ENFERMEDADES MENTALES	Son un problema de salud pública por motivos como la elevada prevalencia, incidencia en aumento, mucha morbimortalidad (suicidio) y son caras para la sanidad. Se da en población joven y tiene una gran repercusión social.
AGUAS DE CONSUMO HUMANO	Será salubre y limpia cuando no contenga ningún tipo de microorganismo, parásito o sustancia, en una cantidad o concentración que pueda suponer un riesgo para la salud humana, y cumpla con los requisitos especificados en las partes A y B del anexo I del RD 140/2003 del 7 de febrero
Parámetros	1. Químicos 2. Microbiológicos 3. Indicadores: • De contaminación fecal: oxidabilidad y amonio • De sustancias tóxicas: o Arsénico, Cadmio, Cobre, Cromo, Plomo o Plaguicidas, Benceno o Trihalometanos • De dureza: Calcio + Magnesio • De turbidez (sólidos en suspensión): limos, coloides orgánicos, microorganismos • De conductividad (mineralización del agua) en cuanto a la mineralización el indicador más importante es el amonio.
CALIDAD DE LAS AGUAS DE CONSUMO HUMANO	- No se permite ningún microorganismo - Los indicadores más importantes son: olor, hierro, oxidabilidad, pH, sabor, turbidez. Pnemotecnica: OT SHOP (Operación triunfo)
CICLO URBANO DEL AGUA EN VALLADOLID	1-CAPTACIÓN 80% del agua de valladolid sale del canal de castilla y del duero. 2-POABILIZACIÓN: filtro fisico (sedimento) y químico 3-TRASNPORTE Una vez se ha consumido pasará al alcantarillado y de ahí a una DEPURADORA. Una vez se depura se puede reciclar pasándola a regadío o bien a limpieza de las calles. Sino vuelve al rio.
RIESGOS DEL AGUA PARA LA SALUD CASO CLÍNICO 1 Contaminación del agua por flúor	Fluorosis dental y ósea por las altas concentraciones de floruro del agua de beber. Concentraciones de flúor por encima de 1,5mg/L producen patología. No confundir con odontogénesis imperfecta, si hay flourosis ósea los huesos están deformados.
RIESGOS DEL AGUA PARA LA SALUD CASO CLÍNICO 1 Contaminación del agua por arsénico	En muchos países como Argentina, Bangladesh, Chile, China, India, México, Tailandia y EEUU, se han encontrado aguas subterráneas contaminadas con arsénico. En Bangladesh existen 1’5 millones de casos de lesiones cutáneas relacionadas con arsénico en el agua de bebida. Las lesiones cutáneas son ampollosas con cierta costra o agrietado de las plantas de los pies o manchas verrucosas en el cuero cabelludo.
CASO CLÍNICO 3 Contaminación del agua por compuestos nitrogenados.	En el caso de vertidos industriales, aguas residuales urbanas, efluentes orgánicos de explotaciones ganaderas... El principal riesgo del exceso de nitratos en el agua es la METAHEMOGLOBINEMIA, sobre todo en lactantes alimentados sólo con leche artificial (color violáceo en el contorno de la boca). La metahemoglobinemia se produce por carencias en el sistema enzimático que transforma la metaHb en Hb; puede ocurrir en embarazadas, hipoclorhidria gástrica, déficits de metahemoglobina-reductasa o personas con Hb anómala.
CASO CLÍNICO 4 Contaminación del agua por exceso de cobre.	El exceso de Cobre tiene repercusiones en pacientes con enfermedad de Wilson. En esta enfermedad aparece anillo de Kayser y Fleischer en torno al iris. Además aparecen problemas hepáticos. Se recomienda agua con bajo contenido en cobre, y evitar alimentos ricos en cobre (chocolate, marisco, nueces, frutos secos, champiñones).
CASO CLÍNICO 5 Contaminación del agua por exceso de plomo	El exceso de plomo produce en el cuerpo humano saturnismo. Los dientes y las encías aparecen de color azulado, y también la lengua. En EEUU, alrededor de 900.000 niños de 1 a 5 años presentan concentraciones peligrosas de plomo en la sangre; en parte por la existencia de tuberías de plomo y el uso de barniz de plomo.
CASO CLÍNICO 6 Contaminación del agua por exceso de cadmio	El cadmio se encuentra en pilas, pinturas, fertilizantes, cerámica, galvanizados. Exposición a aire contaminado (incineradoras o fundidoras), humo de cigarro, agua y alimentos contaminados (mariscos). El cadmio tiene una serie de efectos sobre la salud: nefrotoxicidad y cáncer, ya que el cadmio regula el gen AEG-1 cuya proteína está relacionada con la progresión del tumor.
CASO CLÍNICO 7 Contaminación por exceso de mercurio	El mercurio inorgánico se encuentra en termómetros, esfingomanómetros, interruptores, empastes dentales, baterías, papel, prevención del moho en la pintura de exteriores...etc. Y el mercurio orgánico se encuentra en peces de gran tamaño como pez espada, atún, tiburón y róbalo. En el agua potable es muy rara la exposición al mercurio. Riesgos para la salud sobre todo en niños y embarazadas porque puede producir lesiones neurológicas en el feto.
CASO CLÍNICO 8	El cromo se utiliza en la industria del papel, cemento, metalúrgica, vidrios, cuero, textil, artí***** de cocina como acero inoxidable... El nivel de Cromo en el agua potable es generalmente bajo. Produce erupciones cutáneas, malestar gástrico, hepato y nefrotoxicidad, cáncer de pulmón. EL CROMO ES UN IRRITANTE MUY IMPORTANTE, produce gran cantidad de alergias.
Cosas del Cromo	La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha determinado que los compuestos de cromo (VI) son carcinogénicos en seres humanos. El undécimo Informe sobre Sustancias Carcinogénicas del Programa Nacional de Toxicología clasifica a los compuestos de cromo (VI) como sustancias reconocidas como carcinogénicas en seres humanos. El cromo es una sustancia nutritiva que el cuerpo requiere y se encuentra normalmente presente en los alimentos, normalmente se encuentra cromo en la sangre, la orina y en tejidos del cuerpo
RESIDUOS SANITARIOS GRUPO I	Residuos domésticos o asimilables a urbanos. Por ejemplo, papeles y restos de oficinas, residuos de jardinería y de cocina, envases y bolsas vacías de medicamentos (salvo citostáticos), papel y cartón...
RESIDUOS SANITARIOS GRUPO II	Son por ejemplo restos de curas, bolsas de orina vacía, textiles manchados con fluido corporales, equipos de goteo, gorros y mascarillas desechables, sondas, pañales, yesos, vendajes, gasas, guantes, bolsas de sangre vacías, etc.
RESIDUOS SANITARIOS GRUPO III	Residuos infecciosos, anatómicos humanos, punzantes y cortantes en contacto con fluidos corporales, cultivos y reservas de agentes infecciosos, vacunas vivas, sangre y hemoderivados, residuos de animales infecciosos.
RESIDUOS SANITARIOS GRUPO IV	Grupo IV: Residuos radiactivos y otros residuos regulados por normativas específicas. Restos humanos (cadáveres, huesos), residuos radiactivos. Citotóxicos y citostáticos. LA RECOGIDA Y ELIMINACIÓN DE RESIDUOS CONTAMINADOS CON SUSTANCIAS RADIACTIVAS ES COMPETENCIA EXCLUSIVA DE ENRESA *ENRESA: Empresa Nacional de Residuos Radiactivos SA
PROGRAMAS DE CRIBADO	- Sencillo y rápido - Poco invasiva, indolora - Sin efectos adversos - Eficiente - Fácil de aplicar a la población - Reproducible y válida (VPP alto) - Prevalencia de la enfermedad alta *Pregunta típica: ¿un test de cribado qué características tiene que tener por encima de todo?VPP ALTO, SENSIBILIDAD ALTA, PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ALTA
Efectos adversos derivados de las pruebas de cribado	1) Pérdida de la calidad de vida (no son pruebas inocuas)- Ansiedad, Iatrogenia, complicaciones... 2) Sobrediagnóstico y sobretratamiento 3) Si es negativo pensamos que estamos sanos 4) Supone una carga para el personal sanitario
Sobrediagnóstico y sobretratamiento	El sobrediagnóstico se refiere a que aquellas lesiones que han sido detectadas en el proceso de cribado, histologicamente diagnosticadas de cáncer pero que su evolución no habría tenido repercusión clínica en la mujer ni habrían causado problemas de salud. Ocurre mucho en el cáncer de mama (6% aproximadamente). Ocurre cuando detectamos y tratamos algunas lesiones que o bien no iban a dar patología nunca o bien lo harían muy lento.
NNC (Número de personas que hay que cribar para detectar las enfermedades)	NNC= (1/Prevalencia) x NNT NNT: Número necesario a tratar para evitar una muerte NNC: Número necesario a cribar Este análisis se realiza antes de iniciar un programa de cribado para comprobar quienes se van a curar/salvar frente al número de personas a quienes sólo “se va a molestar” porque no se van a beneficiar del cribado.
Controversia del cribado del cáncer de mama	Al final este estudio nos dice que hemos radiado a las mujeres de entre 40 y 59 años sin necesidad De los 40 a 60 años la mamografía no reduce la mortalidad. De 40 a 50 no se recomienda. De 50 a más de 70 se recomienda cada 2 años.
CÚANDO NO HAY DUDAS?	El cribado de cáncer de mama de forma regular con examen clínico, autoexploración y mamografía está ampliamente recomendado y reduce la mortalidad por este cáncer. 27k casos / año en España Las recomendaciones del cribado no deben aplicarse a aquellas mujeres con historia previa de cáncer de mama, historia familiar, mutación BRCA1/BRCA2 o radiación previa de la pared torácica. El riesgo de muerte de mujeres con CaMama que no se hacen cribado es de 0.64 y de las que sí de 0.55
Tipos de evaluación económica	Análisis de minimización de costes Análisis de coste efectividad (términos de salud reales, si son DALY o GALY se llamará coste utilidad) Análisis de coste beneficio se mide en unidades monetarias
Violencia doméstica y familiar	• Maltrato infantil: físico, psicológico, abuso sexual, abandono (alimentos, vestidos, tutela, apoyo...) • Maltrato en las personas mayores: físico, psicológico, abuso sexual, abandono/abuso económico. • Maltrato contra la mujer en la pareja (tipo de violencia con diferentes denominaciones).
Maltrato infantil	1) Sociedad: criminalidad alta, aceptación del castigo 2) Comunidad: bajo nivel educativo y eco., desempleo elevado, insatisfacción, aislamiento 3) Relaciones: conflictos familiares, familias monoparentales, expec. irracionales. de los padres 4) Individuo: -Agresor: drogas, padre adolescente, bajo control de impulsos, padre no biológico -Agredido: hijo no deseado, enfermedades congénitas o crónicas (cuidado cuidadores)
Maltrato a personas mayores	Sociedad: Cultura de deshumanización de las personas mayores Comunidad: Aislamiento social y falta de recursos para un cuidador Relaciones: Violencia inter generacional, un solo cuidador principal (burn out) Individuo: -Agresor: mujer (maltrato por abandono del cuidado) o varón (maltrato por acción) , abuso de sustancias. -Agredido: mujer dependiente
Violencia familiar doméstica	Ocurre en casa
Violencia de género	La violencia de superioridad del varón contra la mujer por un condicionante de género. Da igual el tipo de relación que el hombre tenga con la mujer.
Violencia de pareja	Violencia por un condicionante de género en un ambiente doméstico. Ejemplo de uxoricidio (matar a la mujer en casa)
Estadísticas	Entre el 10 y el 70% de las mujeres afirman haber sido objeto de violencia física al menos en un momento de su vida.
EEUU	1/6 de las parejas tiene episodios de violencia AL AÑO 1/3 han pasado un asalto de violencia en su vida
España	En torno a 1/5 sufren en algún momento un episodio de violencia a lo largo de su vida. Hay 125k denuncias y 60-70 asesinatos. Denuncias falsas 1/1000, un gran % de las asesinadas no habían denunciado anteriormente.
Factores de riesgo de la violencia de género	Sociales: Subordinación de la mujer, forma de violencia legítima para solución de problemas Comunitarios: Bajo nivel socioeco, desempleo, delincuencia,... Relacionales: Dominación masculina de la relación, mujer no económicamente independiente, conflico verbal habitual. Individuales: -Agresor: alcohol, antecedentes de maltrato, desempleo. Delirios celotípicos (ojo al trio de impotencia + celos + alcohol) -Agredida: historia familiar de maltrato, poca cultura, embarazo
Detección precoz de la violencia de género	Servicio de detección precoz de mujeres víctimas de la violencia de género: Si más de 14 años hay que incluirlo. Servicio de atención a mujeres víctimas de violencia de género
Preguntas facilitadoras	¿Cómo van las cosas en casa? ¿Cómo van las cosas en tu familia? 1 Si tiene lesiones pero no suponemos de violencia de género, preguntas por las lesiones 2 Si tiene lesiones pero suponemos que es por violencia de género preguntaremos ´como van las cosa en casa Si se cierra en banda decimos que es nuestra labor preguntar cómo médicos de familia por la salud de nuestros pacientes Si es joven o adolescente es necesario efectuar algunas preguntas que nos digan si la pareja está ejerciendo control o no sobre la mujer.
Fases de la violencia de género	1) Fase de tensión (primero todo love) buscar si hay agresiones verbales o físicas como empujones y si la mujer intenta racionalizarlo. Justificación posterior. 2) Fase de explosión violenta: Lesiones, daños físicos, psicológicos, sexuales (el sexo tiene que ser consentido). La agredida está ansiosa, parálisis emocional, aislamiento... 3) LUNA DE MIEL: el agresor ahora intenta recuperar la confianza de su pareja. Si la mujer dice que hemos estado mal pero ahora estamos bien, NO BAJAR LA GUARDIA. El agresor se arrepiente, busca el perdón, periodo de trampa.
Enfermedades mentales	Frecuentes (prevalentes e incidencia en aumento), en jóvenes, morbimortalidad, caras y muchas acaban en suicidio. Mucha repercusión social.
Diferencia de enfermedad y trastorno	Mejor decir trastorno que enfermedad mental, es más invalidante (la enfermedad no da la sensación ser reversible, TO sí).
CIE-10	TO's mentales orgánicos. TO's mentales consumo de sustancias psicótropas. Esquizofrenia (Esquizotípico y de ideas delirantes) TO's del humor (afectivos). TO's neuróticos, por estrés y somatomorfos. TO's del comportamiento por disfunción fisiológica o somática. TO's de personalidad y comportamiento del adulto. RM. TO's del desarrollo. TO's del comportamiento y de las emociones en la infancia y la adolescencia.
DSM-V	Múltiples categorías, es el más utilizado por los profesionales de la salud mental.
Prevalencia TO's Mentales	25% de la población presenta problemas relacionados con la salud mental en algún momento de la vida. 10% de la población ha presentado TO mental en el último año. España 19.5% en to la vida, 8.5% durante el último año. 1-2% tiene problemas graves y prolongados (son los mas $$$$$). Hay diferencias entre comunidades pero se cree que pueden deberse a factores como la cultura de diagnóstico de trastornos mentales.
Mortalidad TM	Elevado APVP (Años potenciales de vida perdidos). 2MM muertes anuales (1MM por suicidio). 91% de los que se suicidan tienen algún TM. Mueren más mujeres frente a hombres por causas como demencia (8000 frente a 4000) pero de los 3.2k suicidios, 2.4k son de hombres.
Carga de la enfermedad TM	Son la causa más frecuente de carga de enfermedad en Europa. En España un 20 % de los pacientes que consultan en Atención primaria presentan TM bien definidos y un 40% por trastornos relacionados con TM.
Discapacidad TM	4 TM se encuentran entre las 10 primeras causas de discapacidad: -Depresión Unipolar -Trastornos motivados por el alcohol -Esquizofrenia -Trastorno afectivo bipolar
TM aumento de depresiones reconocidas	En España el total de personas con certificado de discapacidad por causa psíquica superior al 33% se incrementó más del 60% entre 1999 y 2005. Por la crisis del 2012 este porcentaje ha aumentado aún más. Las causas más frecuentes de reconocimiento de la discapacidad de causa psíquica son la psicosis en un 30%, las demencias con un 20% y los trastornos del estado de ánimo (20%). En los mayores de 65 años suponen cerca del 50%. En España los TM que más afectan a la calidad de vida son: distimia, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno por estrés postraumático, Fobia social y trastorno del pánico (estudio EDEMeD)
Tasa de mortalidad por suicidio (OJO)	EZF 9x Normal Depresión Mayor 21x normal TO's alimenticios 33x normal Toxicomanías 869x normal
Importancia económica y sociosanitaria	3.5k € por paciente por año. De ellos 40% son costes directos y 60% son costes indirectos. Los TM causan el 10% de días perdidos por incapacidad transitoria y el 7% de años de vida laboral perdidos por invalidez. Estos trastornos generan una gran carga familiar, especialmente en el sexo femenino (suele ser el cuidador generalmente). Hay que cuidar a los cuidadores.
FACTORES DE RIESGO	Sexo femenino Edad: Infancia (h y m), adolescentes y jóvenes (TO ansiedad h>m, eqz hombres), adultos (< TO ansiedad, m>h), en ancianos (hay déficits cognitivos). Sociales: Clase social baja (pool genético, dificultades, selección social) vivir en un pueblo protege durante la infancia. Acontecimientos vitales como pérdidas de familiares, duelos, catástrofes y guerras. Situaciones de desempleo, comorbilidad con enfermedades
Prevención primaria	Las intervenciones están enfocadas en la promoción de la salud mental y la prevención de los TM: o Actuaciones sobre el entorno: educación, servicios sociales, vivienda... que sobrepasan los límites estrictamente sanitarios o Actuaciones sobre las personas: como estrategia general o en grupos de alto riesgo
¿Cómo reducir el estigma y la marginación de las personas?	Hay que reducir e estigma y la marginación de las personas. Falsos mitos: No significa menor capacidad intelectual, no es mortal, no es contagioso, no es siempre hereditaria, no es culpa, no es permanente
Prevención secundaria TM	Estrategias para: Reconocimiento de los síntomas por parte de la población + estrategias de diagnóstico precoz. Esta actuación disminuye riesgos (de ingreso, de reagudización, de prolongación de la estancia hospitalaria,...)
Prevención terciaria TM	Coordinación de los servicios sociales y los servicios sanitarios. Medidas de tipo: - Continuidad de cuidados - Atender a la integridad funcional del individuo - Adaptabilidad del programa al individuo - Establecer mecanismos de evaluación interna
Problema de intervalos de referencia	Un IR incluye al 95% de la población sana, pero eso no significa que una persona que esté fuera del intervalo esté afecta de la enfermedad y que una persona que esté dentro esté sana.
Algunas observaciones de los intervalos de referencia	Un resultado positivo no es lo mismo que enfermedad. Cambios en el tiempo entre valores que están dentro del margen de "normalidad" pueden ser patológicos Un valor dentro del IR no asegura que sea sano ¿Con qué individuos se han hecho los intervalos? NO es lo mismo el intervalo de referencia con el rango de valores deseables (pensar en el colesterol de los americanos o en el grado de desnutrición de los africanos) Lo límites pueden ser alterados por propósito diagnósticos.
VALIDEZ INTERNA SENSIBLIDAD Y ESPECIFICIDAD	• Compromiso sensibilidad y especificidad • El número real de falsos positivos y falsos negativos depende de la frecuencia de la enfermedad. (> Prevalencia, < Probable será un falso positivo) • Espectro y sesgos
Variaciones del nivel de sensibilidad y de especifidad	A medida que hago la prueba aún más exigente vamos a incrementar la especifidad pero disminuye la sensibilidad.
Compromiso entre sensibilidad y especifidad	Además, la cantidad de falsos + y – va a depender de la prevalencia de la enfermedad (proporción de enfermos en una población). A medida que baja la prevalencia de la enfermedad la ratio de verdaderos + vs falsos positivos va bajando. Si la prevalencia es del 10% hay más falsos + que verdaderos positivos. Por ello sensibilidad y especificidad no me dan una información completa.
ESPECTRO ¿Es el rango de personas examinada el adecuado?	• Espectro de casos – E. Patológico • Extensión • Localización • Histología – E. Clínico • Cronicidad • Severidad • Patología acompañante • Espectro de no casos –Igual enfermedad en distinta localización –Distinta enfermedad en igual localización Hay que considerar cómo está construida una prueba diagnóstica. No dará por lo tanto los mismos resultados en la práctica clínica una PD que haya sido diseñada con casos típicos de la enfermedad porque no va a ser efectiva en la vida real.
SESGOS	• ¿Han sido determinados independientemente los resultados del test y el gold estándar? -Diagnóstico no ciego -Interpretación no ciega del test -Sesgo de incorporación (para pruebas diagnósticas que están basadas en criterios mayores y menores, cuando incorporar?) -Sesgo de detección: El resultado del test afecta a la intensidad de seguimiento subsiguiente del paciente lo que aumenta la probabilidad del diagnóstico.¿El cribado tenía valor dgntx o hemos diagnosticado porque desde el cribado ha venido 1000 veces?
Sensibilidad y especifidad de screening	En pruebas de "screening" preferimos que tengan una alta sensibilidad, ya que nos permitiría encontrar todos los casos positivos, aunque también encontremos FP. Esto es muy importante en el caso de enfermedades infecciosas, ya que tienen un gran perjuicio individual y colectivo.
ÁREA BAJO LA CURVA ROC	Probabilidad de clasificar correctamente a un par de individuos, uno con la enfermedad y otro sin ella, seleccionados al azar de la población mediante los resultados obtenidos al aplicarles la prueba diagnóstica. Con un área bajo la curva (ABC) de 0’75: ‘en el 75% de las ocasiones un individuo enfermo tendrá resultados más anormales que uno sano (ambos elegidos al azar en una población de sanos y enfermos).
Likelihood ratio +	S/1-E = p(T+/E) / p(T+/E-) = nº veces que es más probable ser enfermo si me da positivo que si me da negativo.
Likelihood ratio -	p (T-/E) / p(T-/E-) = 1-S/E = x x debería ser lo más cercano a 0 posible. Si fuese 0.05 significa que si la prueba es negativa es 20x más probable ser no enfermo que enfermo.

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