Obstetricia

• Agudo: diminuição abrupta do O2.
P.ex: rotura de cordão, rotura uterina, DPP
avaliar:
1) movimento fetal
2) microanalise de sangue
3) Ausculta cardiaca
4) Perfil biofisico fetal
• Crônica: diminuição gradual de O2
P.ex: HAS, DM, tabagismo, gemelar
avaliar:
1) CIUR
2) Doppler
3) Oligodramnia

• FU: correlacionar a medida do FU com IG com 18/20 semanas e 30 semanas por meio das curvas de percentil. Se manter entre 10 e 90 no percentil o crescimento é normal. Se o FU for menor que 3 cm para a IG SUGERE CIUR.
• Para confirmar a suspeita -> USG

Comprimento abdominal baixo

1) Simétrico ou tipo 1:
- no inicio da gestação (1° trimestre)
- diminuição proporcional de todas as medidas
- 5 a 10% dos casos
- infecções congênitas, uso de medicações (metildopa, propranolol) e trissomias
2) Assimetrico ou tipo 2:
- ocorre no 2 ou 3° trimestre
- diminuição desproporcional das estruturas
- 80% dos casos
- insuficiência placentaria (HAS ou DM)
3) MIsta:
- Rara
- assimetria precoce
- Cromossomopatias

- Mede o funcionamento da circulação materna.
- Utilidade: avaliar a persistência da incisura protodiastolica bilateral por mais de 26 semanas. Sua persistência indica uma grande chance de ocorrer uma pre eclampsia ou RCIU pois nao houve migração trofoblastica.

• Mede a circulação placentaria
• Tem a utilidade de identificar sinais de insuficiencia placentaria.
- normal: baixa resistencia e um alto fluxo.
- alterado: alta resistencia e um baixo fluxo podendo ocorrer uma diastole reversa ou diastole zero.
- Na presença de diastole reversa deve se interromper a gestação

- Mede a resistencia e o fluxo cerebral identificando se há centralização.
- Normal: alta resistencia e um fluxo
e alterado há uma baixa resistencia e um alto fluxo. Isso ocorre quando há uma alta resistencia da arteria umbilical fazendo com que priorize se órgãos nobre como a coração, SNC e Adrenais.

A alteração do ducto venoso é a ultima a ocorrer no feto antes do obito por SF. Em fetos centralizados com menos de 32 semanas deve se pesquisar a onda A. Se houver uma onda A negativa isso indica necessidade de uma cesaria de urgencia não devendo administrar CT. Se no entanto houver uma onda A positiva pode se postergar a cesaria podendo realizar a corticoterapia.

Indica falência cardiaca, hipoxia grave e acidemia fetal

1°) Suspeita pelo FU diminuido
2°) Confirmação com o USG medindo o ILA, por 2 criterios
- A soma dos bolsões <5 cm
- O maior bolsão menor que 2cm
ILA Normal= 8 a 18 cm
Se ILA de 6 ou 7 cm = ILA diminuido e não oligodraminia

- Merece investigação um movimento fetal < 5x em 1 hora
- Ocorre na hipoglicemia materna, medicações ou criança dormindo

• Pode ser realizado a partir da 10 a 12 semana
• Frequencia:
- Alto risco:
15 em 15 min na dilatação
5 em 5 min no periodo expulsivo
- Baixo risco:
30 em 30 min na dilatação
15 em 15 min no periodo expulsivo

1) BCF
2) Contração uterina
3) Movimento fetal

1) Linha de base: BCF medio em 10 mim
- taquicardia > 160
- bradicardia < 110
2) Variação: variação entre o BFC max e min.
- Saltatorio (+25): não é SF agudo, mas tbm não é tranquilizador
- Ondulatorio (25 a 10): tranquilizador
- Comprimida (10 a 5): uso de droga, dormindo ou SF agudo
- Silencioso (>5): padrão ruim (hipoxia grave)
3) Aceleração:
- 15 bcf em 15 seg
Reativo: 2x em 20 min - tranquilizador
4) Desaceleração
- DIP 1 ou precoce ou cefalica: compressão do cordão umbilical em que se coincide as contrações do BCF
- DIP 2 ou tardio:
SF agudo = asfixia
DIP apos o BCF
cd: O2, DLE, dim a PA, suspender ocitocina e parto pela via mais rapida
- DIP 3 ou variável ou umbilical
DIP variável em relação a contração
indica compressao do cordão
Cd: acompanhamento
obs: DIP 3 desfavorável
Com desaceleração bifasica
Cd: O2, suspender ocitocina, DLE, dim PA e parto

1) Cardiotocografia
2) VLA
3) movimento fetal
4) movimento respiratório fetal
5) tônus fetal

Dos centros mais precocemente formados para os menos precoces:
1) tonus
2) movimento fetal
3) movimento respiratorio
4) BCF

1) Simpson:
- todas as variedades de posições exceto a transversa
- faz pequenas rotações (ate 45°)
2) Piper:
- apresentação pelvica na cabeça derradeira
3) Kielland:
- variedade transversa
- grandes rotações e assinclitismo

Biparietomalomentoniana

A ausencia de colo
P elve proporcional
L canal de parto livre
I Insinuado (não fazer com plano de De lee negativo)
C conhecer a variedade de posição
A amniotomia
R eto e bexiga vazios (sondar)

1) Imediato: até 10 dias
2) Tardio: 11 a 45 dias
3) Remoto: apos 45 dias

1) Mamogenese: desenvolvimento da mama para amamentar
2) Lactogenese: inicio da lactação (não depende de estimulo)
3) Lactopoiese: manutenção da amamentação (depende se estimulo)

-Não devem amamentar
-Enfaixar, Cabergolina, Compressa geladab

Se amamentar: apos 6 meses
Se não amamentar: apos 6 a 8 semanas
Pode se fazer anti concepção no primeiro dia do puerperio se mulher nao for amamentar

- Utero é intra pelvico com 2 semanas
- Colo fecha com 1 semana

▪ Evolução:
- ate 4° dia: avermelhado
- >10° dia: esbranquiçado
▪ infecção se:
vermelho apos 2 semanas, com odor fétido, pus, febre

1) Cesariana
2) Multiplos toques
3) RPMO
4) anemia
5) Desnutrição

Quando a mulheres apresentar Tax》 38oC por mais de 48 hrs do 2 a 10°. Se for nos primeiros 2 dias pode ser resposta ao trauma

• etiologia: polimicrobiana
• Profilaxia:
-antibioticoterapia na cesaria dose unica na indução anestesica ou apos
-reduzir o numero de toques
-manter a integridade da bolsa
-assepsia

• Antibioticoterapia com clinda e genta EV ate 72h afebril e assintomatica
• Se persistir?
- solicitar imagem para pesquisar abscesso
- se abscesso: drenar+ lavagem+ manter Atb
- se sem abscesso: tromboflebite pelvica septica - dar heparina e atb

T tonus: atonia uterina a principal nas primeiras 24 horas apos parto. 80%
T trauma: laceração do canal do parto. 15%. Cd: revisão e sutura
T tecido: restos placentarios. 5% Presenca de colo aberto --> fazer USG e Ocitocina ou Curetagem ou Manobra de Crede
T trombo: coagulopatia

1) gemelar
2) ILA alto
3) parto rapido ou lento
4) DPP
5) corioamnionite

10 u IM de ocitocina após expulsão ou saida de ombro anterior

1) estabilização hemodinâmica
2) reposição volemica
M massagem uterina em fundo uterino + manobra de hamilton
O ocitocina
R rafia de B lynch
R rafia vascular
E embolização uterina
U HT

1) Queixa materna
2) Alteração sistemica: nausea, polaciuria, atraso menstrual, cloasma ou melasma
3) Queixa mamária: mastalgia, tuberculo de Montgomery (hipertrofia das glândulas sebácias mamárias), sinal de Hunter (surgimento de uma aréola secundária com limite impreciso)

1) Queixa materna
2) Alteração sistemica: nausea, polaciuria, atraso menstrual, cloasma ou melasma
3) Queixa mamária: mastalgia, tuberculo de Montgomery (hipertrofia das glândulas sebácias mamárias), sinal de Hunter (surgimento de uma aréola secundária com limite impreciso)

- Baseado em um sintoma uterino, vulvar ou vaginal.
- Sinal de Heger: amolecimento do istmo com o encontro das mãos à palpação bimanual
- Sinal de Piskacek: assimetria uterina pois o ponto de nidação cresce mais que o contralateral
- Sinal de Nobile-Budim: o utero sai da forma piriforme para a globosa podendo ser palpado durante a palpação.

- Puzos: rechaço fetal a partir da 14a semana
- Movimentação fetal sentida pelo medico após 18 a 20 semanas
- Batimento cardiaco fetal:
Com sonar acima da 10 semana se acima da sinfise pubica
Com pinard se mais de 20 semanas

Pode ser feito pelo HCG medido na urina ou sérico com pico em 8 a 10 semanas.
1) Urinário: feito por teste imunológico que não diferencia as subunidades alfa (presente no TSH, FSH e LH) da beta (presente só no HCG). Teste qualitativo. Melhor com a primeira urina da manhã.
2) Sérico: feito por meio do Elisa. Teste quantificativo.

• Deve se realizar o USG transvaginal
• As estruturas fetais visiveis são
1) Saco gestacional: com 4 semanas
2) Vesícula vitelínea: com 5 semanas
3) Embrião/BCF: com 6/7 semanas

- A IG é melhor obtida com 6 a 12 semanas por meio do comprimento crânio nadega.

Quando o Saco gestacional for >25 mm ou quando for uma gestação com mais de 6 semanas

- Acentua a lordose
- Marcha anserina
- Relaxamento das articulações e ligamentos

1) Aumento da taxa de filtração glomerular
- diminuição do clearance de creatinina e de ureia
- glicosúria fisiologica
2) Compressão ureteral mais a direita:
- progesterona relaxa a musculatura lisa do ureter

1) Hiperventilação: para uma alcalose respiratória compensada

1) Hiperventilação: para uma alcalose respiratória compensada

1) Aumento do volume plasmatico --> anemia dilucional pois o aumento de volume excede a capacidade de produzir celulas
2) Leucocitose: sem aumento de bastonete
3) Tendência pró coagulante: triade de Virchow aumentada (estase sanguinea por compressão da veia cava + pro coagulação da gestação + lesão endotelial do parto)

1) Hipoglicemia de jejum
2) Hiperglicemia pós prandial
obs: a gestante tem um estado de resistencia insulinica para disponibilizar glicose por mais tempo para o bebê.
3) Edema:
- hiperaldosteronismo secundario
- diminuição da pressão coloidosmoticautero
- comprime a cava

1) Hipercinética cardiovascular: sopro sistólico por aumento do volume.
- Diminuição da PA no segundo trimestre

1) Relaxa o esfincter esofágico inferior aumentando a chance de refluxo
2) Relaxa o estomago podendo levar a broncoaspiração
3) Reduz a secreção acida: diminui a chance de úlcera peptica
4) Relaxa a vesícula aumentando a chance de calculo - pode fazer VLP no 2o trimestre
5) Relaxa o intestino: diminui a peristalse aumentando a constipação

• Devem ser realizadas no mínimo 6 consultas pré natais sendo 1 no primeiro trimestre; 2 no segundo trimestre; 3 no terceiro trimestre

• Exercício:
- Realizar atividade física normalmente
• Atividade sexual:
- Realizar atividade sexual normalmente
• Suplementação:
- Sulfato ferroso: 40 a 60 mg de ferro elementar da 20a semana de gestação até o 3o mês de pôs parto
- Acido fólico: 3 meses antes da gestação até 3o mês de gestação ou até o fim da gestação para prevenir anemia

• Permitidas: virus inativo
- Tetano
- Difteria
- Hepatite B
- Influenza
- Raiva
- Meningococo
• Não permitidas: virus ativo
1) Febre amarela: avaliar custo beneficio em área de episotia. Se estiver amamentando criança com menos de 6 meses não amamentar por risco de encefalite. Se área de episotia, suspender amamentação por 10 dias após a amamentação
2) SCR ou triplice viral
3) Sabin (VOP)
4) Varicela
5) BCG

• dTPa: triplice bacteriana acelular do adulto
- com menos toxoide difterica
- p/ gestante a partir de 20 semanas ou puerpera ou profissional da saude
se a gestante
1) Nunca recebeu vacina: 2dT + ultima dTPa
2) Recebeu 1x: 1dT + ultima dTPa
3) 3 doses: 1 dTPa a partir da 20a semana

T ipagem sanguinea e Rh
E AS e urocultura
S exuais (HIV, HBsAg e VDRL)
T oxoplasmose
A nemia e açucar
R epetir no 3o trimestre ou com 30 semanas
- hemograma
- VDRL, HIV, HbSAg
- Glicemia de jejum
- EAS e urocultura

• IgG - IgM -: sem imunidade (susceptivel) - repetir sorologia trimestral
• IgG + IgM -: com imunidade ou toxoplasmose crônica - não repetir sorologia
• IgG - IgM +: com infecção aguda - Repetir sorologia, tratamento empirico, testagem para IgA, pareamento sorologico
• IgG + IgM +: infecção aguda ou crônica - realizar teste de avidez que diz se a infecção tem menos ou mais de 4 meses.
- se avidez >60% (alta) - >4 meses
- se avidez < 40% (baixa) - <4 meses

• infecção aguda:
- espiramicina e rastrear feto com aminio ou cordocentese
• infecção cronica (ou infecção fetal): sulfadiazina pirimetamina e acido folinico

Maior que 5 a 7 dias

1) Prematuridade prévia
2) Anemia
3) Desnutrição
4) Polidramnia
5) Tabagismo
6) Uso de drogas
7) Infecção intra uterina e materna sistemica

1) Fibrobectina fetal:
se +: internar
se -: alto valor preditivo negativo. Não nasce em 7 dias.
2) Usg: de 18 a 24 semanas para medida do colo.
Se <25 mm, alto risco de prematuridade

• Se 24 a 34 semanas:
Corticoide: 2 doses de betametasona IM de 24/24h ou 4 doses de dexametasona 6mg VO de 12/12h
• Neuroproteção:
Se parto com menos de 32 semanas
4 g de ataque + 1 a 2g de manutenção de sulfato de Mg
• Se TP, >34 semanas avaliar profilaxia para GBS

• O rastreio deve ser feito em todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação por meio do swab anal e vaginal.
• Objetiva prevenir sepse neonatal

• Se 24 a 34 semanas:
Corticoide: 2 doses de betametasona IM de 24/24h ou 4 doses de dexametasona 6mg VO de 12/12h
• Neuroproteção:
Se parto com menos de 32 semanas
4 g de ataque + 1 a 2g de manutenção de sulfato de Mg
• Se TP, >34 semanas avaliar profilaxia para GBS

• O rastreio deve ser feito em todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação por meio do swab anal e vaginal.
• Objetiva prevenir sepse neonatal

1) Bacteriuria atual com GBS positivo mesmo se tratada ou com urocultura posterior negativa
2) Filho anterior com GBS

1) Bacteriuria + para GBS em qualquer fase da gestação
2) Gestação anterior com GBS
3) Swab retal ou vaginal positivo
4) Strepto desconhecido:
- TP com menos de 37 semanas
- Tax > 38oC
- RPMO>18h

1) Ampicilina: 2g EV (Ataque) + 1g EV (manutenção)
2) Penicilina cristalina 5x106 IV ataque + 2.5x106 4/4h manutenção --> escolha

- Quem colheu e deu negativo nas ultimas 5 semanas
- Quem vai fazer cesaria eletiva

1) Beta-agonista: evitar na DM e EAP
2) Indometaciona: evitar >32 semanas, pois causa fechamendo precoce do ducto arterioso.
3) Nifedipina (bloqueador de canal de Ca): não usar na Hipotensão e na IC
4) Atosiban (antagonista de ocitocina): usado quando há CI aos outros tocoliticos pois é caro.

1) Ouro: exame especular
Na negatividade do exame especular:
- Teste da nitrazina: aumento do Ph
- Teste da cristalização
- Pesquisa de celulas orangiofilas
- Amnisure
- USG (oligodramnia)

1) Corioaminionite? Tax>38oC, dor uterina, odor fetido, leucocitose, taquicardia materna ou fetal
- Sim --> Parto
- Não --> avaliar a idade gestacional
• >34 semanas:
- Parto e avaliar a maturidade pulmonar. Se imaturo fazer CT
• <34 semanas:
- ATB (para permitir maior ação do CT) e CT

1) Gestação >42 semanas
2) Corioamnionite
3) RPMO> 32 a 34 semanas

1) Gestação >42 semanas
2) Corioamnionite
3) RPMO> 32 a 34 semanas

1) Avaliar o Bishop
2) Se Bishop >=9 (favorável)
- fazer ocitocina
3) Se Bishop <=9 (desfavorável)
- fazer misoprostol exceto de cicatriz uterina previa
4) Krause: utilizar uma sonda de foley por até 24 hrs para dilatação

A altura >0
A apagado
A amolecido
A anteriorizado
A aberto

1) Posição: dorso fetal com o abdome marterno
2) Situação: maior eixo fetal com o maior eixo materno.
- longitudinal: mais comum
- transversal: não nasce
- obliquo: transitoria
3) Apresentação:
- cefalica
- pelvica
• grau de defleção:
a) fletida ou occiptal: referência lambda
b) defletida de primeiro ou bregmatica: referência bregma
c) defletida de segundo ou frontal: referência fronte. Pior para nascer
d) defletida de terceiro ou face: referência é o mento
4) Variedade de Posição: pontos de referência entre apresentação fetal e pelve

1o tempo: palpar o fundo uterino de frente para mãe para saber a situação. Se vazio transversal/Se preenchido longitudinal
2o tempo: palpar laterais para saber a posição.
3o tempo: palpar com polegar e indicador o pubis para saber a apresentação. Se dura e irredutivel é a cabeça.
4o tempo: de costas para mãe palpar o pubis para sabe o grau de apresentação ou altura

• Conjugata:
1) Borda superior da SF até o promontório sacral: conjugata fisiologica
2) Borda interna da SF até o promontório sacral: conjugata obstetrica. Mais estreita e por isso a mais importante.
3) Borda inferior da SF até o promontório sacral: conjugata diagonalis. Estima a conjugata obstetrica que é 1,5 cm menor.
4) Borda inferior da SF até o coccix. Conjugata Exitus
• Estreitos:
1) Estreitos superior
2) Estreito medio
3) Estreito inferior: com retropulsao do coccix

1o tempo: palpar o fundo uterino de frente para mãe para saber a situação. Se vazio transversal/Se preenchido longitudinal
2o tempo: palpar laterais para saber a posição.
3o tempo: palpar com polegar e indicador o pubis para saber a apresentação. Se dura e irredutivel é a cabeça.
4o tempo: de costas para mãe palpar o pubis para sabe o grau de apresentação ou altura

• Conjugata:
1) Borda superior da SF até o promontório sacral: conjugata fisiologica
2) Borda interna da SF até o promontório sacral: conjugata obstetrica. Mais estreita e por isso a mais importante.
3) Borda inferior da SF até o promontório sacral: conjugata diagonalis. Estima a conjugata obstetrica que é 1,5 cm menor.
4) Borda inferior da SF até o coccix. Conjugata Exitus
• Estreitos:
1) Estreitos superior
2) Estreito medio
3) Estreito inferior: com retropulsao do coccix

Insinuação - flexão
Descida - Rotação interna
desprendimento - Deflexão
Restituição (rotação externa) - desprendimento dos ombros

• Conjugata:
1) Borda superior da SF até o promontório sacral: conjugata fisiologica
2) Borda interna da SF até o promontório sacral: conjugata obstetrica. Mais estreita e por isso a mais importante.
3) Borda inferior da SF até o promontório sacral: conjugata diagonalis. Estima a conjugata obstetrica que é 1,5 cm menor.
4) Borda inferior da SF até o coccix. Conjugata Exitus
• Estreitos:
1) Estreitos superior
2) Estreito medio
3) Estreito inferior: com retropulsao do coccix

Insinuação - flexão
Descida - Rotação interna
desprendimento - Deflexão
Restituição (rotação externa) - desprendimento dos ombros

1) Dilatação
2) Expulsão
3) Secundamento: saída da placenta
4) Quarto período: observação de hemorragia puerperal

Dilatação progressiva de 3 a 4 cm
Contrações de 2 a 3 em 10 min ritmicas e regulares

Inicia com a dilatação total e termina com a expulsão do bebê

• Conduta:
1) Dieta: liquidos claros (água e chá)
2) Acesso venoso: adm de drogas, analgesia e indução do parto
3) Decubito: evitar decubito dorsal e permitir deambulação livre
• O que não fazer:
- tricotomia
- enteroclise
- evitar amniotomia

Inicia com a dilatação total e termina com a expulsão do bebê

1) Indicações: feto grande, parto forceps, exaustão materna, periodo expulsivo prolongado, variedade occipto posterior, distocia de espadua, insuficiencia cardiaca materna, sofrimento fetal, apresentação pelvica, episiotomia previa, prematuridade
2) Tipos: Mediolateral e Mediana
3) Anestesia: feita com bloqueio no nervo pudendo bilateralente proximo a espinha ciatica

Inicia com a dilatação total e termina com a expulsão do bebê

• Mediolateral:
- maior dor
- maior sangramento
- maior lesão muscular
+ menos chance de lesão de reto
Musculatura: bulbo cavernoso e transverso superior do períneo
• Mediana:
+ menor dor PO
+ menor sangramento
+ menor lesão muscular
+ mais estetica
- maior risco de lesão de reto
Musculatura: bulbo carvernoso, transverso superior e porção puborretal do elevador do ânus

• Conduta:
1) Dieta: liquidos claros (água e chá)
2) Acesso venoso: adm de drogas, analgesia e indução do parto
3) Decubito: evitar decubito dorsal e permitir deambulação livre
• O que não fazer:
- tricotomia
- enteroclise
- evitar amniotomia

Inicia com a dilatação total e termina com a expulsão do bebê

1) Indicações: feto grande, parto forceps, exaustão materna, periodo expulsivo prolongado, variedade occipto posterior, distocia de espadua, insuficiencia cardiaca materna, sofrimento fetal, apresentação pelvica, episiotomia previa, prematuridade
2) Tipos: Mediolateral e Mediana
3) Anestesia: feita com bloqueio no nervo pudendo bilateralente proximo a espinha ciatica

Ritgen modificada

Inicia com a dilatação total e termina com a expulsão do bebê

1) Indicações: feto grande, parto forceps, exaustão materna, periodo expulsivo prolongado, variedade occipto posterior, distocia de espadua, insuficiencia cardiaca materna, sofrimento fetal, apresentação pelvica, episiotomia previa, prematuridade
2) Tipos: Mediolateral e Mediana
3) Anestesia: feita com bloqueio no nervo pudendo bilateralente proximo a espinha ciatica

• Mediolateral:
- maior dor
- maior sangramento
- maior lesão muscular
+ menos chance de lesão de reto
Musculatura: bulbo cavernoso e transverso superior do períneo
• Mediana:
+ menor dor PO
+ menor sangramento
+ menor lesão muscular
+ mais estetica
- maior risco de lesão de reto
Musculatura: bulbo carvernoso, transverso superior e porção puborretal do elevador do ânus

Ritgen modificada

Schultze: face fetal e face membranácea
Duncan: face materna e saída do cotiledone e coagulo

- 10 U de ocitocina IM apos expulsão fetal
- tração controlada do cordão
- manobra de fabre: traciona um pouco o cordão para ver se já desprendeu do fundo uterino
- manobra de Jacob dublin: rotação da placenta

• Def: dilatação < 1 cm/h em 2 toques (intervalo de 2 horas)
• Causa: Distocia funcional: discinesia uterina com contrações fracas

• o que é: dilatação parada por 2 horas
• Causa:
- com contração: desproporção cefalo pelvica
- sem contração: ocitocina

- dilatação total e altura parada por 1 hora

• O que é: dilatação total e descida lenta (não parou)
• Causa: exaustão (indicação de forceps)

• Definição: interrupção da gestação com menos de 20/22 semanas ou menos que 500g
• Classificação:
- Precoce: menos de 12 semanas
- Tardio: mais de 12 semanas

1) Mola
2) abortamento
3) Gravidez ectopica

• Definição: interrupção da gestação com menos de 20/22 semanas ou menos que 500g
• Classificação:
- Precoce: menos de 12 semanas
- Tardio: mais de 12 semanas

1) Anencefalia
2) Estupro
3) Risco a vida materna

O diagnóstico de anencefalia deverá ser feito por exame USG realizado a partir da 12a semana de gestação. Esse exame deve conter duas fotografias, identificadas e datadas (uma com a face do feto em posição sagital e outra com visualização do polo cefalico no corte transversal demonstrando ausencia de calota craniana e parenquima cerebral). Será obrigatório ainda um laudo assinado por dois médicos capacitados para tal diagnóstico.

Com 20 a 22 semanas
Condição: necessita apenas do relato materno

• esporádico: Infecção, ma formações (aneuploidia)
• habitual: má formação, sd do anticorpo anti fosfolipide, e incompetência istmo cervical

• Suspeita:
- Dilatação indolor
- Feto vivo
- aborto tardio
- colo curto
- perda cada vez mais precoce a cada gestação
• Cd: cerclagem ou circlagem com 12 a 16 semanas pela técnica de Mc Donald com fio inabsorvivel
Cortar o fio com 36 a 37 semanas

• Diagnóstico:
- colo normal
- anticorpos positivo (anti cardiolipina ou anti coagulante lupico ou anti beta 2 glicoproteina)
- trombose
- feto morto
- aborto de repetição (3 perdas precoces) ou 1 perda maior de 10 semanas com anticorpo + ou morfologicamente normal
• Conduta:
AAS + heparina de baixo peso ou fracionada até final da gestação e puerpério

• Colo aberto:
- aborto incompleto
- aborto inevitavel
- aborto infectado
• Colo fechado:
- ameça de abortamento
- aborto retido
- aborto completo

1) Incompleto:
• clínica:
- utero menor
- com restos placentarios
- EDT com 15 mm ao USG
• conduta:
- esvaziamento
2) Inevitável:
- útero compatível com embrião
- Cd: esvaziamento
3) Infectado:
- clinica: leucocitose, odor fetido, febre
- cd: ATB (clinda e genta) e esvaziamento

• Colo aberto:
- aborto incompleto
- aborto inevitavel
- aborto infectado
• Colo fechado:
- ameça de abortamento
- aborto retido
- aborto completo

1) Incompleto:
• clínica:
- utero menor
- com restos placentarios
- EDT com 15 mm ao USG
• conduta:
- esvaziamento
2) Inevitável:
- útero compatível com embrião
- Cd: esvaziamento
3) Infectado:
- clinica: leucocitose, odor fetido, febre
- cd: ATB (clinda e genta) e esvaziamento

1) Completo:
- Clinica: utero pequeno para a idade gestacional, EDT < 15 mm, utero vazio
- Cd: orientação
2) Retido:
- Clínica: útero pequeno para a idade gestacional e embrião morto
- Cd: esvaziamento
3) Ameaça de abortamento:
- Clinica: Utero adequado para a idade gestacional e feto vivo
- Cd: analgesia e repouso

1) precoce (<12 semanas): Aspiração manual intra uterina ou curetagem
2) tardia (>12 semanas)
- Se feto vivo: misoprostol 400 a 600 mg + curetagem
- Se feto morto: curetagem

De 3 a 4 cm

• benignas:
1) completa
2) parcial
• maligna:
1) invasora: forma mais comum entre as malignas
2) coriocarcinoma
3) tumor trofoblastico do sitio placentario

1) completa: junção de 2 sptz
-20% malignizam
2) parcial: junção de 2 sptz e 1 ovulo (triploide - 69 xyy)
- 5% malignizam

• QC:
1) hiperemese
2) vesiculas
3) sangramento
4) aumento uterino
5) utero em "sanfona" (aumenta e diminui)
• USG:
- em flocos de neve ou nevasca

- Esvaziamento (de preferência com vácuo de aspiração de eleição) + histopatologico
- discutir HT:
Realizar se prole constituída ou se >40 anos

- Esvaziamento (de preferência com vácuo de aspiração de eleição) + histopatologico
- discutir HT:
Realizar se prole constituída ou se >40 anos

1) solicitar beta HCG semanal: deve haver queda semanal
2) solicitar de forma semanal até 3 Beta HCG sequenciais negativos (obs: pelo zugaib/USP solicita quinzenal)
3) solicitar mensal até completar 6 meses de acompanhamento

• QC:
1) hiperemese
2) vesiculas
3) sangramento
4) aumento uterino
5) utero em "sanfona" (aumenta e diminui)
• USG:
- em flocos de neve ou nevasca

1) solicitar beta HCG semanal: deve haver queda semanal
2) solicitar de forma semanal até 3 Beta HCG sequenciais negativos (obs: pelo zugaib/USP solicita quinzenal)
3) solicitar mensal até completar 6 meses de acompanhamento

• Suspeita de malignização:
- 3 valores houve aumento
- 4 valores em platô
- 6 meses de acompanhamento e ainda com beta HCG positivo
- metastase
• Conduta:
Realizar QT

1) manipulação da trompa
2) ectópica prévia
3) uso de diu (aumenta o risco relativo em comparação com os outros AC)
4) DIPA
5) Endometriose
6) Tabagismo

1) amenorreia
2) dor abdominal
3) Beta HCG positivo
Se rotura:
4) Sinal de blumberg
5) abaulamento e dor em fundo de saco (grito de Douglas)
6) choque
• Exames complementares:
- BHCG elevado (1500) com utero vazio no USG
Não sangra muito

1) Expectante
- estabilidade hemodinâmica
- beta HCG declinante
2) Medicamentoso
- usar se BCF ausente, massa <3,5 a 4 cm e beta HCG <5000
- utilizar metotrexate com injeção local ou sistemica
- MTX - 4 a 7o dia após realizar beta HCG - caiu pelo menos 15%?
Sim: acompanhar
Não: repetir MTX em até 3x. Se não houver resposta fazer cx conservadora
3) Cirúrgico conservador:
Indicado se Ectopica integra ou se desejo de gestar
Realizar salpingoostomia a VLP
4) Cirurgia radical
- indicado se rota ou prole constituida
- salpingectimia laparoscopica (estavel) e laparotomica (instavel)

1) descolamento prematuro de placenta
2) placenta previa
3) rotura

Descolamento da placenta antes do bebê sair e após 20 semanas

1) HAS*
2) idade maior que 35 anos
3) Gemelaridade
4) Polidramnia
5) Uso de drogas (cocaina, tabagismo)
6) Traumatismo

Descolamento da placenta antes do bebê sair e após 20 semanas

1) Dor por hematoma retroplacentario*
2) Sofrimento fetal agudo*
3) Hipertonia uterina*
4) Taquissistolia
5) Hemoamnio (sangue misturado com o LA)
6) Sangramento escuro (sangue velho como coagulo)
- hematoma lateral
- 20% hematoma oculto = hematoma no fundo do utero

1) descolamento prematuro de placenta
2) placenta previa
3) rotura

1) Dor por hematoma retroplacentario*
2) Sofrimento fetal agudo*
3) Hipertonia uterina*
4) Taquissistolia
5) Hemoamnio (sangue misturado com o LA)
6) Sangramento escuro (sangue velho como coagulo)
- hematoma lateral
- 20% hematoma oculto = hematoma no fundo do utero

Diagnóstico clinico!
• Conduta:
Realizar o sonar:
1) Se BCF + (feto vivo):
- realizar parto pela via mais rapida. Normalmente cesaria, mas se parto iminente com critérios para forceps fazer parto normal
2) Se BCF -: realizar parto vaginal. Se muito demorado fazer cesaria

• Definição: é a apoplexia uteroplacentaria não havendo contração uterina após o nascimento do bebê.
• QC: presença se sufusões hemorrágicas e atonia uterina
• Conduta:
1) massagem + ocitocina no fundo uterino
2) Rafia de b lynch
3) Rafia dos vasos uterinos e hipogastrica
4) histerectomia

Placenta localizada sobre ou proximo ao orificio interno do colo na 28 semana

1) Total: cesaria
2) parcial: cesaria na maioria das vezes
3) marginal: depende do sangramento

1) Idade >35anos
2) Multipara
3) tabagismo
4) gemelar
5) multipara
6) cesarias previas
7) curetagem

P rogressivo
R ecorrente
E spontaneo
V ermelho vivo
I ndolor
A usencia de hipertonia e SF agudo

- Diagnostico clinico
Passar especulo antes de tocar
Fazer USG para confirmar e classificar

1) Termo: realizar parto conforme a localização da placenta
2) Prematuro: depende do sangramento
- intenso: interrupção com cesaria
- discreto: acompanhamento

1) prematuridade
2) apresentação anômala (não cefalica)
3) complicações no parto:
- hemorragia pos parto (por restos placentarios ou atonia uterina)
- infecção puerperal (por restos placentarios)
- acretismo placentario

• Tipo:
1) só até endometrio
2) até miometrio
3) até serosa
• Diagnóstico:
1) história de cesariana (2 ou + vezes)
2) placenta previa na gestação atual
- pre natal: USG ou RNM (solicitar se mãe com item 1 e 2 mas com USG normal)
- após parto: dificuldade de extração
• classificação e cd
1) acreta: até a camada esponjosa do endometrio - extração manual
2) increta: até o miometrio - HT
3) percreta: até a serosa ou invasão de outros órgãos - HT

1) rotura do seio marginal
2) rotura de vasa previa
3) rotura uterina

• O que é: rompimento do sistema coletor do sangue venoso materno que circunda a placenta.
• Qc: semelhante à placenta prévia mas com USG sem alterações.
- hemorragia de pequena intensidade, indolor, insidiosa, imotivada, e sem hipertonia uterina
- dá o diagnóstico definitivo após o parto (histopatologico)
• Cd: acompanhamento

• O que é: inserção velamentosa do cordão (vasos umbilicais no cordão que cruzam o canal cervical)
• Quadro clinico: sangramento subito após amniorrexe + SFA (com alteração do BCF)
Obs: perda de sangue fetal por isso compromete o feto
• Cd:
Cesaria na maioria das vezes
Via vaginal se feto morto ou colo totalmente dilatado

1) rotura do seio marginal
2) rotura de vasa previa
3) rotura uterina

• Iminência de rotura: muita dor
1) sinal de bandl: anel que separa o fundo do corpo uterino (ponto de maior fragilidade)
2) sinal de frommel: ligamento redondo distendido e palpavel
• rotura uterina: indolor
1) sinal de clark: enfisema subcutâneo por entrada de ar no períneo pela vagina
2) sinal de reasens: subida da apresentação fetal
• Cd: iminência: cesaria
Consumada: rafia ou HT (se laceração muito grande)

Mãe se comporta como fraca Rh+ o suficiente para não ocorrer sensibilização materna (não entra no protocolo)

- Pesquisa de Coombs indireto no pre natal (28o semanas) na primeira rotina (1a consulta)
- Se negativo, repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
- Se positivo, titular:
Se <1/16 - repetir CI mensal
Se >=1/16 - investigar feto
• investigação da anemia fetal:
- doppler da ACM: para avaliar Vmax da Psist se >1,5
Se doppler positivo fazer cordocentese (ouro) para o diagnóstico e tto

1) Sangramento
2) exames invasivos fetal: amniocentese: cordocentese, biopsia do vilo corial
3) parto: ideal <72 horas apos parto
Ou
4) rotina 28a semanas e também pos parto se coombs indireto ainda negativo

1) Hipertensão Crônica: diagnóstico de hipertensão antes da gravidez ou antes de 20a semana de gestação
2) Pre eclampsia sobreposta: quadro de hipertensão crônica agravada pela proteinúria na gestação
3) pre eclampsia: quadro de hipertensão com proteinuria iniciado após 20 semanas de gestação
4) hipertensão gestacional: quadro de hipertensão que inicia após a 20a semana de gestação mas sem proteinuria

Quadro de hipertensão (PA >= 140x90) iniciado após a 20a semana de gestação com proteinuria.
- Proteinuria >= 300 mg/dl ou >= 1 + na fita ou proteina/creat>0,3

Endoteliose capilar glomerular

1) hipertensão >20 sem
2) plaquetopenia < 100 000
3) Creat>1,1
4) EAP
5) aumento de 2x de transaminase
6) sintomas cerebrais ou visuais

1) pré eclampsia anterior ou história familiar de pré eclampsia
2) exposição à placenta pela primeira vez (primipara) ou muitas vezes (gemelar ou mola)
3) vasculopatia: HAS ou DM ou doença renal
4) troca de parceiro (teoria imune da pre eclampsia)

• Leve: 140 >= PAs>160 ou/e 90>= Pad>110 sem sinais de gravidade
• Grave:
1) PAs >= 160 e/ou PAd>=110
2) Proteinuria de 24h maior que 5g/urina de 24h
3) edema agudo de pulmão ou oliguria
4) HELLP: esquizocitos, AST>70, plaquetas <100 000, DHL>600, BT>1,2 (as custa de BI)

Cefaleia, escotomas, epigastralgia, dor em barra por distensão da capsula hepatica (gibson), aumento do reflexo

1) reduzir a PA quando PA >=160x110 (dar anti hipertensivo apenas para a forma grave)
- alvo de PAs 140 a 155 e PAd 90 a 100
- droga de manutenção: metil dopa; hidralazina e pindolol
- droga de crise: hidralazina IV, labetalol IV, nifedipina VO
Evitar: propranolol (RCU) diuretico e IECA
2) dar sulfato de magnesio em toda pre eclampsia grave ou eclampsia
3) avaliar interromper a gestação
- leve: cd expectante ate o termo
- grave: parto se:
<34 semanas: avaliar bem estar fetal para adm CT e parto se houver piora
>34 semanas: parto com gestante ESTAVEL podendo ser PV ou PC

1) Pritchard: mais usado
• ataque: 4g EV + 10 g IM
• manutenção: 5g IM 4/4h
+ não precisa de BIC
- doloroso
2) Zuspan: mais usado
• ataque: 4g EV
• manutenção: 1 a 2 g/h EV BIC
- com BIC
+ doi menos
3) Sibai:
• Ataque: 6g EV
• Manutenção: 2 a 3 g/h EV com BIC
- com BIC
+ Doi menos

• 3"R": Avaliar por FR>16, reflexo patelar, e (rim) diurese >25ml/h
• Em caso de intoxicação, suspender Mg e aplicar gluconato de Ca 10 ml a 10% em 20 min e prescrever junto com sulfato

Na primeira consulta solicitar
• glicemia de jejum
1) glicemia <92 --> repetir pesquisa com TOTG com 24 a 28 semanas
2) glicemia de 92 a 125 --> DM gestacional confirmado
3) glicemia >= 126 --> DM prévio
• glicemia aleatório:
>= 200 + polis --> DM previo
• glicada:
>= 6.5 --> DM previo
Obs: marcador de mal formação
Z
• Com 24 a 28 semanas: realizar TOTG. Se algum alterado confirma DM.
- glicemia de jejum >=92
- apos 1h >= 180
- Apos 2h >= 153

•Classe A = gestacional
a1: sem uso de insulina
a2: com uso de insulina
• Classe B= DM previo
• Classe >=D com doença vascular

• DM gestacional:
- Tentar melhorar com dieta fracionada, atividade fisica e controle glicemico por 2 semanas
- se nao deu certo: insulina
• DM previo:
- suspender antidiabeticos orais
- substituir por insulina
No 1o trimestre/pos parto: <dose de insulina
2o trimestre/3o trimestre:
>dose de insulina

- descontrole glicemico
- macrossomia
- distocia de espadua
- polidramnia
- mal formação fetal: sd da regressão caudal (mais E), normalmente em DM previo pois DM gestacional não aumenta chance de mal formação

• Predispõe a prematuridade, amniorexe prematura e pielonefrite oligossintomatica
• Cd:
Tratar com
- Amoxicilina ou nitrofurantoina ou fosfomicina ou cefalexina por 7 a 10 dias
- Realizar URC de controle após

• Cistite:
Tratar mesmo se assintomatica
Com amoxicilina ou nitrofurantoina ou fosfomicina ou cefalexina por 7 a 10 dias e realizar controle de cura com URC
• Pielonefrite:
- Sempre internar com ATB EV (ceftriaxone, cefazolina, gentamicina e ampi)

Se 2 ou + episodios de ITU ou 1 Episódio de pielonefrite fazer profilaxia com nitrofurantoina ao deitar durante o resto da gestação ate a 2 semana de pos parto

1) historia familiar, raça e idade para dizigotico
2) tecnica de fertilização: monozigotico e dizigotico

1) historia familiar, raça e idade para dizigotico
2) tecnica de fertilização: monozigotico e dizigotico

monocorionica - sinal do T
Dicorionica - sinal do Y/lambda

Hepatite viral

1)Apendictomia
2)CCC

Hepatite viral

Ferropriva

O RN deve receber vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida e imunoglobulina hiperimune para hepatite B concomitantemente até no máximo 7 dias após parto

O ideal para se ver o corion é no primeiro trimestre.
- placenta é melhor vista com 11 a 14 semanas
- saco gestacional é melhor vista com 6 a 9 semanas

• Gemelar: monozigoticos, monocorionicos e em especial nos diamnioticos
• O que é: é a presença de comunicação arteriovenosas profundas em combinação com uma escassez de comunicação arterio arteriais havendo uma transfusão de sangue do feto doador para o receptor
• Quadro clinico:
- doador: palido, hipovolemico, stuck twin, oliguria, oligodramnia, CIUR
-Receptor: hipervolemico, hidroptico, poliuria, pletora, polidramnia, IC

• Diagnóstico: melhor criterio é a discordância de LA
- >8 cm no receptor
- <2 cm no doador
• Tratamento:
- amniocentese seriada para o feto receptor: para STFF leve e tardia
- fotocoagulação com laser das comunicações vasculares: grave e de ocorrência antes de 24 a 25 semanas

• Gemelar: monozigoticos, monocorionicos e em especial nos diamnioticos
• O que é: é a presença de comunicação arteriovenosas profundas em combinação com uma escassez de comunicação arterio arteriais havendo uma transfusão de sangue do feto doador para o receptor
• Quadro clinico:
- doador: palido, hipovolemico, stuck twin, oliguria, oligodramnia, CIUR
-Receptor: hipervolemico, hidroptico, poliuria, pletora, polidramnia, IC

Estagio 1: polidramnia no feto receptor (>8cm) e oligodramnia (<2cm)
Estagio 2: não visualizar da bexiga no doador
Estagio 3: doppler fluxometria anormal em qualquer um dos fetos
Estagio 4: hidropsia fetal
Estagio 5: obito de um ou de ambos os fetos

1) idade >= 35 anos
2) IMC>25
3) AP de Diabetes gestacional
4) AF de diabetes
5) polidramnia em gestação anterior
6) mal formação fetal anterior
7) uso de drogas hiperglicemiantes
8) SOP
9) HAS
10) ganho de peso excessivo na gestação
11) suspeita clinica ou USG com crescimento fetal excessivo ou polidramnia atual

Todas podem exceto glargina e detemir

IMC entre 20 e 25: 11 a 16kg
IMC entre 25 e 30: 7 a 11kg