2019 Afectivo

Es una mirada amplia de los trastornos bipolares que incluye desde los síntomas centrales hasta rasgos temperamentales. Las manifestaciones de este espectro pueden aparecer durante, entre o hasta en ausencia de un episodio totalmente definido.

Consiste en expresiones hipomaniacas subsindromaticas para las que el umbral de detección tradicional resulta insuficiente, que alternan con periodos depresivos de duración y frecuencia variable

Tendencia recurrente a manifestaciones del orden hipomaniacas que cuando se juntan con periodos depresivos de variada duración y gravedad dan lugar a los distintos subtipos del espectro.

- Permite el uso de instrumentos de pesquisa más sensibles.
- Evita el sub diagnostico.
- Permite diagnóstico precoz, llevando a disminuir el riesgo de daño neurocognitivo y social.
- Tratamiento adecuado con estabilizador del ánimo.
- Evitar daño asociado al uso de antidepresivos.
- Inducción de viraje
- Ciclado rápido
- Aceleración de ciclos
- Suicidalidad
- Mixtura

- Caer en el sobrediagnóstico
- Estigma asociado al diagnóstico de bipolaridad.
- Exposicion a polifarmacia.
- Costos económicos asociados.
- Riesgo de RAMs.
- Pobre evolución clínica.

Estado psicofisiológico que presenta tres elementos centrales:
- Estado de ánimo patologicamente exaltado.
- Aumento en la actividad motora.
- Ideas de grandeza o megalomaniacas.

Estructura del pensamiento:
- Taquipsiquia
- Pensamiento saltatorio
- Pensamiento en tropel
- Pensamiento ideofugal: el que da el sello diagnóstico.

Contenido del pensamiento:
- Ideas megalomaníacas que pueden ir desde lo sobrevalorado hasta lo psicótico.



Afectividad:
- Elación maniforme: estado de éxtasis en el que existe una sensación de “comunión con el todo/universo”
- Exaltación animica
- Euforia
- Disforia

Motricidad:
- Taquikinesis: aumento de la actividad motora que puede llegar a la agitación psicomotora franca.

Volición:
- Hiperbulia: estado en que la persona desea estar involucrada en la realización de múltiples actividades.

Atención/Cognitivo:
- Aumento de la velocidad de procesamiento y del contenido ideativo creativo/innovador.
- Hiperprosexia: dificultad para distinguir entre figura y fondo.

Sexualidad:
- Aumento del deseo y actividad sexual. En hipomanía existe buen rendimiento en cuanto a la conquista del otro. En cambio en la manía no, dado la sensación de tensión y miedo que estas personas tienden a generar en el otro.

La Manía es una urgencia psiquiátrica, la cual debe ser manejada en el contexto hospitalario.

Se debe determinar el riesgo de auto y heteroagresión, realizar psicoeducación a la familia, evaluación social, evaluación neuropsicológica.

El tratamiento dependerá del tipo de Manía.

- Manía eufórica
Primer esquema: Litio (1200-1600 mg/día) + Antipsicótico atípico (Olanzapina 10-20 mg/día o Risperidona 3-4.5 mg/día) o Antipsicótico típico (Haloperidol 10-20 mg/día) o Brexpiprazol 3-6 mg/día o Caripracina 3-6 mg/día

Segundo esquema: Litio + Antipsicótico atípico o típico + Ácido Valproico

Tercer esquema: Litio + Antipiscótico atípico o típico + Acido Valproico + Carbamazepina

Cuarto esquema: TEC


- Manía disfórica
Primer esquema: Ácido Valproico (1500-2000 mg/dia) o Litio + Antipsicótico atípico (Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol o Brexpiprazol)

Segundo esquema: Acido valproico + Litio + Antipsicotico

Tercer esquema: Acido valproico + Litio + Antipsicótico + Carbamazepina

Cuarto esquema: TEC

- Mania psicótico
Si hay mixtura se debe seguir esquema para Manía disfórica

Primer esquema: Acido valproico (1500-2000 mg/día) + Antipsicotico (Olanzapina, Quetiapina, Haloperidol)

Segundo esquema: TEC


- Manía en contexto de Ciclaje rápido
Primer esquema: Acido valproico (1500-2000 mg/día) + Antipsicótico (Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol).

Segundo esquema: Acido valproico + Antipsicótico + Carbamazepina

Tercer esquema: Acido valproico + Antipsicótico + Carbamazepina + Litio

Cuarto esquema: TEC

Corresponde a una vivencia inherente y omnipresente a la vida humana debido al estado de constante cambio en el que nos encontramos, donde cada uno de estos cambios implica una pérdida. No existe una pérdida sin cambio.

Visión constructivista del duelo.

Postulada por Niemeyer quien rechazó la visión del Duelo como un proceso dividido en etapas.
Los seres humanos somos constructores empedernidos de significados que se esfuerzan por puntuar, organizar y anticipar su relación con el mundo, construyendo en base a características culturales, familiares y de personalidad. Así las personas construimos sistemas idiosincráticos de significados que determinan la percepción de los acontecimientos vitales.
Por ejemplo, la muerte de un niño culturalmente no es aceptada como natural (“los padres no deben enterrar a sus hijos”).
La anatomía del duelo tiene una importante variabilidad, es diferente en cada persona. Tiene patrones generales, no universales de respuesta a la pérdida:
● Evitación: Conmoción, aturdimiento, pánico, confusión, desorganización y distracción. Se oscila entre NEGACIÓN Y DOLOR.
● Asimilación: limitación de atención y actividades con distanciamiento social, etapa acompañada de síntomas depresivos, ansiosos, sensación de irrealidad. Experiencias alucinatorias.
● Acomodación: Aceptación resignada de la realidad de la muerte. Concentración y funcionamiento suelen mejorar. Mayor autocontrol emocional. Reconstrucción del mundo social.

Pérdidas traumáticas y violentas, pérdidas fuera de tiempo y características del deudo (estrategias de afrontamiento poco adaptativas, relaciones de dependencia, rasgos obsesivos), factores contextuales (apoyo social, muertes simultáneas (sobrecarga de duelo).

Nuestra vida es un invento, no es irreal, es un relato (novela) que vamos construyendo en nuestra relación con el medio.

¿Cuándo consultar?
● Intensos sentimientos de culpa
● Pensamientos de suicidio
● Desesperación extrema
● Inquietud o depresión prolongadas
● Síntomas físicos
● Ira incontrolada
● Dificultades continuadas de funcionamiento
● Abuso de sustancias
● Evolución de más de 6 meses se variación de cualidad y/o intensidad
● Presencia continua
Pérdidas traumáticas y violentas, pérdidas fuera de tiempo y características del deudo (estrategias de afrontamiento poco adaptativas, relaciones de dependencia, rasgos obsesivos), factores contextuales (apoyo social, muertes simultáneas (sobrecarga de duelo).

Nuestra vida es un invento, no es irreal, es un relato (novela) que vamos construyendo en nuestra relación con el medio.

Procedimiento que consiste en la aplicación de corriente eléctrica en el cuero cabelludo con el fin de generar una convulsión. Tiene distintos mecanismos de acción:
● Estimulación Sistema GABA con aumento del NT.
● Cambio en los niveles de NT (DOPA, 5HT y NA) y los Receptores monoaminérgicos.
● Mejoría en funcionamiento del eje HHA
● Neurogénesis a nivel de hipocampo

Visión desde lo comunitario:
Dado los antecedentes históricos, la forma en que ha sido abordado en los medios de comunicación, la manera en que se practicaba (sin anestesia) con importantes reacciones adversas y el estereotipo cinematográfico, este procedimiento ha sido estigmatizado permanentemente como una especie de tortura y violación a los derechos humanos.
Además, la mayoría de los casos que requieren de TEC son trastornos graves en que la capacidad de toma de decisiones está comprometida por lo que debe realizarse sin el consentimiento de los usuarios.
Para poder convencer a un jefe de servicio para su implementación debemos argumentar:
● Las altas tasas de recuperación (20 a un 70% o más)
● La disminución en el tiempo de enfermedad, lo que beneficia el recovery y la reinserción laboral y productividad del paciente.
● Actualmente es un procedimiento indoloro (anestesia general), seguro, con bajas tasas de complicaciones y mortalidad (2x 100.000).
● Los riesgos son factibles de ser minimizados.
● Efectividad en casos refractarios, alternativa fundamental en embarazo.

Para disminuir el estigma debemos promover la educación a distintos niveles de la sociedad (campañas en medios masivos de comunicación), grupos de pares, educación a personal de la salud.

Indicaciones:
● Refractariedad a tratamiento farmacológico
● Depresión Psicótica
● Depresión en el embarazo
● Catatonía
● Ideación suicida persistente
● Comorbilidad médica que contraindique el tratamiento farmacológico
● Manía
● Preferencia del paciente
● Antecedentes de respuesta a TEC
● Necesidad de resolución rápida del caso

Antagonista del receptor NMDA, aumentaría liberación de glutamato presináptico. Respuesta Rápida en menos de 24 horas en síntomas depresivos e ideación suicida.
Indicación: 0.5 mg/Kg ev. En 100 cc de SF a pasar en 40-60 min.

Definiciones:
Episodio depresivo que no responde satisfactoriamente tras dos intentos farmacológicos adecuados con moléculas de distinta clase, en tiempo y dosis suficiente. Adecuado: tiempo y dosis. Dosis mínima efectiva más una optimización. Tiempo aproximado 8 semanas.

Causas:
● TAB
● Comorbilidad Eje II
● Comorbilidad Médica: hipotiroidismo, hipovitaminosis
● Mutación Genetica de MTHFR
Estrategias Farmacológicas:
● Optimización: aumentar la dosis de AD
● Switch: Cambiar de AD. En DR nunca use esta estrategia, salvo que la respuesta clínica con un AD haya sido CERO o las RAM inaceptables.
● Combinación: Combinar 2 o + AD de distinta familia
● Aumentación: Añadir molécula no AD que potencia el efecto AD (Litio→ Mayor evidencia, o AP atípicos: QTP, ARP u OLZ)
Aproximaciones terapéuticas standard en DR:
1. AD de alta potencia a dosis máximas
2. Combinación de AD. *Combos Heroicos y su efecto a nivel de NT:
a. Dual + estimulante (Lisdexanfetamina 70 mg): NA y 5HT + DA
b. Dual + Mirtazapina (California Rocket Fuel): NA y 5HT y Alfa 2 + NA y 5HT
c. Dual + Modafinilo (200 mg): NA y 5HT + NA y DA a nivel central)
d. Dual + Mirtazapina+ Bupropion: NA y 5HT+ NA y 5HT y Alfa 2 + NA y DA
e. IMAO + TEC “el más heroico de los combos” : NA y 5HT y DA + TEC
3. Aumentación Tradicional: Litio, hnas tiroideas, AP, Est. del ánimo, psicoestimulantes, pramipexol.
4. Aumentación con Nutracéuticos
5. Tricíclicos (clomipramina)
6. TEC de “rescate” o “mantención”
7. Ketamina ev de Rescate.

Siempre descartar TAB y Organicidad.

● Anamnesis dirigida a evaluación de FR de TAB:
(E LA RITA DEPRESION PSICOTICA POSTPARTO AGUDA RR )
Inicio Precoz < 25 a
Depresión Resistente o Recurrente Episodios de inicio y fin brusco Depresión Atípica
Depresión Posparto Depresión Psicótica Labilidad emocional Irritabilidad
Marcados síntomas ansiosos Respuesta rápida a AD Retardo Psicomotor Temperamentos de Riesgo

El LMF participa en la generación de un cofactor enzimático (BH4 o tetrahidrobiopterina) de la tirosina hidroxilasa (síntesis de DA y NA) y la triptófano hidroxilasa (síntesis de 5HT). Por lo tanto es fundamental para la formación de las 3 aminas implicadas en la etiopatogenia de la depresión.
Además, participa en el ciclo del Carbono Único, proceso más amplio que finalmente conduce a la metilación de neurotransmisores, fosfolípidos y proteínas (afectando la fluidez de la mb neuronal y las características de algunas proteínas transmb) y segundos mensajeros. En esta última vía también está involucrada otra sustancia endógena conocida como SAMe (S-Adenosil Metionina).

Indicación de Nutracéuticos:
● SAMe: 800-1600 mg/día
● LMF: 15 mg/día
● Omega 3: 1,8 gr EPA + 0,4 gr DHA
● Vitamina D3: recomendación según deficiencia:
○ < 10 ng/mL: 50.000-100.000 ui/sem por 6 sem
○ 10-20: 3000-5000 ui/día
○ 20-30: 1000-2000 ui/día
○ Repetir examen tras 3-4 meses de suplementación. Alcanzar niveles de al menos 50 ng/mL.

Son antidepresivos de alta potencia. Su mecanismo de acción es sobre la enzima monoaminooxidasa (tanto la MAO A y B). La inhibición de la MAO A a nivel central es fundamental para un efecto AD, la inhibición de MAO B no es suficiente para un efecto AD. Pero el mejor efecto AD es cuando se inhiben ambas MAOs.
Dentro de los 3 IMAO más importantes están:
● Tranilcipromina (Parnate)
● Isocarboxacida (Marplan)
● Fenelzina (Nardil)

Estos 3 IMAO inhiben irreversiblemente la MAO A y B, generando un aumento en los niveles de 5-HT, NE y DA.

La Selegilina en dosis bajas es inhibidor específico irreversible de MAO-B por lo que no serviría en depresión (aumenta sólo débilmente DA), se usa como coadyuvante para tratar enfermedad de Parkinson. En dosis altas inhibe también MAO-A ganando efecto antidepresivo, pero estas altas dosis generan mayores efecto adversos como la reacción a tiramina. Existe un parche de liberación transdérmica (Emsam), que presenta menos efectos adversos y menor riesgo de interacción con los alimentos.

Dentro de los efectos adversos, uno de los más importantes es la reacción a tiramina. La tiramina es una amina presente en varios alimentos. Altas concentraciones de tiramina genera una liberacion de NE, lo cual genera vasoconstricción y elevación de la PA . En circunstancias normales la MAO-A destruye ese exceso de NE. Al utilizar IMAOS irreversibles que actúen en MAO-A, basta con 10 mg de tiramina para elevar la PA.
Un sujeto sano promedio puede metabolizar hasta 400 mg de tiramina. Una dieta rica en tiramina tiene 40 mg/día, por lo que hay un factor de seguridad importante.

No existe evidencia de peso que permita avalar la seguridad en el uso de antidepresivos durante el embarazo. Toda la evidencia proviene de estudios observacionales y meta-análisis derivados de estos.
Si bien la evidencia aportada por estos estudios es adecuada existen limitaciones metodológicas que invitan a una actitud de continua revisión de los estudios emergentes.

El iniciar tratamiento antidepresivo en una mujer embarazada dependerá de la relación riesgo/beneficio que este posea.
Es altamente probable que si una mujer embarazada cursando con episodio depresivo no inicie tratamiento exponga a mayor riesgo a su hijo/a durante y después del embarazo y durante su desarrollo neurocognitivo y fragilize la estabilidad del grupo familiar.

Los estudios de seguridad han sido llevados a cabo utilizando ISRS.
Si bien existen problema metodológicos, hay un consenso respecto de que los ISRS (excepto paroxetina) tienen un aceptable nivel de seguridad en embarazo y que el riesgo de malformaciones asociadas a exposición pre-natal a estos fármacos es mínima o inexistente.

Existe riesgo de malformaciones en relación al cambio de un ISRS a otro durante el embarazo.

Tal vez el área más incierta en términos de evidencia es el desarrollo postnatal en los primeros meses y años de vida respecto de variables neuro-cognitivas, motricidad, fluencia verbal, y alteraciones del espectro autista.

Realizar anamnesis en la que se detalle la presencia de episodios previos y el medicamento usado. Si este a sido un ISRS y hubo buena respuesta se recomienda indicarlo nuevamente. Es probable que si hubo buena respuesta a un ISRS en el pasado exista un adecuado resultado a la toma de otro ISRS.

Depresiones leves a moderadas: derivar a psicoterapia cognitivo-conductual o interpersonal. Control mensual para evaluar presencia de exacerbación de síntomas.

Depresiones moderadas a graves: utilizar antidepresivos.
- Iniciar Sertralina o Fluoxetina (los con mejor perfil de seguridad) e intentar mantener la dosis mínima posible.
- Intentar monoterapia, dado que la combinacion de farmacos genera riesgo aditivo.
- Evitar uso de Paroxetina dado riesgo de malformaciones cardiacas asociadas.
- Evitar uso de Fluvoxamina dado carencia de estudios que avalen su eficacia.

El mantra es lograr que la paciente esté en eutimia en su fecha probable de parto para así disminuir el riesgo de depresión post parto.

Combinación de ISRS y BDZ solo se recomienda en caso de ser estrictamente necesario dado el riesgo de generar malformaciones congénitas. Se aconseja que de utilizar dicha estrategia se haga luego de las 12 semanas y con dosis bajas de BDZ.
Insomnio se recomienda uso de Clorfenamina o Clorpromazina.

Cuadro clínico que inicia dentro de las primeras 4 semanas post parto.

Diagnostico diferencial:
- Hipotiroidismo, Tirotoxicosis.
- Maternity blues: cuadro de tristeza, irritabilidad, ansiedad, llanto y confusión que va desde el día 4 al dia 10 post parto. Más frecuente de ver en madres primigestas. No requiere tratamiento.
- Psicosis postparto.

Tratamiento:
- Tener en consideración si la paciente desea dar lactancia al bebe.
- Sertralina y Paroxetina han demostrado ser los más seguros en el contexto de lactancia.
- Escitalopram, Citalopram, Fluvoxamina, Venlafaxina, Duloxetina, Mirtazapina y Nortriptilina también han demostrado ser seguros.
- Se recomienda no usar Fluoxetina, Trazodona y Bupropion.

Tratamiento de primera línea en Episodio depresivo grave durante primer trimestre del embarazo y en el post parto.

Examenes previos: perfil tiroideo, función renal, ELP, Calcemia, OC, ECG.
Iniciar 300 mg en noche, en UCE con manía 300 mg cada 12 h, y el segundo día doblar la dosis, escalar rápido.
Ir ajustando dosis semanal hasta llegar a litemia deseada.
Control de niveles plasmáticos cada 7 días.

Meta Niveles plasmáticos de litio
● Coadyuvante en depresión: sobre 0,4
● Profilaxis Manía: 0,6-0,75
● Manía aguda 0,6 - 1,2 ó 0,9 - 1,2
En pacientes estables en control: tomar litemia, perfil tiroideo, función renal. Cada 6 meses. También chequear calcemia y peso.

RAM:
Neurológico: Benignos: distonía, falta de espontaneidad, trastorno de memoria, temblor postural.
Tóxicos: temblor grueso, disartria, ataxia, hiperreflexia, convulsiones, coma, muerte.
Endocrino: bocio, hiper/hipotiroidismo.
CV: cambios benigno onda T, disfuncion nodo sinusal.
Renal: poliuria, diabetes insípida, disminución VFG, Sd nefrósico, acidosis tubular.
Dermatológico: acné. Alopecía, psoriasis, rash.
GI: nauseas, vomitos, diarrea.

● Existe una relación inversa entre natremia y litemia, por lo cual en un paciente usuario de litio que curse con compromiso de conciencia siempre tomar ELP! + litemia.
● Interacciones con: IECA, ARA II, tiazidas, AINES.

Intoxicación aguda por litio.
● > 1,5 anorexia, naúseas, diarrea, debilidad muscular, somnolencia ataxia, temblor grueso y fasciculaciones.
● > 2 Desorientación, convulsiones, coma, muerte! Hiperreflexia siempre es grave. IRA hipernatrémica.
● > 3 diálisis de urgencia.

* A veces la toxicidad puede no correlacionarse con los niveles de litemia.

Todos los duales las primeras 2 o 3 semanas dan un pequeño peak de angustia que cede a la 3ra o 4ta semana. Hay downregulation de los receptores beta adrenérgicos post sinápticos, y por lo tanto no tiene donde actuar la NA y se vuelve ansiolítico. Entonces durante las 2 o 3 primeras semanas si hay angustia usar BDZ o pregabalina.