Tratamiento 4

El principal mecanismo explicativo del modelo de los Dos Factores de Mowrer es el miedo. Este modelo defiende dos procesos relacionados con el miedo:
 Adquisición y mantenimiento: Encontramos dos fases.
o 1ª fase: Se adquieren las respuestas de miedo por Condicionamiento Clásico
(CC). Se produce una asociación entre estímulos neutros (EC) y sucesos traumáticos (EI).
o 2ª fase: Se adquiere la conducta de evitación por Condicionamiento
Operante/Refuerzo Negativo (CO/RF
-) → Se mantiene la conducta en el tiempo. Esta segunda fase explica la dificultad de extinción de las respuestas
de ansiedad condicionadas clásicamente. Las respuestas de ansiedad/miedo
adquiridas tienen propiedades motivacionales aversivas y, por tanto, cualquier conducta que produzca una reducción de ansiedad (el escape/evitación) quedará reforzada automáticamente.
 Extinción. o Se consigue mediante la exposición prolongada a los estímulos condicionados (ECs): Técnicas de inundación.

En el contexto del aprendizaje de evitación, el procedimiento de extinción clásica no resulta eficaz
por sí solo debido a la propia presencia de la conducta de evitación: la conducta de evitación se interpone entre el estímulo condicionado de miedo y la no presentación del estímulo aversivo, lo que impide romper la asociación EC
-EI. De hecho, cada ensayo de evitación con éxito es un ensayo de extinción EC/no EI (que debería reducir el miedo). Pero, al mismo tiempo, es un ensayo
reforzado de la conducta de evitación: la evitación sigue reduciendo la ansiedad e impide comprobar que el EC no va seguido del EI. De esta forma, la respuesta de ansiedad se mantendrá intacta o incluso incrementará.
Por ello, los procedimientos que resultaron eficaces para lograr la extinción de las conductas de evitación fueron los que implicaban la exposición prolongada a los estímulos condicionados de
forma que:
 Se impidiera que se ejecutara la conducta de evitación
 O impidiendo que la conducta de evitación terminara con la exposición de los estímulos
condicionados.
Estos procedimientos son los que se conocen bajo el nombre de Extinción.

Las primeras técnicas terapéuticas basadas en el modelo de los Dos Factores fueron:
 La técnica de implosión (Stamplf y Levis en 1967): Extinción en imaginación.
 La técnica de exposición prolongada y prevención de respuesta (meyer en 1966):
Confrontaciones reales a los estímulos temidos.
En ambas técnicas se intenta conseguir la extinción fe las respuestas de ansiedad ante los estímulos generadores de tales respuestas mediante la presentación continuada de los
estímulos (EC) sin la presentación de los sucesos aversivos (EI) y sin que se produzcan las habituales respuestas de evitación.

Las principales críticas que se han formulado a los modelos de condicionamiento de las fobias
se pueden agrupar en tres categorías:
 Críticas al concepto de miedo:
o Desde el conductismo radical se critica que el concepto de miedo, además de vago e impreciso, es innecesario. El aprendizaje de evitación no requiere de
ninguna variable mediacional para explicar la fuente del reforzamiento de la conducta de evitación. La propia omisión del estímulo aversivo (EI), o la reducción en su frecuencia, es la consecuencia directamente reforzante de la
conducta de evitación.
o Desde el planteamiento cognitivo, tampoco hace falta recurrir al miedo como
mecanismo explicativo. Durante el aprendizaje de evitación, el animal
aprende relaciones entre su conducta y sus consecuencias en forma de
expectativas. Una de estas expectativas es que, si realiza la conducta de evitación, no aparecerá el estímulo aversivo. La expectativa complementaria
es que, si no realiza la conducta de evitación, aparecerá el estímulo aversivo.
 Críticas al papel exclusivo del miedo en el aprendizaje y extinción de las respuestas de evitació
n: Estas críticas se fundamentan en la relativa independencia
de la evolución del miedo condicionado y la conducta de evitación a lo largo de las
diferentes fases de aprendizaje. Esta independencia se hace evidente cuando se utilizan medidas distintas para la evitación y para el miedo.
Teniendo en cuenta estos datos, algunos autores han señalado la importancia, además del miedo condicionado, de otros factores que atribuyen al aprendizaje y modificación de otro tipo de conducta.
 Críticas a los modelos de condicionamiento de las fobias: Las críticas van dirigidas
a la inadecuación de estos modelos en general para explicar las fobias críticas
humanas. Los fundamentos de tales críticas son:
o Muchas fobias surgen en ausencia de experiencias traumáticas (EI).
o Experiencias traumáticas repetidas no siempre van seguidas de la aparición
de fobias clínicas.
o Las fobias representan un subconjunto de estímulos biológicamente
preparados.
o Existen otras formas de aprendizaje de las fobias distintas del
condicionamiento.
Sin embargo, muchas de estas críticas, con el paso del tiempo, han demostrado ser argumentos
muy débiles en contra de la importancia del CC del miedo, tanto en el contexto del aprendizaje de evitación como en otros.

El modelo de Foa y Kozak se fundamenta en la teoría Bioinformacional de Lang, pero
también incorpora conceptos de las teorías cognitivas del condicionamiento entendido como asociación de representaciones de los estímulos y sus significados.

Las estructuras de información almacenadas en la memoria propias del
miedo patológico vienen caracterizadas por:
 Estimaciones erróneas de la amenaza.
 Una alta valencia negativa para los estímulos temidos.
 Excesivos elementos de respuesta de preparación para el escape o la
evitación.

Los indicadores de que se está produciendo ese procesamiento emocional serían las
respuestas fisiológicas y los autoinformes de miedo. Se espera, por tanto, que estas respuestas indiquen primero activación y, después, reducción (habituación) progresiva
durante las sesiones de exposición, tanto dentro de una misma sesión (habituación a corto plazo), como entre sesiones sucesivas (habituación a largo plazo).

El modelo de Foa y Kozak explica que las técnicas de exposición prolongada con
prevención de respuesta serían más eficaces porque:
 Facilitan la activación del miedo al utilizar activaciones in vivo )frente a exposición en imaginación) y al incorporar los elementos de respuesta como parte de la exposición.
 Facilitan la modificación de la estructura de miedo incrementando los índices
de habituación de tres formas fundamentales:
o Aumentando la duración de la exposición.
o Utilizando exposiciones in vivo con contenidos que incluyen respuesta y focalizando la atención en las situaciones presentadas y en las
respuestas producidas.

Reprocesamiento emocional

El ámbito de aplicación de las técnicas de exposición intensiva es el mismo que el de las técnicas
de exposición gradual y está indicado en todos aquellos trastornos en los que las respuestas de ansiedad se encuentren funcionalmente asociadas a estímulos/situaciones específicas del ambiente, en concreto, las fobias específicas, la agorafobia, la fobia social, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo.

El término implosión (explosión hacia dentro) lo tomaron Stampfl y Levis prestado de la física para referirse a la liberación de recuerdos y estímulos ambientales con una gran carga afectiva codificados en el cerebro.

El principal mecanismo de la terapia de implosión es presentar de forma repetida aquellas
situaciones estimulares a las que se le ha condicionado la respuesta de ansiedad. Mediante la
exposición repetida al complejo estimular de claves que la persona teme y evita, se van debilitando las conexiones entre los estímulos y las respuestas emocionales hasta su eventual
desaparición.

Las claves estimulares que se incluyen en la terapia de implosión son las siguientes (cuatro en total):
 Claves (externas) contingentes a los síntomas: son aquellos estímulos externos que correlacionan con la activación de los síntomas.
 Claves internas autoinformadas: son aquellos pensamientos, emociones y sensaciones
físicas informadas verbalmente por la persona que están directamente provocadas por la presentación de las claves contingentes a los síntomas.
 Claves no autoinformadas, pero hipotetizadas por el terapeuta a partir de las claves
internas: Suelen ser imágenes o pensamientos sobre las consecuencias más negativas de
las situaciones temidas y que tal vez la persona no se atreve a verbalizar.
 Claves dinámicas hipotetizadas por el terapeuta a partir de la teoría psicoanalítica: son imágenes o pensamientos que el terapeuta sospecha pueden provocar ansiedad porque estén asociados a un conflicto interno no resuelto y al que la persona evita enfrentarse.

La justificación del uso de claves no directamente accesibles a la conciencia en la terapia de implosión se encuentra en la hipótesis de condicionamiento serial.
Esta hipótesis dice que durante los sucesos traumáticos se condicionó una red de claves estimulares.
Estas claves son almacenadas en la memoria siguiendo una organización serial de menor a mayor
intensidad, de forma que las claves menos aversivas son las más accesibles a su reactivación en
la memoria, mientras que las más aversivas son las menos accesibles.
La repetición de los síntomas (las conductas de evitación) impide la exposición a la serie completa de claves, lo que hace que la ansiedad se conserve por autorreforzamiento. Las claves más accesibles son las primeras en modificarse, porque son las que disparan los síntomas y, por tanto, las más expuestas de forma natural al proceso de extinción. Pero cuando se debilitan las primeras claves, éstas son remplazadas por el otro conjunto de claves, no expuestas previamente, que tienen
la capacidad de recondicionar secundariamente al primer conjunto de claves. Si el segundo conjunto de claves también sufre el efecto de la extinción por la exposición no reforzada, entonces
se libera el siguiente conjunto de claves todavía no expuestas, también con capacidad para
recondicionar secundariamente las claves anteriores, y así sucesivamente.
La hipótesis del condicionamiento serial permite explicar así la inclusión durante la terapia de
exposición de todas aquellas claves que supuestamente forman la red de representaciones del condicionamiento traumático

El procedimiento de aplicación de la terapia de implosión se lleva a cabo completamente en la imaginación en el contexto de sesiones clínicas individuales. El procedimiento consta de una serie
de pasos:
 Explicación y justificación: El terapeuta elabora un plan de tratamiento y se lo justifica
al paciente. Para ello puede hacerlo de forma ilustrada con algún ejemplo tomado del aprendizaje de cualquier habilidad deportiva o musical.
 Elaboración de claves estimulares: El terapeuta, con la ayuda del paciente, elabora una
lista jerarquizada de claves externas contingentes a los síntomas y de claves internas
autoinformadas.
 Práctica en imaginación con escenas neutras: Antes de iniciar las sesiones de implosión,
a la persona se le entrena en imaginación de escenas neutras siguiendo las instrucciones
del terapeuta.
 Sesiones de implosión: Las sesiones de implosión empiezan con las claves estimulares contingentes a los síntomas. Cada escena se mantiene mientras exista señales externas de
que se está produciendo activación emocional. Se trata de un proceso de feedback confirmatorio y autocorrectivo. Las sesiones siguen hasta que todas las claves han sido presentadas y extinguidas, produciéndose la reducción y eliminación final de los síntomas.
 Sesiones de práctica en casa: Es esencial que la persona practique en casa unos 20
minutos cada día. Seguiría el mismo procedimiento que las sesiones clínicas. Con ellas se espera que la persona aprenda a autoaplicarse los procedimientos de reducción de ansiedad de cara a la prevención o tratamiento futuro.

Las tres características fundamentales de la terapia de implosión son las siguientes:
 La exposición prolongada se lleva a cabo solo en la imaginación y siempre guiada por
el terapeuta a través de descripciones verbales repetitivas de las escenas hasta que las señales de ansiedad o malestar desaparecen.
 Las escenas que debe imaginar el paciente incluyen, además de las situaciones y estímulos internos y externos que le generan ansiedad, las consecuencias negativas que anticipa de
tales situaciones, junto con situaciones generadas por el terapeuta basándose en la teoría
psicoanalítica, que representan miedos relacionados con los supuestos conflictos no resueltos (generalmente culpabilidad, agresividad o castigo hacia el paciente por parte de una figura significativa).
 Las descripciones de las escenas intentan maximizar las respuestas de ansiedad pasando
de descripciones realistas a descripciones totalmente irreales de gran impacto emocional
(muy parecidas a las que parecen en novelas o películas de terror). Esto es porque solo evocando niveles máximos de ansiedad se puede producir el fenómeno de la implosión y la consiguiente extinción de la ansiedad y de los síntomas patológicos.

Los componentes básicos del programa que proponen Clarke, Anthony y Barlow son:
 Exposición intensiva en vivo a situaciones temidas y sensaciones corporales.
 Exposición intensiva repetida y sistemática.
 Educación informativa sobre la naturaleza de las fobias.
 Corrección cognitiva de los pensamientos fóbicos centrada en la sobreestimación del riesgo y la anticipación catastrófica.
Explican que determinadas exposiciones previas a la intervención no han sido eficaces para
reducir el miedo por:
 La brevedad de los encuentros (cruzarse con un perro por la calle no es lo mismo que
permanecer media hora con un perro).
 La baja frecuencia de los encuentros (pasar mucho tiempo entre una exposición y la
siguiente).
 Porque durante la exposición se aplicaron tácticas distractoras como formas sutiles de evitación (no mirar directamente al objeto o pensar otras cosas).
 La presencia en ese momento de personas que infundían seguridad (la exposición es más
eficaz cuando uno es capaz de confrontar las situaciones sin tales ayudas).

El programa de Foa y col. Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo cuenta con una serie de etapas:
 En primer lugar, se realiza una minuciosa planificación de las sesiones de tratamiento.
Incluye seis pasos:
o Evaluación funcional de los síntomas obsesivo
-compulsivos, su naturaleza, su
historia y su evolución. La persona se sentirá comprendida y el terapeuta podrá
persuadirle de la lógica del tratamiento de exposición y prevención.
o Preparación de la exposición in vivo mediante la elaboración de una lista de situaciones que generan malestar.
o Preparación de la exposición en la imaginación mediante la selección de material
evocador.
o Preparación de la prevención de rituales, informando y persuadiendo a la persona de la importancia de esto.
o Evaluación del contexto social de la persona analizando los patrones de colaboración de personas cercanas que pueden interferir con el tratamiento.
o Revisión del plan de trabajo con el paciente y la obtención de un acuerdo explícito.
 Sesiones de exposición en vivo utilizando la lista de situaciones que generan el malestar obsesivo. 15 sesiones de exposición a lo largo de 3 semanas (5 por semana) de dos horas cada una y en presencia del terapeuta.
 Sesiones de exposición en imaginación: el terapeuta realiza una descripción narrativa con
el fin de evocar los miedos obsesivos de la persona. Estas sesiones deben estar programadas para introducirlas a partir de las primeras sesiones.
 Prevención de rituales compulsivos en ambos tipos de exposición

Las primeras sesiones de exposición deben servir para que queden claros los objetivos primarios
del tratamiento y para revisar el plan de exposición de acuerdo con lo que vaya sucediendo en
las sesiones. Estos objetivos primarios son:
 Que la persona compruebe la falsedad de su creencia de que la ansiedad durará para siempre si no ritualiza.
 Que tampoco ocurre nada terrible cuando deje de ritualizar.

Las exposiciones en imaginación se realizan en este programa debido a que la exposición y la subsecuente reducción del miedo a este tipo de consecuencias anticipatorias sólo es posible en imaginación.

LA prevención de los rituales es la parte más difícil del tratamiento, pero también la más importante porque de ella depende el éxito de la terapia.
La persona debe entender que es ella la que tiene el poder sobre los rituales y que el terapeuta está para ayudarle a superar sus impulsos a realizar los rituales, no para impedirle que los haga físicamente. Este tipo de instrucciones debe hacerse durante la planificación del tratamiento y
repetirse frecuentemente a lo largo del mismo. El criterio general es que los rituales deben eliminarse desde el inicio de la primera sesión de exposición. A la persona se le debe explicar
que el plan que se haga para la prevención de ritual (por ejemplo, en el cado de los rituales de contaminación, el plan tiene que ver con el uso de agua, se restringirán sus duchas, las veces que
se lava las manos, etc) es esencial para que el tratamiento funcione, pero que una vez hayan
desaparecido completamente los rituales podrá llevar a cabo esas acciones de forma normal.
Estos planes se suelen realizar en el caso de TOC de contaminación y de comprobación.
La persona debe de dejar de realizar las conductas ritualísticas desde la primera sesión de
exposición. Solo se le permiten realizar las comprobaciones normales, esto es, una vez.
Además, será de gran importancia que la persona realice un autorregistro de los rituales, esto
será una forma de ayudar al terapeuta a identificar y evaluar las características de las obsesiones
y compulsiones de la persona, será igualmente una forma de ayudar al paciente a ejercer autocontrol sobre sus rituales. El registro se inicia durante las fases preparatorias del tratamiento.

El principal reto de la investigación futura en el campo de los trastornos obsesivo
-compulsivo es el de conocer mas acerca de los mecanismos que lo explican, ya que el porcentaje de éxito está
todavía lejos de ser satisfactorio. Principalmente, el carácter repetitivo y ritualístico de los comportamientos compulsivos no parece estar suficientemente explicado ni en los modelos de
aprendizaje de evitación ni en los modelos cognitivos. Un conocimiento más preciso de los mecanismos cerebrales inhibitorios de tales conductas y de los factores psicológicos que los
modulan puede significar un paso adelante en la mejora de la eficacia terapéutica.

El programa que Foa y Rothbaum proponen para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático está basado en el Modelo cognitivo del procesamiento de la información emocional.

Los dos componentes básicos del programa para producir la activación y la modificación de la estructura son la exposición prolongada in vivo y la exposición prolongada en imaginación.

Las características particulares que tiene la exposición en imaginación en este programa son:
 La descripción narrativa de la escena la realiza el propio paciente: la revive.
 Se realiza en primera persona, con los ojos cerrados y hablando todo lo que recuerda
del trauma.
 Durante la narración, el terapeuta guía la descripción hacia los aspectos relevantes.
 Se evalúa el nivel de ansiedad cada diez minutos.
 Se repite la descripción o partes de ella durante la sesión.
 Al final de la sesión se revisa con la persona las dificultades encontradas durante la
exposición imaginada.
 Las sesiones se graban para que la persona las escuche como tarea entre sesiones.

El nombre que le dan es el de “Exposición Narrativa”.

La exposición narrativa como tratamiento psicológico está siendo utilizada en diversos contextos. Consiste en que la persona narra, con los ojos cerrados y en primera persona, su experiencia traumática reviviéndola. Se consigue mediante esta la reconstrucción de memorias autobiográficas de dichos sucesos traumáticos. Se realiza con un terapeuta especializado y en un ambiente de apoyo emocional (también se puede aplicar en lugares próximos al trauma).
De forma novedosa en los últimos años se está aplicando al tratamiento del estrés postraumático
por violaciones graves de los derechos humanos (supervivientes de guerras, torturas, persecuciones
políticas y religiosas, etc) y al tratamiento de suicidio (terapia autobiográfica).
Las ventajas de la exposición narrativa son las siguientes:
 No ignora el contexto sociopolítico de la violación grave de los derechos humanos.
 Es sensible a los valores culturales de las personas afectadas.
 Tiene una orientación política basada en la declaración de los derechos humanos (la
documentación recogida puede utilizarse en procesos judiciales).
 Evita la medicalización del problema.
 Permite la investigación científica sobre los mecanismos psicológicos y fisiológicos
asociados al cambio terapéutico.