2019 Urgencias

El rol del psiquiatra consiste en proveer de una atención de urgencias que sea concisa y focalizada con el fin de establecer un diagnóstico psiquiátrico provisorio, manejar los síntomas agudos para resolver la atención del problema actual, a modo de evitar una pronta reconsulta y definir el setting del tratamiento posterior (observación, hospitalizado o ambulatorio) para asegurar la continuidad de cuidados. Es por ello que se hace relevante una evaluación detallada y definir el perfil de seguridad tanto para el paciente como para terceros.
El proceso comienza por el motivo de consulta (que los movilizó a la urgencia), anamnesis del paciente y anamnesis externa de los familiares y/o acompañantes. Esto debe orientarse con el fin de esclarecer la secuencia temporal de síntomas y las posibles causas y desencadenantes. Deben evaluarse antecedentes médicos y familiares, llevar a cabo un examen mental completo y un examen físico y neurológico. Con esta información podrá establecerse el diagnóstico psiquiátrico provisional y el diagnóstico de seguridad respecto al daño para el paciente o terceros, ya sea causados por el mismo o por la falla en la evitación de riesgos comunes (ej. T por uso de alcohol que no puede dejar de beber mientras maneja).

El suicidio es un problema en salud pública, importante causa de muerte (9 de cada 10 quienes cometen suicidio tienen patología psiquiátrica) que es prevenible por lo que es importante ver el suicidio como un espectro que parte con la ideas de muerte, ideación suicida pasando a la planificación suicida, luego intento y por último suicidio. De acuerdo al momento en que se encuentre el paciente.
Anamnesis: Antecedente previo de intento, antecedente familiar de intento, patología psiquiátrica, sexo (masc), edad, estado civil, ocupación, uso de sustancias, enfermedad somática o dolor crónico, red familiar, eventos vitales o fechas significativas, espiritualidad. Evaluar siempre la presencia de IMPOTENCIA (no puedo hacer nada), DESESPERANZA (no visualizo futuro) y DESAMPARO (Sensación de que nadie lo puede ayudar, “ya no cree en nadie”).

Evaluar: Si es ideación o intento
Si es ideación:
Si está planificada o estructurada o si es solo una “idea de muerte”.
El tiempo que ha pensado esta idea
Cuántas veces en el día lo piensa
Como lo hacen sentir estos pensamientos (egodistonia o egosintonia).
¿Por qué no lo ha hecho?

Si es intento:
Letalidad (suspensión, armas de fuego, precipitación, doble método)
Intencionalidad
Escribir carta
Información para realizarlo
Gatillantes (Impulsividad)
Arrepentimiento o actitud al respecto

Sad Persons
S: Sexo masculino
A: Age (<20; >45 años); Correa >65.
D: depresión u otras comorbilidades psiquiátricas.
P: Previos intentos
E: Etanol y otras sustancias
R: Falta de pensamiento Racional
S: Social (mala red de apoyo).
O: Organizado plan de suicidio
N: No pareja
S: Enfermedades somáticas

Manejo
1. Decidir si hospitalizar o no: Red de apoyo que pueda entender las indicaciones
2. Intervención empática: Validar sufrimiento y mostrar alternativa de apoyo.
3. Estrategias para manejar sintomatología suicidal según síntomas blando con acuerdos a corto plazo.
4. Derivar a control temprano y SOS en servicio de urgencias.
5. Dar aviso a equipo tratante para reforzar seguimiento.
6. Cuidado en domicilio con seguimiento estrecho por equipo:
- Evitar acceso a elementos letales (armas, fármacos, elementos cortopunzantes, líquidos de aseo)
- Restricción de privilegios de privacidad: No utilizar pestillos en las piezas del hogar, baño puertas abiertas.
Sí hospitalizo:
1. Evaluación y/o compensación patología psiquiátrica
2. Supervisión estricta 24 horas
3. Uso de habitación cercana a estación de enfermería sin acceso a ventana.
4. En caso de agitación, contención según corresponda.
5. Primeras 48 horas evaluar distancia de la familia según relación.
6. Manejo farmacológico:
a. Ketamina 0,5 mg/kg en una hora
b. Evaluar inicio de litio según historia clínica y gravedad.

Es un estado de aumento de actividad física y mental, sin una finalidad intencionada, con una sensación de tensión interna que subyace un estado de salud adverso.
1. Identificar la causa
2. Aliviar el confort del paciente
3. Disminuir el riesgo de auto y heteroagresión

Manejo va a depender del grado de urgencia con el que se deba resolver el cuadro:
- Si se están cometiendo conductas de agresión que lo ponen en riesgo a él o terceros
- Si el riesgo de cometerlas es inminente.

Remover objetos peligrosos
Aproximación con cautela y sin miedo
Evitar dar la espalda
Reconocer escalada de agitación (discurso hostil, aumento volumen voz, aumento agitación).

Si en algún momento se percibe que la propia seguridad e integridad se ven amenazadas, se debe finalizar la entrevista, abandonar la habitación y llamar a seguridad.
Manejo:
1. Técnicas conductuales donde se hace partícipe al paciente en el proceso de identificación actual y llegar juntos a una solución (Desescalamiento verbal, disminuir la tensión, evaluar progreso, establecimiento de límites, modificaciones ambientales según comodidad del paciente). Educación al equipo
2. Fármacos: De acción rápida con el fin de disminuir riesgo de auto o heteroagresión.
a. Evaluar cuadro que origina la agitación. Psicótico: Antipsicóticos. No-psicótico: Benzodiacepinas. Si es agitación por intoxicación de alcohol: Antipsicótico.
3. Contención física: Siempre es la última opción, el menor tiempo posible y reevaluar constantemente necesidad de sedación para no abusar de la contención. Realizar siempre acorde a protocolo del establecimiento, reevaluar cada 15 minutos y dejar registro en ficha de las causas de la contención y los ajustes farmacológicos realizados para manejo de la agitación.
a. Dos formas:
i. Reducción física (tomarlo entre el equipo y que una persona sea mujer).
ii. Sujeción mecánica: brazalete de cuero o sujetadores, nunca utilizar gasas. Mantener paciente en decúbito supino.

1. Determinar riesgo de hetero o autoagresión
2. Determinar si el paciente se encuentra confuso o lúcido.
a. Si está confuso, llamar a medicina para iniciar estudio y manejo por delirium.
b. Si está lúcido, indagar en:
i. Antecedentes personales y familiares
ii. Episodios previos similares
iii. Antecedentes por uso de sustancias
iv. Factores desencadenantes
v. Inicio y forma de evolución del cuadro
vi. Otros síntomas (ej. Alteraciones del ánimo o de estructura del pensamiento).
vii. Personalidad premorbida
viii. Además contar con un reporte externo para definir diagnóstico y dejar un tutor responsable.
Manejo:
1. Priorizar la seguridad del paciente, el equipo y la familia
2. Tomar en cuenta las necesidades básicas del paciente
3. Evitar el exceso de estímulos y estrés
4. No confrontar al paciente
5. Ofrecer apoyo psicológico a familiares y personas relacionadas
6. Realizar peticiones claras, simples y directas
7. Poner límites claros y observar reacción
8. Explicar con claridad al paciente y familiares cada procedimiento
9. Farmacológico: de acuerdo a la etiología

Indicación de hospitalización:
1. Riesgo de auto o heteroagresión
2. Imposibilidad de manejo ambulatorio
3. Necesidad de estudio diagnóstico
4. Refractariedad al tratamiento