Prematurez Y Atención Del Rn

La prematurez es la principal causa de ingreso a las unidades de cuidados intensivos neonatales y ejerce una marcada influencia sobre la mortalidad infantil. Se trata de una condición biológica con prevalencia en aumento a nivel mundial cuyo origen es multifactorial (biológico, ambiental y social). Implica, para la mayoría de las personas que nacen con esta condición, largos períodos de recuperación y plazos de seguimiento muy extensos. Necesitan, además, de equipos humanos y servicios especializados que den respuesta a las distintas necesidades en las etapas de la vida que van atravesando

1) La prematurez se puede prevenir en muchos casos, por medio del control del embarazo al que tienen derecho todas las mujeres.
2) Los RN prematuros tienen derecho a nacer y a ser atendidos en lugares adecuados
3) El RN prematuro tiene derecho a recibir atención adecuada a sus necesidades, considerando sus semanas de gestación, su peso al nacer y sus características individuales.
4) Los RN de parto prematuro tienen derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad, orientados a proteger su desarrollo y centrados en la familia.
5) Los bebés nacidos de parto prematuro tienen derecho a ser alimentados con leche materna.

6) Todo prematuro tiene derecho a la prevención de la ceguera por retinopatía del prematuro (ROP).
7) Un RN prematuro de alto riesgo debe acceder, cuando sale del hospital, a programas especiales de seguimiento.
8) La familia de un RN prematuro tiene pleno derecho a la información y a la participación en la toma de decisiones sobre su salud a lo largo de toda su atención neonatal y pediátrica
9) El RN prematuro tiene derecho a ser acompañado por su familia todo el tiempo.
10) Los niños prematuros tienen el mismo derecho a la integración social que las que nacen a término. En Argentina, tienen derecho a que el Estado les provea lo necesario para lograr esto, incluyendo escuelas y servicios de rehabilitación cercanos a su casa.

Los controles sirven para orientar las decisiones clínicas y para informar a la mujer y a su familia sobre cómo prevenir los posibles riesgos. Permiten conocer:
• Factores de riesgo:
- Enfermedades infecciosas: para indicar tratamientos y profilaxis recomendados.
- Edad: riesgo mayor si la madre es adolescente.
- Múltiples partos previos (multiparidad)
- Partos pretérmino previos: entre 5 y 7 veces más posibilidades de volver a tener un bebé prematuro. Es conveniente que estas familias esperen al menos 2 años antes de planificar el próximo embarazo.
- Desnutrición
- Anemia
- Malos hábitos: fuma, consume drogas o alcohol, exceso de actividad física y trabajo con esfuerzo.
• Diagnóstico de gemelos o mellizos
• Complicaciones: hipertensión arterial, problemas de crecimiento del feto, cuando existen posibilidades de
prematurez, la madre debe recibir prescripción de corticoides antes del parto para ayudar a que el bebé RNPT se adapte mejor a la vida fuera del útero.

-El nacimiento debe producirse en una institución que cuente con el personal entrenado y con disponibilidad de recursos de diagnóstico y tratamiento para la atención de los RN prematuros.
- Cada centro de salud debe trabajar en forma coordinada con centros de mayor complejidad, dispuestos a recibir a una embarazada con trabajo de parto prematuro.
- El mejor medio de transporte de un bebé es el útero materno, por eso es mejor trasladar a una mujer embarazada que derivar al RN luego del parto.
- El Estado debe establecer un sistema de regionalización, de tal manera que la derivación de la madre y/o del recién nacido, sean efectuados con la mayor celeridad y eficiencia, sin importar la zona del país donde el nacimiento prematuro ocurre. Como integrantes de la sociedad podemos participar para que los organismos que administran la salud de la población (nación, provincias, municipios) desarrollen políticas públicas que lleven a cabo estas acciones de forma coordinada.

- Existen diferencias entre los RN de parto prematuro dependiendo de la duración del embarazo: con menos semanas de gestación o menor peso al nacer, es mayor el riesgo de vida, de enfermedad aguda, de
complicaciones y/o de secuelas futuras. Se consideran “prematuros de alto riesgo” a aquéllos que nacen con menos de 32 semanas de gestación o menos de 1.500 gramos de peso.
- Los prematuros que nacen con corta edad de gestación suelen permanecer internados en neonatología por períodos de tiempos extensos: un trimestre, medio año, algunos aún más tiempo.

- Los profesionales de enfermería que cuidan prematuros deben tener gran interés y vocación para atender a RN con graves problemas de salud, demostrando habilidades en las relaciones interpersonales, sensibilidad con la situación que atraviesan los padres y otros miembros de la familia y capacidad para trabajar en equipos
multidisciplinarios. El equipo neonatal debe estar muy bien coordinado, ya que está formado por muchos integrantes que cumplen distintos roles.
- Desde distintos ámbitos se está trabajando para que en nuestro país cada vez más hospitales y maternidad cuenten con enfermeros especializados en neonatología. Todos debemos participar para que las autoridades sanitarias y las instituciones de salud garanticen el número y la capacitación adecuada del personal de enfermería en las unidades neonatales.

- Las sociedades científicas del mundo recomiendan la leche materna como el mejor alimento para el niño nacido de parto prematuro, ya que le da protección inmunológica, favorece su crecimiento y neurodesarrollo y brinda bienestar emocional, tanto para el niño como para la madre, en la situación de alto estrés que ambos atraviesan.
- La lactancia materna es dificultosa en prematuros, más aún si se trata de un bebé de edad gestacional muy baja; pero nunca es imposible. Las estrategias de promoción desde los primeros días de vida y sostenidas a lo largo del 1° año suelen ser exitosas. La presencia de la madre junto al niño y la posibilidad de acercamiento
permanente favorecen notablemente el resultado.

Como el oxígeno que se administra a un bebé prematuro puede agravar la retinopatía se requiere de un estricto monitoreo.
Tratada a tiempo, la ceguera por retinopatía casi siempre es prevenible.
- El nacimiento antes del término frena el desarrollo normal de una de las capas fundamentales del ojo, llamada retina, imprescindible para la visión. Ésto se conoce como ROP (retinopatía del prematuro).
- Los exámenes periódicos (fondos de ojo) son esenciales para determinar la madurez de la retina y detectar la aparición de algún grado de ROP, aunque la enfermedad no es totalmente evitable. Los controles deben comenzar a las 32 semanas de gestación y continuar hasta que la retina complete su maduración. Luego de ese momento ya no hay riesgo de ROP

- Todos los niños prematuros en riesgo de tener ROP deben ser controlados en tiempo y forma por oftalmólogos capacitados en esta enfermedad. Los padres deben ser informados sobre la evolución de su bebé y sobre la necesidad de controles de la retina durante la internación y luego del alta (cuándo y quién controlará a su hijo).
- Si en un control el oftalmólogo detecta una ROP grave, el bebé prematuro debe recibir tratamiento con láser, idealmente dentro de las 72 horas del diagnóstico. Un niño que padece ROP grave tiene necesidades especiales
de atención en salud y educación que deben ser provistas tempranamente.

-Las familias deben recibir orientación para la crianza, nutrición y controles. Si el bebé necesita rehabilitación o ayuda educativa especial, debe ser derivado con orientaciones precisas.
- La mayoría de los niños prematuros de alto riesgo podrán lograr una buena calidad de vida. Los programas de seguimiento tienen por finalidad prevenir y atender problemas de salud vinculados a la prematurez, que pueden manifestarse a corto o a largo plazo, como dificultades en el crecimiento, en el desarrollo, en el aprendizaje, en el movimiento, en la visión o en la audición

- Las reinternaciones, especialmente por causas respiratorias, son muy frecuentes. Pueden reducirse con programas de seguimiento, planes de vacunación, con profilaxis especiales y con el entrenamiento de las familias.
- Los programas de seguimiento también deben considerar las necesidades nutricionales de cada niño y llevar adelante las acciones que garanticen su cobertura. Los bebés prematuros que salen de las unidades de cuidados neonatales pueden tener grados variados de desnutrición. Lograr la recuperación nutricional durante el primer año de vida resulta clave para el neurodesarrollo y la salud general de estos niños.
- El seguimiento de los prematuros de alto riesgo debe realizarse al menos hasta los 3 años de vida o, idealmente, hasta la edad escolar. Si un prematuro presenta una condición crónica compleja que justifique una atención especializada, puede necesitar seguimiento hasta el final de su adolescencia, con derivación programada a un centro de adultos.

- Los padres son excelentes prestadores de cuidado amoroso, contención, control y estimulación para el niño prematuro en todas las etapas del camino, desde las unidades neonatales hasta los consultorios de seguimiento.
- El concepto de equipo debe ser entendido desde el 1° día. Ni los médicos ni las enfermeras son propietarios de los bebés y las decisiones que se tomen funcionarán mejor si los padres se mantienen oportunamente
informados.
- La información debe ser brindada en forma amplia y generosa, en un idioma claro y comprensible, con
disponibilidad de tiempo para aclarar las dudas, permitiendo que la familia reflexione y exprese sus propias emociones

Para un bebé prematuro es muy importante sentir las caricias, la voz y el olor de sus padres.
- La permanencia de los padres junto a él favorece el crecimiento, el logro de la lactancia materna, aumenta el apego y da seguridad y confianza para el cuidado posterior al alta.
- La permanencia de la familia dentro de las unidades de cuidados intensivos neonatales requiere de un ambiente de mutuo respeto, colaboración, diálogo y acompañamiento. En situaciones de procedimientos especiales o de emergencia que el bebé u otros bebés internados requieran, se recomienda llegar a un acuerdo con los
profesionales sobre la permanencia de los padres.
- La integración del nuevo ser en la familia es fundamental, puesto que éste es el lugar donde crecerá y se desarrollará. La visita periódica a la unidad neonatal de los hermanos y abuelos brinda oportunidad a la familia de recorrer más unidos ese camino.

- Algunos niños y adolescentes que nacieron de parto prematuro evolucionan con condiciones crónicas de salud o discapacidades que demandan mayor cantidad y calidad de recursos por parte de los sistemas de salud y educación que deben asistirlos. Pueden requerir centros de atención médica primaria y especializada, internación domiciliaria, servicios de salud mental, de trabajo social, de intervención temprana, terapias ocupacionales, fisioterapia, equipamiento tecnológico y educación especial, entre otros recursos

El nacimiento de un RN sano es un hecho habitual, simple y natural, pero el componente neonatal es el de mayor peso en relación a la mortalidad infantil
El Modelo de MSCF debe contar con:
- Personal que posea conocimientos básicos, entrenado y con habilidades desarrolladas en recepción-reanimación (el 10% de los RN lo necesitará).
- Atención humanizada, centrada en los derechos de la madre y el niño, que contribuya a mejorar la calidad de la atención.

Podemos definir al RN sano como:
- El niño nacido de un embarazo controlado
-Sin patologías maternas
-Edad gestacional (EG) entre 37 y 42 semanas (S)
-Con trabajo de parto y parto espontáneo o cesárea electiva por cesárea anterior o presentación pelviana
- Vigoroso (vitalidad óptima) al nacimiento
-Con peso, talla y perímetro cefálico adecuado a su EG y examen físico dentro de límites normales

Los RN se clasifican en:
• Pretérmino: < de 37 semanas.
• Término: entre 37 y 42 semanas.
• Postérmino: > de 42 semanas.
• Pequeño para la EG (BPEG): cuando su peso está por debajo del percentilo 10.
• Adecuado para la EG (AEG): cuando su peso está entre el percentilo 10 y el 90.
• Alto peso EG (APEG): cuando su peso es superior al percentilo 90.

Recientemente se han valorado los beneficios del contacto precoz de la madre con el recién nacido piel a piel, demostrando una mayor frecuencia en el éxito y duración de la lactancia materna, teniendo además un efecto beneficioso en el proceso de vinculación y fomento del apego; mientras se espera el tiempo para el clampeo oportuno del cordón umbilical.

-Demorar el clampeo (por lo menos 2-3’ o hasta que cesen los latidos) mejora el status hematológico y los depósitos de Fe a corto y largo plazo (aporte de Fe durante la transfusión placentaria).
- Mejora el hematocrito dentro de rangos fisiológicos sin impacto significativo sobre nivel de bilirrubina (Bi), viscosidad sanguínea y taquipnea o síndrome dificultad respiratoria (genera una mayor estabilidad hemodinámica cardiovascular y cerebral si es después de la 1° respiración)
- Permite la transfusión de células madre (un niño pretérmino tiene un mayor pool de células madre) y menos anemia a las 24-48 horas.
- El clampeo tardío aporta 80 mL de sangre (50 mg extra de Fe) adicionales aproximadamente.
-Evita la anemia los primeros 6 meses.

La EG puede determinarse por datos prenatales como fecha de última menstruación (FUM) confiable y la ecografía precoz (antes de la semana 20).
Los mejores métodos de estimación de la EG obtenida después del parto son sólo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografía precoz.
Postnatalmente el método de Capurro permite una evaluación rápida en sala de partos. Sólo es útil para neonatos de término.

El método de Capurro, con 5 signos físicos:
-Forma de la oreja -Tamaño de la glándula mamaria -Formación del pezón -Textura de la piel -Pliegues plantares
Es inexacto en presencia de desnutrición fetal y en prematurez.
Es 50% menos específicos que la ecografía precoz

El Nuevo Score de Ballard, que se basa en 6 criterios neuromusculares:
-Postura -Muñeca -Rebote de brazos -Ángulo popliteo -Signo de la bufanda -Talón/Oreja)
Y 6 criterios físicos:
-Piel -Lanugo -Pliegues plantares -Mama -Ojo/oreja - Genitales
Es un método un poco más fiable que el Capurro.
Es 50% menos específicos que la ecografía precoz

1- Secado para evitar hipotermia
2- Favorecer el contacto piel a piel (puesta al pecho precoz)
3- Control cada 30-60’ (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, color, tono y succión del pecho materno)
4 - Iniciación del amamantamiento dentro de la primera hora de vida
5 - Examen físico neonatal: se basa en los principios de inspección, palpación y auscultación
6 - Prevención de la oftalmía
7 - Prevención de la onfalitis
8 - Baño del RN (SOLO si la madre tiene serología positiva para VIH y/o Hepatitis B)
9 - Prevención de la enfermedad hemorrágica (EH)
10 - Prevención de la Hepatitis B (VHB)
11 - Evaluación de la permeabilidad esofágica y anal (NO SONDAS)

Se debe secar al RN para que no se enfrie, luego envolverlo con una toalla linmpia y seca.

Fortalece el apego/vínculo (relación única que se
establece entre la madre y el RN y que lleva tiempo y que va a establecer las bases para las futuras relaciones que genere el RN en el futuro), la termorregulación (mantenimiento del calor), colonización de la microbiota por parte
de la madre para ir formando la microbiota de la piel del neonato. A su vez, le brinda una sensación de protección al RN, puesto que todo lo vinculado a la madre le es familiar (olor, sonidos, textura, etc.).

Control cada 30-60’ en las primeras horas de vida:
- temperatura
- frecuencia cardíaca y respiratoria
- color
- tono
- succión del pecho materno
No requieren la separación del binomio madre-hijo

Tiene como fundamentos la ingestión temprana
de calostro y el fomento del apego dado el período sensible en que se encuentran la madre y el RN. Otros beneficios son el aumento de la producción de oxitocina y prolactina, así como también la colonización por parte de la microbiota de la madre para la conformación de la microbiota intestinal del neonato

Se basa en los principios de inspección, palpación y auscultación. La inspección desempeña el papel más importante, antes de entrar en contacto con el RN es primordial observar el color, la frecuencia y el patrón respiratorio, la postura y los movimientos espontáneos

Se demostró que dilatar la profilaxis más allá de las 4 horas de vida se asocia a un incremento de 4 a 5 veces del riesgo de desarrollar oftalmía gonocóccica. Se administran medicamentos tales como las tetraciclinas, eritromicina (previene la conjuntivitis por gonorrea y clamidia) en ungüento, yodo povidona (Pervinox), etc., para evitarlo

Se define onfalitis como eritema (enrojecimiento, hipertermia, secreción y olor) de la piel de la región peri-umbilical que se extiende más de 5 mm alrededor del ombligo. Rutinariamente en nuestra Maternidad se realiza, al nacimiento, baño con clorhexidina, topicación del cordón umbilical (CU) con triple colorante y luego limpieza con gasa embebida en alcohol medicinal, en cada cambio de pañal, hasta caída del cordón.
SE RECOMIENDA MANTENER LA HIGIENE PERO NO APLICAR antiséptico y desinfectanteQUE PUEDAN IRRITAR.

Hay escasa evidencia disponible acerca de las características del baño más apropiado en el RN. El
baño de inmersión pareciera ser el más conveniente para control de la temperatura corporal, confort del niño y placer materno. Los padres pueden dar el 1° baño controlado por la enfermera. Hoy en día se sabe que el unto sebáceo, con el que nace el RN, es un producto que proporciona protección a la piel y ayuda a mantener la temperatura corporal. Por ende, se recomienda hacer el baño 6 horas después del parto, y no inmediatamente. Solo está justificado el baño inmediato si la madre tiene serología positiva para VIH y/o Hepatitis B.

Puede aparecer en forma precoz o tardía. La precoz se presenta en la 1° semana de vida, ya que la vitamina K atraviesa con dificultad la barrera placentaria y pasa en poca cantidad a
la leche materna, mientras que la tardía se presenta en la semana 12 aproximadamente, por una alteración en el hígado. Es más frecuente en RN de bajo peso. Puede ser una condición fatal, provocando sangrado difuso en un RN sano. Se produce puesto que factores de coagulación K-dependientes en el hígado se ven disminuidos. Se
coloca de forma intramuscular.

El modo de transmisión más importante es el vertical, de la madre infectada al niño. El riesgo de transmisión depende del estado antigénico de la madre. Si es positiva para el HBsAg y el HbeAg el riesgo de infección crónica de los niños es de 70-90%. La aplicación de la vacuna antes de las 12 horas posparto disminuye la posibilidad de una infección crónica. Se le aplica, luego del baño y la aplicación de la vacuna, la gamma-globulina, que implica el pasaje directo de anticuerpos al RN.

No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales ni el esófago ni por el ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales. Con la toma de leche y la 1° deposición es posible determinar la permeabilidad

La internación conjunta del niño junto con la madre es el lugar donde se asisten a los RN que no tienen
requerimientos de cuidados especiales, permitiendo que el RN estabilice sus funciones respiratorias y
cardiovasculares. Se toman en cuenta a su vez a los prematuros ≥ 35 semanas, RN de alto o bajo peso para EG, y algunos casos especiales como malformaciones menores, síndrome de Down u otras situaciones que requieran
reforzar el apego madre-hijo-familia.

Es un cuadro clínico que presentaran la mayoría de las puerperas, caracterizado por inestabilidad anímica, llanto fácil, ansiedad e insomnio y cuyo tratamiento requiere apoyo familiar y del equipo de salud reforzando la confianza materna en el cuidado de su bebé. Favorecer el apego y la integración del bebé a su familia se facilita fomentando la lactancia, el alojamiento conjunto, el acompañamiento familiar, evacuando dudas y temores en todo lo referido al cuidado del RN

Se debe observar que el neonato se adhiera bien a la aréola, con el fin de permitir que el estímulo sea efectivo en la madre para la liberación de oxitocina. A su vez, el profesional de salud debe indicar cómo realizarla (técnica de amamantamiento), cada cuánto, entre otras cuestiones. La oxitocina liberada por los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotalamo tras la succión por parte del niño no solo es capaz de contraer las células mioepiteliales de la glándula mamaria (permitiendo la eyección de leche), sino también permite la contracción óptima del utero (junto con sus arterias y venas) para que retorne a su oposición original y se eviten las hemorragias posparto. Se habla de lactancia evaluada, enseñada y aprendida.

ICTERICIA ES EL SIGNO del exceso de concentración en sangre de bilirrubina que genera coloración amarillenta en la piel y mucosas del neonato.
La ictericia es muy frecuente y aún más en los pretérminos (100%). Si esa ictericia aparece antes de las 24 horas, se trata de una patológica (y no fisiológica como lo es después de las 24 horas)

1- No olvidar mencionar: dormir boca arriba, que los padres no fumen y alimentarse al pecho materno como consejo para prevenir la muerte súbita del lactante. Informar sobre la normalidad de la presencia de hipo y estornudos, sobre las características de las deposiciones.
2- En cuanto al cuidado del cordón umbilical, debe mantenerse limpio y seco, se puede limpiar con alcohol medicinal al cambiar el pañal. La caída del muñón umbilical se produce alrededor de la 2° semana de vida. Luego de la caída del muñón umbilical se puede bañar al niño con agua y jabón neutro, sin usar productos especiales para el bebé, utilizando óleo calcáreo para la limpieza genital y anal.
3- Es ideal otorgar el alta en forma conjunta de obstetricia y neonatología para evacuar dudas residuales con respecto a los cuidados maternos y del bebé reforzando características normales del período puerperal, signos de alarma, reasegurando las condiciones socioambientales y familiares.

• El RN no debe recibir agua o cualquier otra sustancia que no sea indicada por su pediatra.
• El 1° control del bebe debe realizarse precozmente entre las 24 a 96 horas post-alta. Se evalúa nuevamente la
técnica de lactancia, se pregunta el peso, la ictericia, análisis completo, etc.
• Se tiene que ir con la vacuna de la Hepatitis B (VHB) y la de la tuberculosis (VHG) dadas.
• Otoemisiones acústicas (OEA).
• Reflejo rojo.
• Control neuro-metabólico.