Núcleo 3: Estabilización De Los Sistemas 2

La hipoglucemia transitoria en el período neonatal temprano es un fenómeno adaptativo fisiológico que ocurre debido al cambio del estado fetal, con un
consumo transplacentario continuo de glucosa, al
suministro intermitente de nutrientes luego del
nacimiento. En el RN sano, este es un proceso fisiológico, dinámico y autolimitado que
no se considera patológico. Existe un período de ajuste metabólico posnatal que incluye un añadir de glucosa en sangre en las primeras 2 horas luego del nacimiento. Esta situación es transitoria y fisiológica en el RN sano, en el cual la glucemia va aumentando gradualmente hacia las 3 horas de vida.

La glucosa es el principal nutriente en el feto y le llega en forma continua desde la madre mediante un gradiente entre las glucemias materna y fetal
junto a la acción de los transportadores específicos de glucosa, (GLUT1 y GLUT4) situados en la placenta.
El lactato cumple funciones de reserva muy importantes,participando en la
síntesis de glucógeno.
El glucógeno producido es depositado en el hígado a fin de poder utilizarlo luego del nacimiento (el feto no emplea el glucógeno que produce; sino que lo guarda)

El glucagón es detectado en el plasma fetal entre la 6ª y 8ª semana, sus niveles aumentan en forma continua a partir de la semana 15 y hasta el término del embarazo
La insulina también se detecta desde etapas tempranas en el páncreas fetal (10 a 12 semanas) y su función principal sería la de estimular la acumulación de glucógeno en
el hígado, aunque también en otros órganos.

El feto depende del suministro de glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres, cetonas y glicerol como suplementos energéticos que le transfiere su madre a través de la placenta.
El valor normal más bajo de glucosa fetal es de 54 mg/dl (3 mmol/l) durante toda la gestación.
La producción de glucosa fetal no se produce en condiciones normales. La proporción de insulina/glucagón en la circulación fetal juega un rol crítico en la regulación del balance entre el consumo de glucosa y el almacenamiento de energía. La síntesis de glucógeno es favorecida y la glucogenólisis es minimizada. También
suprime la lipólisis. Esta reserva será aprovechada como suministro de sustrato listo para el feto
para la transición metabólica y establece el equilibrio de glucosa posnatal.

El incremento de la concentración decatecolaminas luego del nacimiento y el estímulo de secreción de glucógeno producen un aumento de la proporción de insulina/glucagón. Al nacer, la síntesis de glucógeno es inactivada y la glucógeno fosforilasa es activada; esto lleva a la estimulación de la glucogenólisis e inhibición de la síntesis de glucógeno -opuesto al
entorno fetal intrauterino- La producción de glucosa a partir de glucógeno provee una cantidad de glucosa rápida para el neonato en las primeras 10 horas de vida en el niño de término. La siguiente vía importantepara la homeostasis de glucosa posnatal es la gluconeogénesis. Hasta que un suplemento de glucosa exógeno es aportado, ya sea por vía enteral o parenteral, la producción de glucosa hepática es la fuente de glucosa más importante para satisfacer las necesidades del niño.

• Reservas adecuadas de glucógeno y precursores
glucogénicos (ácidos grasos, glicerol, aminoácidos y lactato).
• Concentración de enzimas hepáticas necesarias para la glucogenólisis y gluconeogénesis.
• Sistema endócrino que funcione normalmente
(hormonas contrarreguladoras, hormona de
crecimiento y cortisol)

Si alguno de estos sistemas no está en óptimas condiciones, se incrementan las chances de presentar hipoglucemia en el período neonatal.

Se considerará HN transitoria:
A aquella que se produce en las primeras 24-48 horas de vida y que se resuelve como proceso fisiológico de adaptación posnatal. Si persistieran valores por debajo del rango adecuado luego de pasadas las 48 horas de vida, cuando el niño ya debe presentar valores cercanos a los del adulto (70-80 mg/dl)
HN persistente:
La hipoglucemia persistente responde, en general, a alteraciones genéticas en la secreción de insulina, déficit de cortisol, de hormona de crecimiento, defecto en alguna vía delmetabolismo de la glucosa, glucógeno y ácidos grasos. Debe diferenciarse de la glucosa baja en la etapa de transición. Se tendrá que
descubrir la causa para trataradecuadamente al niño y evitar la morbilidad neurológica.

Se define hipoglucemia como la concentración baja de glucosa en sangre que desencadena signos y síntomas de compromiso del sistema nervioso central.
Estos síntomas incluyen lo siguiente:
✓ Episodios de sudoración,
palidez, hipotermia.
✓ Agitación.
✓ Cianosis.
✓ Episodios de apneas,
taquipnea.
✓ Llanto débil o agudo.
✓ Hipotonía o letargo.
✓ Alimentación pobre.
✓ Convulsiones.
✓ Movimientos circulares
de los ojos.
✓ Falla cardíaca.

Se recomienda que el niño/a permanezca junto a su madre, que reciba alimentación al pecho a demanda durante la primera hora de vida y que se realicen los controles 30 minutos luego de la alimentación (el primero de ellos, antes de las 4 horas de vida). No es recomendable separar al neonato de su madre para la realización de los estudios de laboratorio; las muestras pueden sertomadas junto a ella. Los neonatos sanos, sin factores de riesgo (prematuridad, hijo de madre diabética, asfixia, bajo peso al nacer, etc.) y asintomáticos no deben ser examinados en absoluto.

La OMS recomienda limitar la indicación de glucosa
intravenosa a 10 g/hora para evitar el desarrollo del
hiperinsulinismo neonatal y la posterior HN iatrogénica.
1✓ Inmediatamente luego del parto, se debe colocar al RN sobre la piel de la madre. Se debe iniciar la
lactancia materna en la misma sala de partos en
todo neonato de términosano.
2✓ Los RN sanos de término, que son amamantados de forma temprana y a libre demanda no requieren
pruebas de glucosa en la sangre y no necesitan
alimentos ni líquidossuplementarios.
3✓ Se debe evitar la separación de la díada hasta que se haya logrado la prendida al pecho en este período crítico, en el cual el RN se encuentra alerta y dispuesto, lo que representa una verdadera ventana de oportunidad para el establecimiento del vínculo.
4✓ No se deben ofrecer soluciones de glucosa,
que son un pobre sustituto nutricional para el calostro humano.

5✓ Aparte, la ingesta de glucosa en el período
posnatal inmediato provoca efectos metabólicos negativos, que incluyen el aumento de la secreción de insulina, la disminución de la secreción de glucagón y el retraso de la gluconeogénesis natural y
del metabolismo de homeostasis etogénica.
6✓ El contacto de piel a piel y sostener al bebé en los
brazos sobre el cuerpo de la madre disminuyen el
llanto y mantienen latemperatura corporal, lo
que reduce la pérdida de calor y preserva, en los
neonatos, la energía almacenada en forma de
glucosa y grasa, por lo que se aminora el riesgo
de desarrollarhipoglucemia.
7✓ Se debe observar a los neonatos en las primeras
horas de vida junto a su madre para detectar a
aquellos lactantes que rechacen el pecho o estén
letárgicos.
8✓ En los casos en los que se deba iniciar el
tratamiento de corrección de la glucemia,
se recomienda continuar con la lactancia y, si esta
no fuera posible, alimentar con leche humana extraída y ofrecida.

Las estrategias de tratamiento de la hipoglucemia dependerán, primero, de si se trata de un evento transitorio o persistente y de si el paciente está asintomático o si ya presenta síntomas. Todos los RN con hipoglucemia sintomática deben ser tratados con infusión endovenosa de glucosa.
La mayor variabilidad en la forma de tratamiento se da en el lactante asintomático diagnosticado dentro de las 2 h del nacimiento. Este tipo de hipoglucemia suele ser transitoria (fisiológica) y responde, por lo general, a la administración precoz de alimento enteral

Al momento del pinzamiento del cordón umbilical ocurren cambios dramáticos en las condiciones hemodinámicas que repercuten en la función renal después del nacimiento.
1) Se detiene el flujo sanguíneo placentario hacia la vena umbilical; se cierra el foramen oval, se cierra el conducto arterioso.
2) Disminuye en forma súbita la resistencia vascular pulmonar con las primeras respiraciones.
3) Aumenta el flujo de sangre con oxihemoglobina hacia todo el organismo, incluyendo los riñones.
4) Disminuye la resistencia vascular renal— aumenta el flujo plasmático renal y por ende, de la velocidad de filtración glomerular. Debido a que la función renal del neonato es una adaptación fisiológica a las diferencias hemodinámicas e hidroelectrolíticas peculiares de una edad en la que se presentan cambios y ajustes preparatorios para la vida adulta no hay que comparar el riñón de un RN con el de un adulto y llamarlo patológico. NO es aplicable al prematuro

• La producción de orina se establece en el feto de 5-6 semanas de edad gestacional cuando se desarrolla el metanefros a partir del pronefros y mesonefros.
• El volumen urinario en el feto es de 12mL/hora a las 32 semanas de gestación y aumenta a 30mL/hora a las 40 semanas.
• La nefrogénesis continúa hasta la semana 35 de edad gestacional o en el prematuro el mismo número de semanas o de edad conceptual, que incluye la edad gestacional y la edad postnatal (esto quiere decir que aunque el neonato haya sido prematuro la neurogénesis continúa fuera del útero)

El agua total es mayor en la edad pediatra que en la vida adulta. En el neonato a término el agua corporal total representa aprox. 80-82% del peso corporal. Esto aumenta en forma inversamente proporcional a la edad gestacional, de manera que un prematuro tendrá alrededor de 90% de agua en relación con el peso corporal aproximadamente a las 26 ó 27 semanas de edad gestacional y aun mayor conforme la edad se reduce. También, la relación del volumen del espacio líquido intracelular en relación con elextracelular (VIC/VEC) se modifica siendo mayor el espacio extracelular conforme es menor la edad gestacional. Durante la primera semana postparto, el bebé normal pierde peso aexpensas del espacio extracelular y posteriormente muestra aumento de peso por aumento de los sólidos totales del organismo.El sistema reninaangiotensina aldosterona se encuentra muy activo en el feto y en el recién nacido. HAD reducción de la
velocidad de filtración.

• El gasto cardíaco efectivo, que en el feto es de 200 a 400 mL/ kg/min, se reduce a 150-300 mL/kg/min en el recién nacido a término inmediatamente después del parto.
• Al reducirse la resistencia vascular del parénquima de los riñones aumenta el flujo plástico renal y la velocidad de filtración glomerular.
• La circulación renal se favorece con el aumento del gasto cardíaco hacia los riñones y por
el incremento de la presión arterial sistémica media.

Los riñones-
Funciones:
1-Mantenimiento de la composición
hidroelectrolítica, volumen y osmolaridad del LEC.
2-Regulación del estado ácido-base.
(se realiza por medio de la función placentaria)
3-Excreción de metabolitos y tóxicos.
4-Función endócrina.
De esta manera, la constancia de las concentraciones plasmáticas dentro de los límites normales se logra como resultado de la amplia variabilidad de la orina.

✓ Disminución gradual del agua total y principalmente del LEC;
✓ Disminución del sodio y del cloro consecuencia de la retracción del LEC y de la deposición de grasas y proteínas;
✓ Aumento de potasio, nitrógeno, magnesio, calcio y fósforo conforme aumenta el número y tamaño de las células y durante el desarrollo de la calcificación esquelética.

El agua orgánica total está distribuida en dos compartimentos:
✓ el espacio extracelular (LEC)
✓ y el intracelular (LIC).

Es La distribución del agua que depende de los iones y moléculas en solución en cada uno de dichos compartimentos, por difusión puede atravesar las membranas celulares y la pared de los capilares y linfáticos, pasando de un lado al otro hasta que su actividad tiende a equilibrarse.
La tendencia sería un flujo neto de agua hacia el compartimento con mayor concentración de su líquido, que a través de una membrana semipermeable, ejerce lo que se conoce como presión osmótica.

*La ictericia: es un concepto clínico que se utiliza para describir la coloración amarillenta de la piel y las mucosas, ocasionada por el depósito de bilirrubina. Se observa en más del 50% de los recién nacidos a término (RNT) y el porcentaje es aún mayor en los prematuros
*La hiperbilirrubinemia: es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a los valores de referencia para la edad. La concentración plasmática normal de bilirrubina,casi exclusivamente en forma no conjugada, alcanza 0,5 mg/dl de plasma por término medio. La piel empieza a denotar la ictericia cuando la concentración aumenta hasta tres veces el valor normal, es decir, por encima de 1,5 mg/dl. En los recién nacidos, la ictericia se observa cuando la concentración sérica de bilirrubina es superior a 5 mg/dl.

Es una de las sustancias que se excreta en la bilis y que luego, a través de su paso intestinal, se elimina con las heces. Se trata de un pigmento amarillo verdoso, producto terminal de la descomposición de la hemoglobina.
La hemoglobina liberada de los hematíes contribuye al origen del 75 % de toda la producción de bilirrubina mientras que el 25 % restante deriva de la hemoglobina liberada por la eritropoyesis ineficaz de la mioglobina y del hem libre.

El anillo hem de las proteínas se oxida en las células reticuloendoteliales a biliverdina; esta reacción libera hierro que es reutilizado; posteriormente la biliverdina es reducida a bilirrubina por la acción enzima biliverdina reductasa.
La bilirrubina es insoluble en agua, su transporte en sangre se realiza unida a la albúmina sérica;por su parte la bilirrubina disociada de la albúmina atraviesa la membrana plasmática del hepatocito y se une a la Ligandina para su transporte hasta el retí**** endotelial liso.

La bilirrubina no conjugada (indirecta), se transforma en bilirrubina conjugada (directa) en el retí**** endoplasmático liso por la acción de la uridina difosfatoglucoroniltransferasa. En la vía biliar, la bilirrubina directa ingresa en el tracto gastrointestinal y después se elimina del organismo por las heces que contiene grandes cantidades de bilirrubina en forma de estercobilirrubina.

En condiciones normales, la bilirrubina directa NO es
reabsorbida por el intestino excepto cuando se transforma nuevamente en bilirrubina indirecta por acción de la enzima intestinal betaglucuronidasa.
Se denomina circulación enterohepática a la
reabsorción de bilirrubina indirecta a partir del tracto gastrointestinal y su distribución hasta el hígado para la reconjugación.

Mecanismos atribuidos a la
aparición de la ictericia fisiológica
Aumento de la producción de bilirrubina secundaria:
✓ Volumen aumentado de hematíes y disminución de la vida media de los mismos (90 días en recién)
✓ Eritropoyesis ineficaz aumentada
✓ Aumento de la circulación enterohepática debido a concentraciones elevadas de beta- glucuronidasa intestinal y a la disminución de la motilidad intestinal; además, la absorción intestinal de la bilirrubina indirecta está aumentada por la fácil absorción a través de la mucosa c.
✓ Disminución de la excreción hepática de bilirrubina

Su incidencia en recién nacidos a término es de 2 al 4%. Se caracteriza por ser de aparición tardía, en lugar de observarse la disminución habitual de la concentración sérica a partir del 5to. día de vida, ésta continúa aumentando y puede alcanzar e incluso superar los 20 mg/dl a los 14 días. Si el recién nacido, continúa alimentándose con leche humana, la concentración de bilirrubina seguirá siendo elevada y comenzará a disminuir lentamente, normalizándose entre las 4 y 12 semanas de vida.
No se recomienda la suspensión de la alimentación con leche de madre.

Múltiples factores asociados al desarrollo de hiperbilirrubinemia: principal a la baja edad gestacional, como así también a la eliminación tardía del meconio, la alimentación con leche materna, la deprivación calórica, el sexo masculino, entre otros. De la madre; la edad mayor a 35 años, las adolescentes y el padecer diabetes. Y en lo que hace al trabajo de parto, influyen la ruptura prematura de membranas, los partos con fórceps, la presentación pelviana y la transfusión materno-fetal y feto-feto.

✓ La bilirrubina libre es lipofílica y puede atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) intacta.
✓ La glicoproteína P encontrada en la BHE tiene un rol de protección frente los efectos tóxicos de esta molécula.
✓ La bilirrubina debe ser transportada unida a la albumina (porque es liposoluble), así, ligada, es incapaz de atravesar la membrana BHE — solo la no unida puede ingresar al cerebro y causar daño neuronal. Una baja concentración de albúmina sérica aumentará el riesgo de acumulación de bilirrubina libre.
✓ La bilirrubina tiene diversos efectos tóxicos intracelulares.

✓ Enfermedad
hemolítica.
✓ Deficiencia de G6P
deshidrogenasa (G6PDH).
✓ Acidosis.
✓ Asfixia.
✓ Albúmina
✓ Drogas que interfieren con la
unión a la albúmina.
Es importante reconocer
tempranamente los signos clínicos de
la encefalopatía ya que son
reversibles

La prevención de hiperbilirrubinemia significativa y su riesgo de encefalopatía se basa en tres pilares: vigilancia, seguimiento y tratamiento adecuado con fototerapia de la ictericia neonatal.

Luminoterapia: tratamiento estándar para la hiperbilirrubinemia neonatal con el objetivo de prevenir daño neurológico permanente.

Mecanismo: Se produce una rápida reacción fotoquímica que convierte a la bilirrubina no conjugada en isómeros no tóxicos solubles en agua, que se pueden excretar sin necesidad de metabolismo hepático a través de la bilis, el riñón y el intestino. Estimula el flujo biliar y la motilidad intestinal y por lo tanto aumenta la excreción de bilirrubina modificando la relación producción/eliminación.

✓ Si la causa de la ictericia es la alimentación al pecho inadecuada se puede indicar a la madre extracción de leche con bomba para aumentar la producción mientras su bebé está en LMT sin suspender la lactancia.

✓ La exanguinotransfusión está indicada en presencia de signos de encefalopatía bilirrubínica aguda (hipertonía, arqueado, opistótonos, fiebre, llanto agudo, rechazo del alimento, letargo significativo) o cuando los niveles de bilirrubina son ≥25 mg% en cualquier momento
✓ Se consideran factores de riesgo: enfermedad hemolítica, asfixia, sepsis, acidosis, albúmina <3 g/dl o letargo significativo.
✓ No se deben restar los valores de bilirrubina directa.