, puede ser de lucha o con ruidosmetálicos.

los estudios auxiliares que permiten el diagnostico de certeza después del estudio clínico detallado, meticuloso y completo, se incluye a la radiografía simple de abdomen, para un diagnostico inicial y es en especial útil para el seguimiento del manejo médico conservador. para un diagnostico de precisión de nivel y tipo de obstrucción, la tomografía. axial computarizada simple y con medio de contraste por vía oral e intra venosa, es el estudio de elección y se debe indicar en todos los pacientes cuando se disponga del equipo.

el manejo inicial de un paciente con sindrome de oclusión intestinal, con independencia deorigen, es el ayuno, elle suprime la entrada de aire y líquido al aparato digestivo. colocar una sonda nasogástrica que ayuda a la descompresión gastrointestinal. correguir el desequilibrio hidroelectrolitico, ácido-base y metabólico. debido a la pérdida de líquidos y por el vómito de cloro y potasio, se recomienda iniciar con soluciones isotópicas. se puede manejar analgesicosevitando el empleo de espasmolíticos. no se justifica iluso de antibiótico hasta que se presenta la fase bacteriémica.

son varias las indicaciones quirúrgicas para un paciente que se presenta un síndrome de oclusión intestinal, las cuales deben individualizarse. si se trata de un abdomen sin antecedentes cirugía, la intervención quirúrgica sube se el tratamiento inmediato debido a que la etiología es distinta a la pos operatoria. cuando hay oclusión parcial, se hace una valoración clínico radiológica cada 8 a 12 horas por no más de 48 horas. de no haber respuesta, el paciente debe intervenirse . los pacientes con obstrucción completa suelen observarse por no mas de 24 horas, antes de operarse. si la oclusión se presenta en el postoperatorio inmediato y no hay datos de sepsis y este se encuentra de forma hemodinámica estable, el manejo conservador puede mantenerse hasta por siete días, debido a que la etiología suele ser funcional.

entre las consideraciones técnicas que deben seguirse para disminuir el riesgo de una lesión tanto intestinal como de otros órganos intra abdominales, inician desde la herida, la que se recomienda efectuarla sobre la cicatriz previa, pero extendiéndola más allá de sus limites superior e inferior para incluir tejido no lesionado. la entrada a la cavidad y la disección debe efectuarse bajo visión directa y con un plan quirúrgico antes establecido, de manera metódica y cuidadosa, disecando y explorando toda la cavidad abdominal. la adhesiolisis se debe hacer con instrumentos cortantes, reservando la roma para adherencias firmes. se debe eviscerar para explorar y verificar la viabilidad intestinal. la adhesiolisis se inicia con las adherencias más sencillas. durante el procedimiento, el intestino debe estarse irrigando y cualquier lesión intestinal debe pinzarse y repararse al final con material de sutura absorbible.

Para disminuir el riesgo de formación de adherencias postoperatorias se requiere realizar la intervención quirúrgica con técnica muy depurada, entre las que destacan manejo cuidadoso de los tejidos, evitar isquemia en los mismos y el contacto de cuerpos extraños permanentes como el talco, materiales de sutura no absorbibles, entre otros. ademas diversos métodos químicos y mecánicos pueden disminuir el riesgo de desarrollar adherencias en pacientes operados, pero pese a ello puede haber recurrencia que requerirá manejo quirúrgico hasta en 21 % delos casos.

el pronostico para los pacientes que presentan un sindrome de oclusión intestinal depende de varios factores, entre los que destacan lo adecuado del manejo medico inmediato y la decisión del tratamiento quirúrgico oportuno. el riesgo de complicaciones en todos los casos es alto, siendo las mas temidas por la posibilidad de evolucionar hacia la perforación, sepsis y muerte. cuando hay isquemia con estrangulación que evoluciona a la necrosis intestinal, la mortalidad es de 15 a 30 % de los casos. la mortalidad global oscila entre 3 y 7% con independencia de su etiología, la cual es mayor en el paciente de la tercera edad. la prevalencia de adherencias recurrentes que requieren de una nueva intervención quirúrgica oscila de 11 a 21 %

una fistula enterocutanea es la comunicación anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas, la del intestino y la piel. tambien pueden existir entre intestino e intestino llamadas enteroentéricas, y con otros órganos como enterovaginales y enterovesicales.

en 75 a 85% de los casos las fístulas del intestino delgado ocurren en el postoperatorio como consecuencia de lesión intestinal, enterotomia inadvertida o fuga anastomótica. su incidencia es muy variable dependiendo tanto de la habilidad del cirujano como de factores relativos al paciente, en especial en casos de neoplasia o de enfermedad inflamatoria intestinal. solo 15 a 25% de las fístulas se forman de manera espontánea, sobre todo a consecuencia e enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, traumatismo, radioterapia, isquemia intestinal o neoplasias.

existen factores que influyen de forma decisiva en la aparición de las fístulas enterocutáneas, tales como la presencia de sepsis abdominal. reintervención quirúrgica, manipulación excesiva de los intestinos, calidad del riego sanguíneo intestinal, de manera técnica anastomosis deficiente, tipo de suturas empleadas, presencia de enfermedad residual (inflamatoria, por radioterapia o neoplásica), condiciones nutricionales del paciente y sobre todo experiencia del cirujano

cuando e va desarrollar una fístula enterocutánea, por lo general el postoperatorio evoluciona con leo persistente, dolor abdominal., intolerancia oral, fiebre, taquicardia, por la herida y algunos de los drenes o sondas colocados por contraabertura de a pared abdominal se observan signos de inflamación y más tarde se continua con gasto de contenido intestinal y o gas.

la elección del tratamiento conservador depende de l posibilidad de mantener la nutrición, de la disminución del gasto de la fístula y mano aparición de complicaciones sépticas, adaptando la duración del tratamiento a cada paciente

se refiere a medicamentos que disminuyen el tránsito intestinal y sus secreciones, como loperamida, la cual disminuye la motilidad intestinal y permite una mejor absorción de nutrientes. los bloqueadores H2 y los inhibidores de a bomba de protones que disminuyen la secreciones gástricas. el ocreótido es un análogo de los somatostatina, es un potente inhibidor de las secreciones endocrinas y exorcrinas gastrointestinales, incluyendo gastrina, ácido gástrico y jugo pancreático, promueve la absorción de agua y electrólitos en el intestino y disminuye la motilidad intestinal, todos esos efectos reducen de forma sustancial el gasto de las fístulas de 40 a 93 %, y en ocasiones aumenta la frecuencia de cierre espontáneo, además de reducir el tiempo de cierre y hospitalización; sin embargo, existen informes que sugieren que pueden afectar la función inmune y disminuyen el flujo sanguíneo portal y esplácnico.

el factor aislado mas importante que contribuye al éxito en las fístulas enterocutáneas es el tratamiento nutricional adecuado y sostenido, por medio del cual se aporta sustratos nutricios que favorecen la recuperación y cicatrización de los tejidos y mantiene al paciente estable desde el punto de vista metabólico. en aquellos en quienes el cierre espontáneo de la fístula no ocurre, el apoyo nutricional ademas de brindar suficiente aporte calórico proteico pretende regular la respuesta neuroendocrina e infamatoria, con la cual pueda tolerar cirugías futuras. los pacientes con fistula de alto gasto deben recibir nutricionalmente parenteral, y tan pronto sea completada la fase de reanimación y se investigue si un segmento de intestino funcional, puede usarse la alimentación enteral, es decir, se tiende a usar de preferencia nutrición mixta (enterita y parenteral)

la utilización de la nutrición parenteral lleva implícita una seria de posibles complicaciones, ya sean técnicas (neumotórax, lesiónvasculr, trombosis), infección por el catéter o metabólicas (hiperglucemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) lo que incrementa la mortalidad.

la presencia de una fístula enterica en la parte media de un abdomen abierto se la llama fistula enteroatmosferica, la cual es mas desafiante y temida complicación para el cirujano. No es una fístula verdadera, por que no tiene trayecto y no esta cubierta por un tejido vascularizado, lo que reduce la probabilidad del cierre espontáneo.

dado que el cierre espontáneo de este tipo de fistulas es poco probable, en el tratamiento de las fístulas enteroatmosféricas por lo general se usan juntas las técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. las técnicas no quirúrgica incluyen nutrición parenteral total, la terapia de la somatostatina. sus análogos y el manejos de la herida con presión negativa. hasta que se logre el manejo como un estoma , y se manejo con vía enteral, dieta normal o ambas. la reconstrucción de la pared abdominal deberá retrasarse de 6 a 12 meses con el fin de tener un abdomen blando y seguro para la cirugía. las técnicas quirúrgicas incluyen resección de la zona de la fístula y anastomosis termino-terminal, quedan con un gran defecto en la pared abdominal, por lo que se realiza el cierre definitivo dela fístula y la reparación de la gran hernia abdominal con la técnica de separación de componentes y reforzamiento con una malla

el síndrome de intestino corto se define como un cuadro de mala absorción y de aumento de pérdidas digestivas de macronutrientes y micronutrientes que ocurre tras una resección intestinal masiva, con un intestino delgado inferior 200cm de longitud en los adultos, es decir inferior o igual al 50% de longitud de un intestino normal.

la falla intestinal es aquella que define aquellos cuadros clínicos en los que como consecuencia de resecciones quirúrgicas, defectos congénitos o perdida de absorción intestinal asociada con enfermedad se produce una imposibilidad de mantener un balance energético-proteico de líquidos, electrólitos y micronutrientes con una dieta convencional.

las causas del síndrome de intestino corcovaría según la edad de los pacientes. en los niños las etiologías más frecuentes son enterocolitisnecrotizante en 35 % y malformaciones congénitas (atresia intestinal en 25%, gastrosquisis en 18%, vólvulo intestinal y malrotación intestinal en 14 %) . en los adulto, la resección por adherencias es en 28%, en los jóvenes la causa más frecuente es la resección intestinal por enfermedad de Crohn en 16 % del total de los adultos, mientras que los de mayor edad es la necrosis isquémica del intestino (por patología arterial o venosa) en 21 % y la enteritis por radiación en 21%, siendo menos frecuentes las debidas a tumores o traumatismo que afecten a la cavidad abdominal 14%

los medicamentos que se utilizan para rehabilitar el intestino tienen el objetivo de mejorar su adaptación tras la resección intestinal. se ha ensayado en humanos tratamientos con hormona de crecimiento, glutamine, dieta rica en hidratos de carbono y fibra soluble y mas recién se han realizado ensayos con el análogo GLP-2 (teduglutide), con resultados variables.

la fase 1 (desequilibrio hidroelectrolitico) comprende de las dos semanas de pos operatorio a los dos meses. en esta etapa el paciente cursa con diarrea, vómito, desequilibrio hidroelectrolitico, acidosis metabólica, pérdida de peso y por lo cual, se recomienda que la alimentación sea en exclusiva por vía parenteral y cuando sea posible, valorar el inicio de estimulaciones enteral.

la fase 2 , de adaptación intestinal, dura de dos meses a dos años, es donde se va lleva a cabo el proceso propio de adaptación intestinal y el cual se pondrán en marcha los mecanismos compensadores (hiperplasia de los enterocitos) alcanzando 90 a 95% de los niños una adaptación intestinal para cubrir sus necesidades nutricionales. en esta etapa a alimentación deberá ser mixta tato enteral como parenteral, ya que la primera favorecerá la misma adaptación estimulando la producción de secreciones gastrointestinales y pancreáticas, y al mismo enterocito para la absorción de nutrimentos, así como lograr la suspensión de la alimentación parenteral.

fase 3 abarca dos años posteriores a la cirugía en adelante, y en la etapa en la cual los pacientes ya han alcanzado la adaptación intestinal, en está se recomienda cuidar la estabilidad nutricional y metabólica. así el paciente ya se alimenta por vía enteral.

en un paciente con síndrome de intestino corto es muy importante conocerque segmento de intestino fue resecado, ya que no es lo mismo si se reseco yeyuno, íleon, válvula ileocecal, colon o ambos.

los procedimientos quirúrgico que se realizan en agentes con síndrome de intestino corto van encaminados a aumentar la superficie abortiva del intstino y a enlentecer el tránsito. se han empleado diferentes técnicas: transposición de intestino delgado, interposición de intestino grueso, asas de recirculación, esfínteres artificiales, marcapasos intestinal, neomucosa intestinal y los alargamientos del intestino delgado. de toas ellas las técnicas de alargamiento intestinal son las mas empleadas, en especial la técnica de Bianchi y el STEP (enteroplastia seriada transversal)

en la actualidad las indicaciones para el transplante intestinal deberá reservarse para los pacientes que presentan complicaciones importantes asociadas con el tratamiento con nutrición parenteral domiciliaria (fallo hepático, trombosis, sepsis frecuentes) o en aquellos casos de síndrome de intestino corto en los que el pronóstico sea malo (SIC ultracorto)

los tumores del estroma gastrointestinal, conocido como tumores GIST, son aquellos que tienen un origen desde las células intersticiales de Cajallocalizadas en el plexo mientérico y pueden ser benignos o malignos

los tumores de estroma gastrointestinal se diagnostican en más de 90% por que expresan el CD117 (o c-kit), el CD34, disemina, vimentina y anticuerpo DOG-1. es necesario realizar estudios de inmunohistoquímica de la pieza quirúrgica para el diagnostico de los tumores del estroma gastrointestinal.

el tumor benigno que con mayor frecuencia tiende a malignizarse es el adenoma velloso mayor a 5mm, con potencial de 55% y la tendencia a recurrir es igual alta.

el adenocarcinoma del intestino delgado se localiza con mayor frecuencia en duodeno y yeyuno, en alrededor de 40% en cada región respectivamente, el 20% restante se localiza en íleon

entre los elementos delintestino delgado que se considera como defensivos contra el adenocarcinoma se incluyen el menor tiempo de contacto células intestinales con alimentos carcinogenos, elevada concentración de enzimas detoxificantes (por ejemplo hidrolasaº benzopireno) , abundante tejido linfoidecon altas concentraciones de inmunoglobulina A, PH alcalino y una densidad bacteriana mucho menor que el colon

el tipo de linfoma que se presenta con mayor frecuencia en el intestino delgado es el linfoma no Hodgkin.

la cápsula endóscopica para el diagnóstico de tumores del intestino delgado tiene una sensibilidad de 88 a 95% y una especificidad de 75 a 99%

la enterografía y la enteroclisis con TAC son los mejores estudios de gabinete para el diagnostico de obstrucciones malignas en el intestino delgado, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de 100%

los criterios de Dawson que determinan el diagnostico de un linfoma primario del intestino delgado son: ausencia de adenopatía palpable a la exploración física y en mediastino, recuento leucocitario normal y cuando se demuestra que la enfermedad se imita al intestino delgado y a ganglios adyacentes, sin afectar hígado ni bazo.

Los medicamentos útiles para el control de la sintomatología de un tumor carcinoide metastásico al hígado son el octreotido y lanreótido, efectivos para paliar la sintomatología o estabilizar la enfermedad durante un tiempo Mario de tres años.

la importancia de conocer la anatomía del tubo digestivo en su porción media o intestino delgado estriba en saber que cumple procesos estructurales y nutricionales vitales, por lo tanto el daño o lesión debe repararse de forma adecuada y conociendo su anatomía se tendrá una buena base para el adecuado tratamiento quirúrgico de cada entidad.

el duodeno es la región anatómica mas importante para la función del intestino delgado, al no contar con ella, la función e integración digestiva disminuye de forma importante la calidad de vida

la posibilidad de evaluar el compromiso intestinal antes de algún procedimiento quirúrgico es factible por estudios de gabinete. los endoscopios, por ejemplo, pueden permitir evaluar al tubo digestivo en caso de compromiso intestinal de forma preoperatoria ( pero no siempre es posible tener una evaluación completa debido a una variable extensión del compromiso vascular)

no es posible desde el punto de vista clínico determinar problemas quirúrgicos intestinales a nivel yeyunal o ilegal sólo por la evaluación clínica, ya que se requiere contar con estudios de imagen para valoración integral.

la perforación intestinal a cualquier nivel se puede reparar con sutura manual. sin embargo, hay patologías inflamatorias que parecen beneficiarse con el uso de grabado mecánico para evitar estenosis.

el material ideal para la sutura intestinal es el monofilameto absorbible con aguja roma. en cualquier reparación, disminuye riesgos de solución de continuidad y cicatrización anormal en reparación

el riesgo de complicaciones mas relevante en cirugía intestinal es la fuga enterica por compromiso sistémico que genera al paciente la estenosis o la obstrucción y pueden necesitar de cirugía de revisión.

la evaluación trasnoperatria del mesenterio es clave en la disposición, manipulación y control para una buena anastomosis y sin riesgos de obstrucción intestinal.

la cirugía abreviada con control de daño, debe realizarse siempre que el paciente se encuentre en una cirugía de urgencia con inestabilidad hemodinámica, que no permite terminar una cirugía por completo, e implica control de la hemorragia y de la contaminación.

el uso de drenajes en la cirugía intestinal es recomendable solo en descompresión visceral como en yeyuno estomas o íleon estomas.

el abdomen hostil es una situación donde la cavidad abdominal esta abierta, con los bordes retraídos, cicatrizada y compactada en un solo bloque de tejido fibroso que no permite su adecuada disección o separación, que conlleva un elevado riesgo de lesión de las asas intestinales y por lo cual se acompaña de una fístula enterocutanea o enteroatmosferica.

las causas que llevan a un abdomen hostil se origina por la formación de adherencias entre asas intestinales como consecuencia de la producción de fibrina dentro de la cavidad abdominal debido a situaciones como peritonitis secundaria, pancreatitis grave, fuga anastomotica con múltiples reintervenciones, cirugía de control de daños en etapas o el resultado de abdomen abierto como tratamiento del síndrome comparrtimental abdominal, enfermedad de Crohn, carcinomatosos peritoneal, entre otros.

en términos generales los pilares que deben regir la conducta terapéutica del cirujano para la atención del paciente con abdomen hostil son: estabilización hemodinámicas, terapia antimicrobiana empírica, identificación y control de la fuente de infección, manejo del abdomen abierto, nutrición, restablecimiento de la continuidad gastrointestinal y reconstrucción, así como cierre de pared abdominal.

las metas para la reanimación que hay que alcanzar en un paciente con abdomen hostil y sepsis abdominal son presión venosa central de 8 a 12 milímetros de mercurio, presión arterial media mayor a 65 milímetros de mercurio, diuresis mayor a 0.5 mililitros por kilo por hora y saturación de oxígeno de la vena cava superior o venosa mixta de 70 a 65% respectivamente.

la terapia antimicrobiana inicial para infección intra abdominales empíricamente debido a que el paciente requiere atención inmediata y los resultados microbiologicos tardan por lo menos 48 horas para dar algo de información. se recomienda como objetivo de tratamiento la administración de antibióticos intravenosos de manera empírica dentro de la primera hora después de identificar un estado de sepsis grave o choque séptico. las infecciones intraabdominales pueden tratarse con uno o varios agentes antimicrobianos dependiendo de la cobertura que se quiera administrar.

el control de la fuente de infección involucra a todas las medidas que se lleven a cabo para reducir la infección, disminuir e inoculo bacteriano y corregir o controlar las alteraciones anatómicas a fin de restaurar una función fisiológica normal. esto puede lograrse a travez de métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. en algunos casos los estudios de imagen pueden unir una terapéutica no quirúrgica, logrando el control de la fuente a través de intervenciones percutaneas o mínimas invasoras; sin embargo, una exploración quirúrgica de la cavidad peritoneal sigue siendo la estrategia más adecuada en el manejo de sepsis abdominal en pacientes críticos.

en caso de decidir un abordaje quirúrgico es importante no perder el objetivo, que es el control de la fuente de infección. esto involucra el drenaje de abscesos o colecciones infectadas, la degradación de tejido necrotico o infectado y el control definitivo de la fuente de infección con reparación o derivación intestinal; sin embargo, en algunos casos es la única opción disponible es el control de la fuga intestinal a travez de a colocación deudo o varios drenajes de suficiente calibre, aunado a la descompresión del segmento afectado con uno o varios tubos intra luminales. es bien sabido que un inadecuado control en momento de la intervención inicial, está asociado con aumento en la mortalidad en los pacientes con sepsis abdominal.

existen varias opciones para considerar el cierre temporal del abdomen en el escenario hostil; la que mas se utiliza es la bolsa de Bogota la cual se puede construir con una bolsa grande de solución intravenosa o bolsa para diálisis peritoneal, los sistemas de cierre asistido por vacío (vacuum pack), dispositivo que mediante la creación de un ambiente hipocrático controlado favorece la contención de los órganos abdominales; y el parche de wittmann, dispositivo que mediante la aproximación de dos capas de velcro de densidad y porosidad especificas, suturadas en ambos lados de la fascia abdominal, favorece la contención adecuada de la misma y que puede asociarse a un sistema de succión. estos métodos de CTA (cierre temporal del abdomen) tienen un amplio soporte en la literatura mundial y son considerados seguros. todos permiten un acceso inmediato a la cavidad abdominal y un cierre libre de tensión lo que disminuye de manera importante el riesgo de hipertensión intrabadominal.

las consideraciones que se deben tener en cuenta con respecto a la nutrición enteral en un paciente con abdomen hostil deberá establecerse de forma temprana a manera de estímulo, siendo la principal vía de terapia nutricional la parenteral. dependerá de las condiciones del tracto gastrointestinal y de que se logre colocar accesos quirúrgicos o para largo plazo a nivel yeyunal, salvo gastrostomía que sirviera al inicio con fines descompresivos. el acceso que puede ser útil de forma temprana es la nasoenteral y de ser posible con doble vía (luz gástrica para descompresión y yeyunal para estimulación enteral). se recomienda iniciar con una formula semielemental debido a su más fácil absorción ( triglicéridos de cadena media y aminoácidos) y con presencia de inmunonutrientes (glutamine, arginina, ácidos nucleicos, antioxidantes ). el estímulo se puede iniciar a volumen de infusiones continua de 10 mililitros por hora y progresar con lentitud según tolerancia y condiciones del abdomen

la cirugía definitiva para el manejo de las complicaciones de un abdomen hostil, que pudo haber provocado fístulas enterocutáneas o enteroatmosféricas, hernia central planeada entre otras, debe esperar de 6 a 12 meses, siempre y cuando existan datos objetivos del estado nutricional del paciente. el proceso inflamatorio adherencias disminuye y facilita la adecuada disección de los diferentes órganos y tejidos. es importante tomar en cuenta también datos como prolapso de las asas fistulizdas y la movilidad de los contenidos peritoneales (movilidad de las asas )