Columnas de sujeción del Fémur	Ver la fotografía de los haces. Haces verticales: Compresivo principal, compresivo secundario y trocantéreo Haces horizontales: Tensor principal, tensor secundario Solemos encontrar una región debilitada que está entre diferentes haces trabeculares y es una región conocida como el triángulo de Ward. Por aquí pasan una gran cantidad de fracturas sobre todo en los paciente ancianos.
Vascularización del fémur proximal	1-Circunfleja postero-superior (si se lesiona la cabeza del fémur se queda isquémica. Lesiones de esta arteria con las lesiones del cuello del fémur. 2-Circunfleja postero-inferior 3-Arteria del ligamento redondo
Localización de la fractura en el fémur	1) Fracturas de la Cabeza Femoral. 2) Fracturas Cervicales o intracapsulares: en el cuello del fémur. Son las más frecuentes: • Subcapitales, por el borde inferior de la cabeza del fémur. • Mediocervicales (transcervicales), cuando pasa por la parte media del cuello. • Basicervicales: la línea de fractura está en la base del cuello, están muy cerca de la región trocantérea. 3) Fracturas Pertrocantéreas o extracapsulares: Son las siguientes en frecuencia, después de las cervicales, y suceden entre la base del cuello y una línea horizontal que pasa por la parte inferior del trocánter menor. 4) Fracturas Aisladas de los Trocánteres. 5) Fracturas Subtrocantéreas, desde la línea del trocánter menor hasta una línea imaginaria donde comienza la diáfisis del fémur.
FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL + CLASIFICACIÓN PIPKIN	Son las menos frecuentes y se asocia en ocasiones a luxaciones de cadera (SD SALPICADERO). Las del polo superior son las más graves (es la zona donde se apoya todo el peso) Clasificación de Pipkin: I. Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo (no coincide con zona de apoyo: muy buen pronóstico). II. Trazo de fractura por encima del ligamento redondo (compromete zona de apoyo). III. I / II + fractura del cuello femoral asociada (de peor pronóstico). IV. I / II / III + fractura del acetábulo.
DTXO Y TRATAMIENTO DE F. CABEZA FÉMUR	Se ve en RX Simple y tiene que haber un antecedente traumático. TTO Reducción y osteosíntesis con tornillo. Debe ser una reducción quirúrgicamente perfecta. Si es el polo inferior se puede extirpar o fijar porque no afecta a la zona de carga de la articulación.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL	Son las más frecuentes sobre todo los subcapitales, Se producen por encima de la inserción de la cápsula articular, es decir que están por dentro y se produce un hematoma a presión.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO DEL FÉMUR	PAUWELS--Según el ángulo que forma la línea de fractura con la horizontal Según la línea de fractura (“clasificación en pico”) Según el desplazamiento Clasificación de Garden
Clasificación de Pauwels	Clase I < 30º. Benignas y estables (el peso es casi perpendicular a la línea de fractura por lo que apenas hay desplazamiento). PICO PROXIMAL. Cierto engranamiento ambos fragmentos. Clase II (30-50º): Se desplazan y tiene una mayor tendencia a caer pero si hay osteosíntesis bien hecha acaban quedando estable. Clase III >70º. PICO DISTAL son muy inestables. El gran problema es que acaban rompiendo las arterias circunflejas posterosuperior y la de la cabeza de fémur. Parece muy obvio pero decir que cuanto más perpendicular sea la línea de fractura a la horizontal, es más inestable verticalmente y por ende solidificará mucho peor. Además otro de los grandes problemas que pueden desarrollarse es que tendrán más probabilidad de dañar la arteria circunfleja posterosuperior.
Fracturas en el cuello del fémur según la línea de fractura (“clasificación en pico”)	• Fracturas “en pico superior”: la morfología de la fractura tiene una zona puntiaguda en la parte proximal y externa del cuello femoral. Son las más benignas. • Fracturas “en pico inferior”: la zona puntiaguda del cuello está en la parte inferior e interna, son las más graves (malignas).
Fracturas del cuello del fémur según el desplazamiento	• Fracturas sin desplazamiento: requieren observación. • Fractura en coxa valga: son las más benignas (impactadas en valgo, no precisan cirugía en principio). Ángulo entre la línea de fractura y la diáfisis humeral > 140º • Fracturas en coxa vara: son las peores, la fractura es desplazada: el fragmento proximal se queda en su sitio y el distal gira externamente y asciende. Está sometido a dos fuerzas diferentes el fragmento distal, una en rotación interna por el psoas y otra en rotación externa por el glúteo mayor. Las fracturas del cuello del fémur que se dan en la coxa vara son mucho más graves ya que hay un gran desplazamiento.
Clasificación de Garden	TIpo I: Incompleta o impactada. TIpo II: Completa sin desplazamiento Tipo III: Completa con desplazamiento parcial (se reduce con rotación interna del fragmento distal) Tipo IV: Fractura completa con desplazamiento completo
CLÍNICA FRACTURA DEL CUELLO DEL FÉMUR	Antecedente traumático (de caída) + Dolor en ingle + Impotencia funcional (incapacidad de caminar en la mayoría de los casos menos que tenga una coxa valga) A la exploración vemos una rotación externa y un acortamiento de la extremidad. La rotación es por el psoas y por los rotadores externos.
DIAGNÓSTICO	• Clínica. • Rx simple (AP y axial). En la radiografía simple hay que observar la línea de Shenton, línea formada por el arco del borde inferior de la rama iliopubiana y el arco interno de la metáfisis femoral proximal. Esta línea se rompe cuando la cadera está fracturada a nivel del cuello (también en casos de luxaciones o subluxaciones).
COMPLICACIONES	Inmovilidad en la cama de los pacientes con el cuello del fémur roto. Complicaciones: 1-Desorientación 2-Úlceras por P 3-ITU 4-IR 5-Tromboflebitis y TEP
TRATAMIENTO FRACTURA DEL CUELLO DEL FÉMUR	•QX a excepción de los pacientes con coxa valga. La mortalidad post quirúrgica es muy alta. Contraindicaciones quirúrgicas: 1) Cardiopatía grave descompensada. 2) Diabetes descontrolada. 3) Enfermedad sistémica muy grave.
TRATAMIENTO FRACTURA DEL CUELLO DEL FÉMUR POR EDADES < 60años	<60 años: Osteosíntesis con tornillos canulados a compresión (si no hay desplazamiento) Si hay desplazamiento realizará reducción y osteosíntesis con sistema de tornillo-placa dinámica de cadera. TORNILLO CANULADO / OSTEOSÍNTESIS PLACA DINÁMICA DE CADERA COMPLICACIONES en < 60 años - Necrosis avascular de la cabeza por rotura de la circunfleja posterosuperior. - Pseudoartrosis
TRATAMIENTO FRACTURA DEL CUELLO DEL FÉMUR POR EDADES >70 años	>80-85 años: -Prótesis parcial o de Thompson si no activos y que tengan una esperanza de vida reducida. -Si es activa se hace una prótesis bipolar (la bipolar tiene en la cabeza del fémur una superficie esférica también para limar rozamientos) >70 <85 Se pone una prótesis total de cadera. Tiene un cótilo protésico que estará en el acetábulo y la cabeza-cuello con el vástago que se coloca en el fémur.
Formas especiales de prótesis de cadera	Pacientes entre 60 y 70 años: Elegir entre la osteosíntesis y la prótesis de cadera. Las fracturas en coxa valga: Si inestable TTO QX, suelen ser muy horizontales por lo que habrá poco desplazamiento vertical. Fracturas infantiles: Son poco frecuentes. Tornillos canulados sin placa. Fracturas patológicas: Jóvenes con quistes óseos esenciales y en mayores metástasis de neoplasias.
FRACTURAS PERTROCANTÉREAS	Mujeres y en viejos. 1 Cérvico Trocantéreas (un poco por debajo de las basicervicales) 2 Pertrocantéreas simples (trazo de fractura único) 3 Pertrocantéreas complejas (varios fragmentos, suele tener el trocánter menor suelto) 4 Trocántero diafisarias
CLÍNICA FRACTURA TROCANTÉREA DIAFISARIA	Dolor + Imp. Funcional (como siempre) pero además ACORTAMIENTO + ROTACIÓN EXTERNA (MUCHO MAYOR QUE EN LAS FRACTURAS DEL CUELLO) HEMATOMA (en las del cuello no había hematoma porque estaba dentro de la cápsula articular)
DGTXO FRACTURA TROCANTÉREA DIAFISARIA	DGTXO: Clínica + RX
TTO FRACTURA TROCANTÉREA DIAFISARIA	CLAVO GAMMA: Es el ideal en esta situación. Es un clavo intramedular para el fémur con un agujero para pasar un clavo intracervical del fémur. Permite que la fuerza de palanca que hace el peso del cuerpo sea menor que sobre una placa por lo que aguanta mucho mejor. CLAVO PFN (muy similar al gamma) CLAVO ENDER (osteosíntesis elástica, entraba desde la rodilla LOOOL) Tornillo placa dinámico (DHS). Se usa SOLO si la fractura es muy estable porque la palanca que se hace sobre una placa es mucho mayor.
FRACTURAS SUBTROCANTEREAS (DE TRAZO INVERTIDO)	Ocurren sobre todo en pacientes más ancianos y en jóvenes, se tratan igual que las pertrocantéreas, pero son más inestables y difíciles de reducir porque suelen tener un trazo invertido: oblícuo de arriba abajo y de dentro a afuera. En ocasiones hay que hacer reducción a cielo abierto. Son menos frecuentes que las pertroncatereas, y a veces se producen por metástasis (fracturas patológicas).

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