Valoración Primaria Del Paciente De Urgencias

A :vías aéreas
Se debe asegurar que el paciente tenga una vía aérea permeable: si Existe alguna alteración que le impide recibir el aire se deberá corregir inmediatamente. La suplementación de oxígeno o "preoxigenar" a los pacientes durante el manejo de la emergencia reduce el riesgo de incidencia de paro cardo respiratorio. Las causas de obstrucción de la vía aérea pueden ser diversas por cuerpos extraños secreciones mordidas traumatismos o tumores. La traqueostomía o cricotiroidotomía se indica si hay alteración en las vías aéreas.

Se debe evaluar el color de las mucosas la frecuencia respiratoria y el tipo de patrón respiratorio obstrucción vs restrictivo. Si el paciente presenta dificultad respiratoria o dejó de respirar se debe intubar inmediatamente por medio de una sonda endotraqueal y posteriormente colocar oxígeno y ventilar a presión positiva intermitente. Si el paciente está inconsciente no debe intubar se con la cabeza elevada, ya que se reduce el flujo sanguíneo hacia el cerebro en esto en estos casos la intubación en decúbito lateral o dorsal está indicada

Una respiración lenta y profunda con estridor inspiratorio puede estar asociada con una obstrucción de la vía aérea superior. La respiración rápida poco profunda, con disminución de los sonidos respiratorios está asociada con patologías de la cavidad torácica, del parénquima pulmonar o del espacio pleural por ejemplo contusión pulmonar, neumotórax, dolor por fractura de cosillas, hernia diafragmática hemotórax o enfermedades sísmicas.

C circulación:
el sistema circulatorio y el estado de perfusión del paciente se determinan por la visualización, la palpación y la auscultación. La evaluación cardiovascular se enfoca en los 6 parámetros de perfusión ( estado mental, color de las membranas mucosas, tiempo de llenado, capilar frecuencia cardíaca pulso y temperatura de las extremidades)

,La evaluación del estado mental del paciente comienza al momento que entra a la sala de urgencias; Se observa la actitud del paciente, si tiene un estado mental alterado, se evalúa la respuesta al tacto al sonido y a los estímulos dolorosos. Un estado mental deprimido puede ser resultado de una mala perfusión sistémica o una patología primaria del sistema neurológico.

Se evalúa en la mucosa oral conjuntival del pene y de la vulva. Un color pálido o blanco puede ser por anemia o vasoconstricción como las causas más comunes. Las mucosas hiperemicas pueden ser por vasodilatación (sepsis, SIRS anafilaxia). Las mucosas cianoticas o azules son indicador de hipoxia severa. Las mucosas ictéricas son el resultado de la ruptura de glóbulos rojos (hemólisis) o enfermedades hepáticas, obstrucción del conducto biliar y sepsis felino.

El tiempo de llenado capilar se evalúa mediante la presión digital de las membranas mucosas y observando el regreso del color. El tiempo de llenado capilar normal es de 1 a 2 segundos. El tiempo de llenado capilar menor a un segundo nos indica vasodilatación. Un tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos nos indica vasoconstricción periférica.

La frecuencia cardíaca se mide auscultando directamente el corazón palpando el ápice cardíaco o palpando una arteria. La auscultación del corazón también nos proporciona información sobre el ritmo cardíaco, y si existe alguna alteración en el ritmo es indicativo realizar un electrocardiograma (ECG) para detectar arritmias cardiacas.

Hipovolemia, fiebre, drogas, dolor entre otras.

La taquicardia en los perros se define con una frecuencia mayor a 160 latidos por minuto y en gatos mayor a 200 latidos por minuto.

Aumento del tono del vago, alteraciones electrolíticos, drogas entre otras.

Menor a 60 latidos por minuto en perros y menor a 140 latidos por minuto en el gato.

La palpación de la arteria proporciona información sobre la frecuencia cardíaca y el ritmo. La palpación del pulso se evalúa en la arteria femoral y en la región de los metatarsos que son las arterias comúnmente detectadas. El pulso debe ser fuerte lleno y correspondiente lo cual indica un volumen sistólico normal. Cuando se palpa el pulso femoral se puede decir que la presión arterial sistólica está por encima de 60 mmHg y a nivel de los metacarpos la presión arterial sistólica es superior a 80 mmHg.

De forma normal Las extremidades deben estar calientes. El enfriamiento de las extremidades es el resultado de vasoconstricción periférica.

-Estado mental alterado: deprimido estuporoso coma toso.
-Respuesta al tacto al sonido a los estímulos dolorosos
-Tamaño de las pupilas: anisocoria miosis midriasis
-Actividad motora: evaluación de diferentes posturas (descerebelación, descerebelación, Schiff-Sherrington.

La evaluación externa del cuerpo del paciente se realiza rápidamente con el objetivo de determinar y tratar problemas adicionales como hemorragias, laceraciones, orificios no naturales, fracturas abiertas, dolor a la palpación, hernias entre otros. La región umbilical debe ser evaluada en busca de equimosis.

A CASH PLAN
A: “Airway" vías respiratorias incluyendo la nariz laringe cuello, entrada torácica.
C: "Cardiovascular" incluyendo el corazón el tiempo de llenado capilar pulso y presión arterial.
R: "Respiratorias" pared torácica y pulmones.
A: "Abdomen" áreas del diafragma inguinal y costados.
S: "Spine" toda la columna vertebral.
H: "Head " cabeza (ojos oídos dientes boca lengua)
P: "Pelvis" recto, perineo, escroto y vulva.
L: "Limbs" extremidades ( huesos largos y las articulaciones de los cuatro miembros)
A: "arterias y venas" y su integridad.
N: "nervios" todos los nervios craneales y periféricos

Medición de hemoglobina hematocrito proteínas totales glucosa electrolitos lactato y gases sanguíneos.

El paro cardiorespiratorio se define como el cese espontáneo de la respiración y la frecuencia cardíaca.

La reanimación cardiopulmonar RCP se define como el suministro de ventilación y circulación artificiales, hasta que se restablezca la función cardiorrespiratoria.

-Hipoxia celular.
-Estimulación vagal.
-Anormalidades ácido-base y electrolitos.
-Anestésicos.

En presencia de hipoxemia e hipercapnia hiperpotasemia/ hypokalemia, la estimulación vagal puede precipitar la asistolia ventricular; los procedimientos que se acompañan de un aumento del tono vagal incluyen la manipulación quirúrgica de tejidos cervicales, toracicos y abdominales, procedimientos oftalmicos, intubacion y extubacion endotraqueal es y aspiración tráquea.

Se incluyen cardiopatía primaria por gasto cardíaco inadecuado y vasoconstricción periférica o patología pulmonar primaria que conduce a hipoxia arterial (obstrucción de vías respiratorias hipoventilación desequilibrio entre ventilación y riego de oxígeno derivación o deterioro de la disfunción de oxígeno a través de la barrera hematoaérea) la anemia y la vasoconstricción periférica secundaria a choque que también suelen causar hipoxia tisular.

Los desequilibrios ácido base y electrolitos predisponen a hipoxia hipercapnia y acidemia; la liberación de catecolaminas que aumentan la automaticidad cardiaca y el índice metabólico y la taquicardia sinusal resultante, pueden progresar a taquicardia o fibrilación ventricular cuando existen anormalidades metabólicas.
La acidemia también disminuye el umbral de fibrilación del miocardio en consecuencia cualquier paciente con un trastorno metabólico debe vigilarse de manera estrecha como previsión

Muchos anestesicos disminuyen las funciones cardiovasculares y respiratorias y por tanto pueden inducir paro cardiorespiratorio. Estos fármacos pueden deprimir las respiraciones, sensibilizar al miocardio a catecolaminas circulantes y originar el desarrollo de arritmias ventriculares, o causar hipotensión e hipoxia tisular.

Cambios en la frecuencia la profundidad o el patrón de la respiración, pulso débil, irregular o ausente, bradicardia, hipotensión variaciones inexplicables en la profundidad de la anestesia, apnea, cianosis e hipotermia.

En el perro el pulso periférico desaparece cuando la presión arterial sistólica disminuye a 60 mmHg y no se auscultan los sonidos cardiacos.
El tiempo de llenado capilar es un mal indicador del Estado circulatorio de un animal porque Puede ser normal después de detenerse el corazón.
La dilatación pupilar se inicia en el transcurso de 20 segundos del paro circulatorio y llega al máximo a los 45 segundos.

Proporcionar el flujo máximo de sangre al corazón y al cerebro hasta la restauración de la circulación espontánea.

A "Airway" vías aéreas
B "breathing" respiración
C "compressions" compresiones

Asegurar que el paciente tenga una vía aérea permeable. Si existe alguna alteración se corrige inmediatamenten; la intubación se debe realizar lo antes posible ya sea decúbito lateral o dorsal porque permite iniciar simultáneamente las compresiones torácicas.
En caso de obstrucción de la vía aérea la intubación puede ser complicada. Se recomienda estar preparados con tubos endotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, aspiradores, bisturí, instrumental quirúrgico para realizar cricotiroidotomia y traqueostomia de emergencia y así permitir la ventilación y la oxigenación del paciente.
La comprobación de la colocación correcta del tubo endotraqueal se puede realizar visualmente por palpación intraoral o palpando el tubo dentro de la tráquea. Además se puede auscultar para comprobar los sonidos respiratorios.

Después de asegurar la vía aérea el paciente debe ser ventilado manualmente con 100% de oxígeno inspirado. Se inicia a un ritmo de 10-12 ventilaciones/min. Se puede utilizar el ambú o la reserva de oxígeno del equipo de anestesia.
Cuando se utiliza un equipo de anestesia la presion inspiratoria final debe mantenerse menor a 20 cm de H2O., esto se realiza sin interrumpir la compresión torácica. Se debe evitar una presión alta ya que puede causar lesiones del parénquima pulmonar o neumotórax.
La excesiva ventilación puede causar también una presión torácica positiva que puede impedir el retorno venoso de sangre al corazón y disminuir la presión de perfusión coronaria.

Las compresiones torácicas se deben realizar lo más pronto posible y con el animal en decúbito lateral para los pacientes <15kg las manos se colocan directamente sobre el corazón, en el 5to espacio intercostal comprimiendo directamente los ventrí***** cardíacos para facilitar el flujo sanguíneo hacia las grandes arterias ("bomba cardíaca") las compresiones deben realizarse a razón de 100-120 latidos por minuto y se comprime la pared de tórax 25-30% de su dimensión. La persona que realiza las compresiones debe ser sustituida por otro cada dos minutos para evitar la fatiga y reducir las posibilidades de un error en el procedimiento. En este punto un breve descanso en las compresiones es apropiado para comprobar los latidos del corazón y/o evaluar el electrocardiograma.

-Asistolia
-Actividad electrica sin pulso -Fibrilación ventricular
-Bradiarritmias

La presión de perfusión coronaria está determinada por la presión diastólica de la aorta y la presión de la aurícula derecha. En RCP, se utilizan los fármaco vasopresores, para aumentar la resistencia vascular periférica hasta elevar la presión aortica. Su uso simultáneo a las compresiones torácicas adecuadas, puede optimizar la perfusión en el corazón y en el cerebro.

Es una catecolamina y Tiene potentes efectos sobre receptores Alfa 1 Beta 1 y Beta 2. La adrenalina al estimular los receptores Beta 1 aumenta el ritmo cardíaco la contractibilidad miocárdica y la demanda de oxígeno al miocardio. La epinefrina se utiliza en el RCP principalmente por su efecto sobre los receptores vasculares, causando vasoconstricción periférica y mejorando la perfusión en el cerebro y el corazón.

La recomendación actual es la de administrar una dosis baja de epinefrina. 0.01mg/kg/IV cada3-5 min.

La vasopresina es una hormona antidiurética no catecolamina que se ha investigado como posible alternativa a la epinefrina en el RCP; actúa en los vasos periféricos (receptores V1), provocando vasoconstricción periférica mientras se mantiene el flujo coronario y cerebral.
En comparación con la epinefrina la vasopresina tiene una vida media más prolongada y parece ser un vasopresor más eficaz en ambientes hipóxicos y acidóticos.

La dosis recomendada es de 0.8 U/kg/IV cada 3-5 minutos o en lugar de la epinefrina, según lo indicado las nuevas guías veterinarias.

La atropina (un anticolinergico) está indicada para bradicardia (bradicardia sinusal, bloqueo atrio - ventricular, síndrome del seno enfermo), y puede ser utilizada opcionalmente para asistolia y actividad eléctrica sin pulso.
Bloquea los efectos aferentes vagales en el nodo cardíaco sinoauricular y atrioventricular aumentando la frecuencia sinusal y la velocidad de conducción.

Otros fármacos que se pueden utilizar son por ejemplo la naloxona, la cual puede administrarse para revertir los efectos de los opiáceos, el flumacenil para las benzodiacepinas y el atipamezol para Los agonistas alfa 2

Se puede administrar cada 3-5 minutos y se puede repetir hasta 3 veces a dosis de 0.04 /mg/kg IV cada 3 - 5 minutos.

La terapia farmacológica debe ser administrada por vía intravenosa ya sea por catéter central en vena yugular que es lo más deseado, o por vía periférica. Si la administración es por vía periférica, Esta debe ir acompañada de 10 a 20ml de solución salina para asegurar la correcta distribución central.
La epinefrina atropina y vasopresina se puede administrar por la Sonda endotraqueal con un catéter largo de alimentación, se debe administrar el doble de la dosis parenteral de cada fármaco si se elige la via intratraqueal.
El fármaco que no se debe administrar por esta vía es el bicarbonato de sodio ya que desplaza al surfactante y empeora la insuficiencia respiratoria.

La desfibrilación es el tratamiento de elección en pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. El objetivo es utilizar una corriente alta para despolarizar las células del miocardio simultáneamente y ponerlas en una fase refractaria.

En la desfibrilación eléctrica externa la energía debe recomendada para los desfibrilaciones monofásicos es de 4 a 6 J /kilogramo y para bifasicos de 2 a 4 J /kilogramo.

Los electrodos se deben colocar ejerciendo una suave presión en ambos lados del tórax sobre el corazón a nivel de la unión costocondral. Si el paciente está en decúbito lateral la paleta posterior se debe colocar debajo del paciente para conseguir contacto con el electrodo del otro lado.
Es muy importante que al momento de realizar la descarga eléctrica todo el personal no tenga contacto con la superficie de la mesa ni con el paciente ya que podrían recibir la descarga eléctrica ellos mismos.

RCP a tórax abierto a través de una toracotomía lateral está indicado en los pacientes de gran tamaño cuando las compresiones torácicas externas no son efectivas, pudiendo ser debido a la presencia de líquido, aire o tejido en el espacio pleural, así como los pacientes con derrame pericárdico y fractura de cosillas.

Se realiza una toracotomía lateral previa asepsia correspondiente a la quinta costilla en el espacio intercostal, se realiza una incisión desde la pared torácica dorsal hasta la unión costocondral en la parte craneal de la costilla y se disecciona el tejido subyacente hasta la pleura; las costillas se retraen manualmente o con la ayuda de un retractor torácico y el corazón se comprime directamente.
Se debe identificar la aorta descendente con el objetivo de ocluir la por medio de material estéril. En pacientes con derrame pericárdico el pericardio se debe incidir con el objetivo de tener mejor resultado. Cuando el RCP a tórax abierto fue efectivo se realiza un lavado con solución estéril de la cavidad torácica. Posterior al cierre de dicha cavidad se coloca un tubo torácico con el objetivo de drenar aire o líquido que se pudiera acumular posterior a la reanimación.

Las metas respiratorias son mantener una PaO2 de 80 - 100 mmHg y una saturación de oxígeno de 94 a 98%. La contusión pulmonar secundaria a las compresiones torácicas edema pulmonar por probable sobrecarga de volumen y neumonía son hallazgos que se pueden observar después de una resucitación cardiopulmonar, de ahí la importancia de mantener estos parámetros dentro de rangos normales.

La principal meta cardiovascular es mantener la presión sistólica entre 100-160 mmHg y la presión arterial media entre 80 - 120 mmHg. La hipotensión puede ser indicativa de hipovolemia o resistencia vascular disminuida, donde estaría indicado el uso de terapia de líquidos intravenosa e inotropicos y vasopresores para alcanzar los parámetros u objetivos de resucitación.

Rojo: resucitación, inmediatamente, catastróficos. RCP inmediato (inconscientes convulsión)
Naranja: Emergencia 15 minutos. (Choque, intoxicación, distocia)
Amarillo: Urgencia 30-60 minutos (obstrucción uretral, diarrea, vómitos con signos de deshidratación)
Azul: Menos urgente hasta 120 minutos (diarrea y vómito sin signos de deshidratación)
Verde : No urgente.

¿Necesita atención inmediata? ¿Necesita medidas de soporte? ¿Estabilización del paciente?

Puede estar elevada por liberación de aminas.
Es preferible que la glucosa está elevada por la liberación de histaminas a que esté disminuida porque esto significa que se encuentra en un estado de choque descompensatorio terminal.

30% accidentes automovilísticos
27% heridas por mordedura
18% caídas
11% desconocidos
8% otros
4% heridas penetrantes sin mordeduras
3% heridas por puercoespin

Neumotórax, hemotórax y fractura de costillas.

Frecuencia cardíaca / presión arterial sistólica

Un gato con hemotórax y epistaxis hay que evaluar también paladar si tiene fractura de paladar hay que tratarlo también como traumatismo cráneo encefálica.

65% cardíaco
16% respiratorio (bacterias virus)
11% neoplasico
8% traumático

En perros menor a 0.9
en gatos menor a 1.6

1 suministrar oxígeno: el mejor método para suministrar oxígeno es el que menos estrés de al paciente
2 vía de acceso: benzodiazepina (midazolam, acepromacina) butorfanol con objetivo de reducir la ansiedad
3 laringoscopia (estable)

-Oxigenoterapia
-Intubación endotraqueal (decúbito lateral en esfinge)
-Cricotiroidotomia
-Traqueostomía
-Toracocentesis

Es instilar sangre propia en cavidad torácica con objetivo de corregir neumotórax persistente.

-Derrame pericárdico
-Sobrecarga de volumen
-Masa torácica
-Neumotórax a tensión

-Oxigenoterapia
-Resucitación con líquidos (Cristaloides, coloides, sangre completa, vasopresora)
-Terapia dirigida a metas
-Pacientes con hemorragia la resucitación es hipotenusa.

Perros: 20 - 30 ml/ kg/IV 10-15 minutos. Revaluar signos clínicos.
Gatos: 10-15 ml/kg/IV 10-15 min. Reevaluar signos clínicos.

A) Anisocoria lesión en inervación parasimpático: aumento de la presión intracraneal, herniacion cerebral bilateral.
B) Miosis: alteración de la corteza de o de estructura subcortical o incremento de la presión intracraneal o encefalopatía (puentes portosistémicos)
C) Midriasis: mal pronostico herniacion cerebral bilateral.

Miembros pélvicos y miembros toracicos en extensión. Pacientes inconscientes mal pronóstico.

Se caracteriza por miembros toracicos extendidos miembros pélvicos flexionados estado de conciencia normal.

Estado de conciencia normal miembros toracicos en extensión los miembros pélvicos podrían estar en flexión y tiene historia de traumatismo Generalmente lesión en T2 -L3. Se debe realizar estudio radiografico para ver fracturas listesis o tomografía para ver si hay herniacion y llevar a quirófano. Administrar coloides o hipertónicos para disminuir el edema en médula.

-Oxigenoterapia
-Fluidoterapia
-Sedación o anestesia
-Elevación de la cabeza 20 a 30° con el objetivo de que el O2 sea adecuado.
-Fisioterapia
-Manejo de, dolor: opioides (buprenorfina, butorfanol, fentanilo) bloqueos, infusiones (lido-keta-fentanilo). Tubos pleurales para infiltrar analgésicos para reducir el dolor a nivel de las pleura.