Tratamiento 3

La desensibilización sistemática (DS) es una técnica de tratamiento psicológico de los trastornos emocionales y, en particular, de los trastornos de la ansiedad, cuyo componente fundamental es
la exposición gradual a las situaciones generadoras de la emoción patológica.

Para el neoconductismo mediacional el miedo y la ansiedad eran constructos hipotéticos o variables mediacionales de naturaleza fisiológica. Debido a que son constructos hipotéticos, no pueden ser observados, pero sí pueden inferirse y medirse indirectamente a través de registros fisiológicos y de observaciones conductuales (lo que la persona hace y dice).
Por otra parte, el miedo-ansiedad patológico se entiende como una reacción emocional aprendida y que sus mecanismos de aprendizaje y desaprendizaje deben encontrarse en los principios del condicionamiento

El modelo neoconductista mediacional (Hull) hace una distinción entre la ejecución de una conducta y los mecanismos explicativos de la ejecución de dicha conducta.
 Ejecución: Es observable.
 Mecanismos explicativos (de la ejecución): Son construcciones hipotéticas inferidas a partir de la ejecución bajo condiciones de manipulación y control experimental.

El potencial excitatorio efectivo(EÊR) es un mecanismo hipotético del que depende la ejecución de la conducta. Este potencial excitatorio efectivo, a su vez, es el resultado de la combinación sustractiva de otros dos mecanismos:
 Potencial excitatorio (EER).
 Potencial inhibitorio (ÎR)

El potencial excitatorio(EER) se entiende como una tendencia a ejecutar una conducta (R) en presencia de un determinado estimulo (E).
Este potencial excitatorio depende de dos mecanismos hipotéticos:
 Fuerza del hábito (EHR): Aprendizaje asociativo.
 Drive o impulso (D): De tipo motivacional no asociativo. Este no se aprende, se tiene o no se tiene.

El potencial inhibitorio (ÎR) se entiende como la tendencia opuesta a no realizar la conducta en presencia de dicho estímulo.

El potencial inhibitorio depende de dos mecanismos hipotéticos: la inhibición reactiva (IR) y la
inhibición condicionada (EIR).
 La inhibición reactiva se trata se un mecanismo de tipo motivacional de carácter negativo.
La inhibición reactiva se entiende como una tendencia automática a no realizar de nuevo la conducta después de haberla realizado, de igual forma también se disipa de forma automática por el paso del tiempo.
 La inhibición condicionada es un mecanismo de desaprendizaje
La relación aditiva entre ambos mecanismos indica que no es necesaria la presencia de ambos para que el potencial inhibitorio tenga un valor positivo.
(ÎR) = (EIR) + (IR)

De acuerdo con el modelo neoconductista mediacional, la no ejecución de conductas aprendidas se consigue cuando el potencial inhibitorio es superior al potencial excitatorio. Esta no ejecución
puede ser solo momentánea si el potencial inhibitorio se ha incrementado debido exclusivamente
a la acumulación de inhibición reactiva.
La no ejecución definitiva de la conducta aprendida, es decir, la extinción, se consigue cuando el
potencial inhibitorio se mantiene elevado por encima del potencial excitatorio de forma estable
gracias al incremento del mecanismo de aprendizaje, la inhibición condicionada. Para ello, es necesario que se produzcan asociaciones repetidas entre el estímulo y la conducta de no responder y que tales asociaciones vayan seguidas de la reducción del impulso motivacional, cosa que se consigue repitiendo muchas veces la conducta en presencia de los estímulos y provocando muchas
pausas de descanso involuntarias.
En definitiva, el modelo sugiere que el desaprendizaje de conductas aprendidas se consigue
repitiendo tales conductas con intervalos breves de tiempo con el fin de generar, primero, suficiente inhibición reactiva como para provocar pausas de descanso involuntarias y, después, inhibición condicionada.

Modelo de contracondicionamiento por inhibición recíproca

El termino “contracondicionamiento” fue utilizado por primera vez por Pavlov para referirse al
condicionamiento de una respuesta de dirección contraria a la que debería generar el estímulo
de forma condicionada. Por ejemplo, condicionar respuestas apetitivas (salivación) a estímulos
aversivos (calambres) o condicionar respuestas aversivas (miedo) a estímulos apetitivos (comida).
El término “contracondicionamiento” también fue utilizado posteriormente por Guthrie para
referirse al mecanismo de la extinción de conductas en general. Según Guthrie, la extinción de conductas aprendidas no se produce porque se debiliten los lazos asociativos entre un estímulo y una respuesta al no reforzarse dicha asociación, o porque se incremente la inhibición condicionada
entre ese estímulo y esa respuesta, sino porque se condicionan nuevas respuestas ante el mismo estímulo. Desaprendemos respuestas porque aprendemos otras nuevas que son incompatibles con las primeras o simplemente más potentes.

En el caso de las respuestas emocionales de ansiedad, Wolpe supone que su activación puede ser inhibida recíprocamente por la activación simultánea de respuestas emocionales de signo contrario incompatibles con la ansiedad. En consecuencia, el mecanismo del desaprendizaje de las respuestas de ansiedad sería el contracondicionamiento de respuestas antagónicas a la ansiedad mediante asociaciones de los mismos estímulos que generan ansiedad con respuestas emocionales
contrarias a la ansiedad siguiendo un procedimiento asociativo que garantice el contracondicionamiento en la dirección deseada.

Las imágenes emocionales constituyen estructuras de representación almacenadas en la memoria
que, cuando se activan y procesa, controlan todas las manifestaciones fisiológicas, conductuales y subjetivas que acompañan a las emociones. Estas imágenes emocionales se forman a lo largo de la vida sobre la base de las propias experiencias mediante el procesamiento y el reprocesamiento de tales experiencias.

Las imágenes emocionales son el resultado de la activación de unas estructuras de información representacional almacenadas en la memoria. Dichas estructuras constituyen redes asociativas en
las que se representan en forma de proposiciones:
 Los estímulos: En el caso del miedo, por ejemplo, la serpiente está en el árbol, es de color verdoso, es viscosa.
 Las respuestas: Me pongo tenso, mi corazón se acelera.
 Los significados que damos a los estímulos y las respuestas: La serpiente es peligrosa, tengo miedo, me va a morder.
Es decir, las estructuras cognitivas propias del miedo patológico están organizadas en estímulos, respuestas y los significados que le damos a los anteriores.

Estas estructuras cognitivas se van formando a lo largo de la vida del individuo sobre la base de sus propias experiencias y del procesamiento y reprocesamiento posterior de tales experiencias.
La imagen emocional solo se genera cuando se activan y reprocesan de nuevo estas estructuras.

El mecanismo de la desensibilización sistemática se explica por el modelo Bioinformacional de las
imágenes mentales de Peter Lang de la siguiente forma:
La reducción de la respuesta emocional asociada a la activación de una estructura fóbica. Se
consigue cuando se modifica la estructura de la red, porque, durante su activación y procesamiento, en el contexto terapéutico, no se confirman las asociaciones previamente
establecidas. El procedimiento de exposición gradual, junto con las respuestas de relajación, pueden facilitar tanto la activación de la estructura informacional como su progresiva modificación.
Es decir, la idea del reprocesamiento de las memorias aversivas o traumáticas durante la exposición en la imaginación es la clave del modelo explicativo de la desensibilización

El conocimiento de las bases cerebrales de los sistemas motivacionales apetitivo y aversivo (defensivo), vuelve a resaltar la idea de que la reorganización cerebral que se produce como consecuencia de una intervención terapéutica exitosa tiene mucho que ver la regulación inhibitoria
de los mecanismos que activan disfuncionalmente el sistema defensivo.
Así, las terapias de exposición gradual funcionarían porque durante el procesamiento de la información aversiva en el contexto terapéutico
-esto es, bajo condiciones de seguridad y de
ausencia de peligro real
- se consigue contrarrestar los mecanismos activadores del sistema
motivacional defensivo, en la línea de lo que proponía originalmente Wolpe.

La desensibilización sistemática es aplicable en aquellos problemas psicológicos en los que la ansiedad desempeña un papel importante y, al mismo tiempo, se compruebe que las respuestas
de ansiedad se encuentran funcionalmente asociadas a estímulos o situaciones específicas del ambiente, para saber correctamente sobre qué elementos hay que aplicar la DS y hacerlo así de
forma adecuada.
De esta forma, los trastornos de ansiedad en los que está indicado su uso serían:
 Ansiedad asociada a situaciones específicas del ambiente.
 Fobias específicas (situacionales, a fenómenos naturales, a animales y a la sangre-mutilaciones).
 Fobias sociales (exposición graduada y entrenamiento en HHSS).
La DS no sería aplicable en los trastornos de ansiedad en los que no es fácil identificar los estímulos
específicos que evocan las reacciones emocionales o cuando la gama de situaciones es
excesivamente amplia. Quedarían excluidos los siguientes trastornos de ansiedad:
 Ansiedad generalizada
 Trastorno de pánico.
 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
 Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Los pacientes que se consideran inapropiados para ser tratados mediante DS son aquellos que
son incapaces de imaginarse a sí mismos en los escenarios propios de sus miedos y que no aprenden a relajarse. La alternativa podría ser otra forma de exposición gradual -in vivo,
mediante realidad virtual o mediante movimientos oculares- o exposición intensiva.

 Justificación: Ofrecer al paciente una explicación de su problema, una justificación del tratamiento y las características básicas del mismo. Se le puede dar información acerca
de las reacciones de ansiedad que presenta, los factores que hacen más probable el aprendizaje y factores responsables del mantenimiento de la ansiedad e información
sobre formas de desaprendizaje como la relajación y la exposición gradual.
 Entrenamiento en relajación: La desensibilización sistemática clásica utiliza la técnica de
relajación progresiva de Jacobson en su versión abreviada. No obstante, cualquiera de las técnicas de relajación podría ser válida. Generalmente se dedican entre 5 y 7 sesiones clínicas al entrenamiento.
 Elaboración de las jerarquías: Se trata de una lista de situaciones relacionadas con un
mismo tema u objeto generador de ansiedad, ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que evocan.
 Entrenamiento en imaginación y uso de la escala subjetiva de ansiedad: Se realiza la
práctica en imaginación de escenas y se utiliza de forma simultánea la escala subjetiva
de ansiedad.
 Desensibilización sistemática: Consiste en describir, mientras la persona está profundamente relajada, las distintas escenas que incluye la jerarquía de forma que sea capaz de imaginar todas ellas vívidamente sin sentir ansiedad. Se empieza por las escenas inferiores de la jerarquía. Cada escena se repite varias veces y solo se pasa a la siguiente cuando la anterior ha sido desensibilizada completamente.

La fase de justificación es importante ya que debe servir para establecer una buena relación terapéutica, ayudar a aclarar dudas sobre el problema y el procedimiento a seguir, así como un
incremento de la motivación y la implicación por parte del paciente.
Deberá consistir en Ofrecer al paciente una explicación de su problema, una justificación del
tratamiento y las características básicas del mismo. Se le puede dar información acerca de las reacciones de ansiedad que presenta, los factores que hacen más probable el aprendizaje y
factores responsables del mantenimiento de la ansiedad e información sobre formas de desaprendizaje como la relajación y la exposición gradual.

Una jerarquía de estímulos ansiógenos se trata de una lista de situaciones relacionadas con un
mismo tema u objeto generador de ansiedad, ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que evocan

Los ítems de la jerarquía deben ser concretos y tienen que referirse a todos los aspectos relevantes
de la fobia o problema que presenta la persona. Deben de ser descritos de forma realista, incluyendo el mayor número de detalles posibles. Además, deben incluir información relativa a las
respuestas y sensaciones internas que experimenta en presencia de los estímulos ansiógenos.

El procedimiento a seguir para la construcción de una jerarquía de estímulos ansiógenos tiene una
gran similitud con los métodos psicofísicos de construcción de escalas, en particular, los métodos de estimación de magnitud y de producción de magnitud. Esto es porque el/la paciente tiene que
ordenar las situaciones utilizando una escala cuantitativa de 0 a 100 en cuanto a ansiedad. Por ejemplo, se asigna el valor 100 a una situación que evoca el nivel máximo de ansiedad, 0 a una
situación que no evoca ningún nivel de ansiedad y 50 a una situación que evoca un nivel medio
de ansiedad. A partir de esos valores, la persona selecciona o produce situaciones que generan valores diferentes de la escala en la medida en que se los va solicitando la terapeuta (método
de producción de magnitud). En el método de estimación de magnitud, la persona estima el valor
cuantitativo de ansiedad de las situaciones que le presenta el/la terapeuta.

En las fobias de aproximación y en la claustrofobia, la relación que se establece entre dimensión física y dimensión subjetiva de las jerarquías es una relación de potencia positivamente acelerada.
Esto significa que la ansiedad se incrementa proporcionalmente más cuanto más próximo se está
al objeto fóbico. En consecuencia, se deben elaborar más ítems en la parte final de la dimensión
física.
En el caso de la agorafobia y la acrofobia, el miedo aumenta en la medida en que nos alejamos
de un punto de seguridad, por lo que la relación que se establece entre la dimensión física y la dimensión subjetiva es una relación de potencia negativamente acelerada. Esto quiere decir que
la ansiedad incrementa proporcionalmente menos en la medida en que nos alejamos del punto de seguridad. En consecuencia, se deben elaborar más ítems en la parte inicial de la dimensión física
de la jerarquía

 Jerarquías dimensionales o espacio-temporales: Se modifican determinadas dimensiones
de la situación, tales como la distancia espacial o temporal, el tamaño o magnitud del
objeto o situación, la presencia o ausencia de personas, objetos de seguridad, etc
 Jerarquías temáticas: Se modifica el contenido de la situación, como cambiando el escenario u objeto fóbico.
 Jerarquías mixtas: Combinación de las anteriores.

El procedimiento que se puede seguir para llevar a cabo la Práctica en Imaginación como fase
preparatoria de la DS clásica consta de los siguientes pasos:
 Comprobación inicial: Visualización de escenas emocionalmente neutras. Tiene que imaginarse de la manera más clara, vívida posible y con el mayor número de detalles
posibles.
 Entrenamiento específico, en caso necesario, en la visualización de escenas emocionalmente neutras. Dependerá de la capacidad de imaginación de la persona. Consta de una fase inicial (estímulos sensoriales simples) y una fase avanzada (elementos
de estímulo, respuesta y significado)
 Comprobación final: Visualización de escenas que generan ansiedad, no relacionadas con
el miedo fóbico.
Según el modelo Bioinformacional de Peter Lang, la activación de una imagen mental vívida
implica la activación de la red de información completa almacenada en la memoria, que incluye información de estímulo, de respuesta y de significado de los estímulos y las respuestas.

El procedimiento de aplicación de la desensibilización sistemática propiamente consiste en:
Describir a la persona, mientras está profundamente relajada, las distintas escenas que incluye la
jerarquía de forma que sea capaz de imaginar todas ellas vívidamente sin sentir ansiedad. Se comienza por las escenas inferiores de la jerarquía. Cada escena se repite varias veces y solo se
pasa a la escena siguiente cuando la anterior ha sido desensibilizada completamente (el/la
paciente indica 0 o valor próximo a 0 en la escala subjetiva de ansiedad).
Las consideraciones prácticas que deben tenerse en cuenta son las siguientes:
 Las jerarquías deben ser consideradas siempre como orientativas, de forma que la
terapeuta debe estar preparada para añadir, modificar o eliminar algunos de los ítems
si fuera necesario.
 Las sesiones de DS se deben iniciar y finalizar con escenas que no generan ansiedad.
 Cuando existen varias jerarquías, se recomienda desensibilizarlas todas ellas de forma
simultánea.
 Las sesiones de desensibilización propiamente dicha deberían durar entre 20 y 30 minutos con intervalos entre sesiones no superiores a una semana.
 A la persona se le debe recordar a lo largo de las sesiones que tiene que intentar visualizar las escenas temidas no como observador externo, sino como un participante
activo en la situación imaginada.
 En cada sesión se dan como máximo 3 o 4 ítems de la jerarquía.
 Cada escena se presenta al menos dos veces consecutivas.
 Relajación (5 minutos) → descripción escena → imaginación (10
-15 segundos) → dejar imaginar → relajación (1 minuto).

La variación más importante de la desensibilización sistemática que afecta a la forma de presentación de los estímulos es la desensibilización sistemática in vivo. De esta forma se pretende
garantizar el éxito terapéutico, aunque no siempre es posible la exposición in vivo.
La exposición gradual in vivo sigue los mismos pasos que la DS clásica, sobre todo en lo que se refiere a la construcción de las jerarquías y a la exposición progresiva de las situaciones temidas durante periodos breves de tiempo. Paralelamente, se enseñan estrategias de relajación o desactivación que puedan aplicarse fácilmente durante las exposiciones a los estímulos reales o estrategias cognitivas para mantener los niveles de ansiedad bajos.

La Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) es básicamente una
forma de exposición gradual en la imaginación, acompañada de movimientos oculares bilaterales.
Durante la EMDR, la persona se focaliza en una imagen, pensamiento o recuerdo que le genere ansiedad mientras la terapeuta mueve rítmicamente su mano delante de los ojos de la persona y ésta sigue cons sus ojos el movimiento de la mano. La exposición suele durar en torno a 20 segundos y el movimiento de la mano se realiza a un ritmo relativamente rápido. El movimiento ocular se puede sustituir por una palmada rítmica en cada muslo del paciente o la paciente durante el tiempo que dura la exposición, o por un sonido alternante en cada lado de su cabeza. Después de cada exposición se evalúa el nivel de ansiedad utilizando la escala subjetiva de ansiedad. El
procedimiento se repite hasta que las imágenes dejen de producir malestar físico y subjetivo.
La EMDR se ha aplicado al trastorno por estrés postraumático.
Las claves del modelo explicativo que Shapiro propone para la EMDR son las siguientes:
 Los movimientos oculares evocan una respuesta de relajación creando nuevos vínculos asociativos son la información disfuncional (contracondicionamiento).
 Los movimientos oculares evocan una respuesta de orientación de carácter positivo que se
contracondiciona a la información disfuncional.
 Los movimientos oculares activan procesos neurológicos similares a los que se producen durante el sueño REM (Rapid Eye Movements) facilitando el procesamiento de la información.
 Actúan como un distractor que reduce la carga emocional y estimula la implicación de la
persona en el proceso terapéutico.
 Interrumpe la función de la representación visoespacial e interfiere con la memoria de trabajo (atención interna).
Por lo tanto, la estimulación bilateral es clave para la activación de las memorias afectivas, el
reprocesamiento correctivo de la información y la disminución de la ansiedad.

Los dos factores necesarios para que la desensibilización mediante realidad virtual sea eficaz son
la inmersión y la interacción:
 Inmersión: Se consigue a través de unas gafas con visión estereoscópica de la pantalla
del ordenador y mediante la estimulación auditiva y táctil.
 Interacción: Se consigue a través de los sensores que detectan los movimientos de la cabeza y/o de partes del cuerpo y de los mandos de control del ordenador, de forma
que lo que hace el paciente se ve reflejado en la pantalla teniendo un efecto inmediato sobre la estimulación que recibe.
Esta desensibilización a través de RV se aplica a fobias específicas, agorafobia, TCA y en rehabilitación de personas con discapacidades físicas y sensoriales.
La desensibilización sistemática mediante RV presenta una serie de ventajas, ya que posibilita la exposición en trastornos en los que la exposición en vivo es difícil y permite un registro automático
de las exposiciones y de las respuestas que da el/la paciente en cada exposición, facilitando así
la cuantificación y monitorización de todo el proceso. Todo ello favorece la investigación experimental en el ámbito clínico.
Sin embargo, también presenta inconvenientes. Estos son posibles efectos colaterales como desorientación, alteraciones del equilibrio y náuseas, lo que obliga a extremar las precauciones para evitar o controlar estos efectos. Además, pueden presentarse escenarios poco creíbles que no ayuden a la desensibilización y tiene costes elevados.