Obstetricia

es aquel proceso fisiológico que transcurre en el período de tiempo que va desde la expulsión de la placenta hasta el retorno del organismo fisiológico a las condiciones anteriores al embarazo, dura entre 6 a 8 semanas, algunos autores consideran que hasta el inicio la menstruación, sin embargo esto va a estar mediado por lo de lactancia materna.

este se caracterizó por una duración de 24 horas, en él se distingue el puerperio inmediato propiamente dicho que tiene una duración de 2 horas en la cual se va a realizar la hemostasia definitiva

dura de 5 a 7 días y durante este tiempo transcurran los procesos involutivos más importantes

tras la expulsión de la placenta se produce:
1) el fondo se encuentra por encima del ombligo
2) el cuerpo y el itsmo forman un órgano hueco del que pende el cuello con sus paredes flácidas y sus bordes con desgarro más o menos importantes
3) las paredes uterinas están engrosadas
4) disminución del aporte sanguíneo al miometrio qué causa la rápida disminución del volumen uterino en los días siguientes al parto
5) disminución del calibre de los vasos uterinos
6) disminución del tamaño de las fibras musculares
7) pérdida de líquidos tras el parto
8) reconstrucción del cuello uterino: en una semana alcanza su longitud y consistencias normales hasta irse cerrando. a los 10 días el orificio cervical interno se encuentra cerrado, mientras que el externo permanece más o menos entreabierto.
9) cambios involutivos en la decidua: la zona más superficial se necrosa y se eliminan los primeros días. la capa más próxima al miometrio, qué contienen los fondos de saco glandulares de la decidua, comienza una nueva etapa de crecimiento o proliferación para originar un nuevo miometrio (el proceso es más lento en la zona donde se implantó la placenta, que requiere 6 semanas)
10) epitelización de toda la superficie endocrina entre los 7 a 10 días. totalmente restaurado a partir del día 16 de puerperio.
11) el lecho placentario presenta una serie de vasos trombosados que son invadidos por fibroblastos, posteriormente se recanaliza cómo vasos de calibre más pequeño. esta zona entonces se reepiteliza desde la periferia al centro.
12) fase hormonal de regeneración que comienza a partir del día del 25 y se extiende hasta aproximadamente 45 días. el endometrio entonces ya tiene un aspecto proliferativo debido a la acción de los estrógenos. cerrando el ciclo mestrual en caso de que no haya lactancia a partir del día 45 el puerperio, siendo posible generalmente ciclos anovulatorios.

1) la vagina disminuye de calibre después del parto
2) el himen se reduce a resto cicatriciales (carúnculas mirtiformes)
3) el epitelio regresa y pierde al menos la mitad de sus capas celulares allá o no lactancia. el epitelio es insensible a la acción de los estrógenos hasta el quinto día
4) se evidencia en células de aspecto navicular propias del embarazo con fuerte infiltración hemática y leucocitaria.
5) a partir de las 15 aparecen signos de proliferación estrogenica, exacto cuando hay lactancia, en este caso para el será a partir del día 25
6) la vulva se recupera en pocos días igualmente el periné siempre y cuando hayan sido suturados correctamente los desgarros.

1) disminuye la presión en la cavidad abdominal
2) desaparece la acción de la progesterona
3) el diafragma realiza de nuevo los movimientos normales, haciendo la respiración más fácil y se establezca de nuevo una inspiración abdomino costal.
4) desaparece la alcalosis respiratoria, con descenso de un 25 a 10 mm de mercurio en la presión de co2.

1) acentuada elevación del volumen hemático en un 15 a 30%
2) trajes de aumento transitorio se reduce el volumen sanguíneo, un 75 a 90% de esta reducción se debe a la disminución del plasma.
3) la frecuencia del pulso y la presión sanguínea se organiza, igual que el electrocardiograma.
4) disminución del volumen sanguíneo reduce la sobrecarga del sistema vascular y las venas de los miembros inferiores disminuyen de volumen.
5) la resistencia vascular periférica se normaliza
6) a las 6 semanas del parto todos estos valores se recupera a su estado normal antes del embarazo.

1) los leucocitos cenar malisan en la primera semana del puerperio
2) la cifra de trombocitos se eleva rápidamente al comenzar el puerperio
3) el número de hematíes, el valor hematocrito y la hemoglobina son normales ( salvo en casos de hemorragias durante el parto o el alumbramiento)
4) la agregación plaquetaria se eleva durante los primeros días del puerperio por el aumento de las globulinas y el fibrinógeno al final del embarazo y los productos histicos producidos como consecuencia de las lesiones traumáticas del parto.
5) la velocidad de sedimentación está elevada
6) predisposición a la trombosis venosa profunda por cambios gravídico en los factores esenciales de la coagulación, que se compensa con la elevación de la actividad fibrinolítica.

1) se normaliza la función gastrointestinal
2) la evacuación de la vesícula biliar en el duodeno se hace con mayor facilidad
3) el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso vuelven a ocupar sus lugares normales y disminuye la secreción de pepsina
4) hay estreñimiento por disminución de la motilidad intestinal.
5) la función hepática se recupera hacia las 23 semanas después del parto.

1) desaparecen las alteraciones cutáneas
2) las estrías rojo azuladas palidecen con el tiempo
3) disminuye la pigmentación oscura de la línea alba y de los pezones

1 ) el metabolismo basal disminuye lentamente a la normalidad.
2) el peso aumenta respecto al que tenía inmediatamente después de terminado el parto entre 500 y 1000 g durante los tres o cuatro primeros días del puerperio, pero luego disminuye lentamente. por aumento de la diuresis.
3) el balance proteico vuelve a la normalidad
4) la excreción de creatinina se mantiene elevada al comienzo de puerperio
5) la urea en sangre desciende
6) el nitrógeno residual es normal
7) el cociente albúmina globulina disminuye la fracción globulina
8) el aumento de los lípidos durante el embarazo desaparece rápidamente. alrededor de los 2 días se normalizan las cifras de ácidos grasos no esterificados. los triglicéridos, fosfolípidos y esteres totales aumentan. los ésteres del colesterol descienden en los primeros días.
9) en los primeros días del puerperio estará disminuida la tolerancia a la glucosa, puede aparecer glucosuria alimentaria y lactosuria como consecuencia de la absorción de la lactosa durante la lactancia.

1) aumenta el tono ureteral y el tono vesical
2) las lesiones perineales y de la vagina producidas por el parto pueden generar dificultades urinarias (disuria o retención urinaria)
3) infecciones urinarias relacionadas al cateterismo vesical
4) a las 6 semanas se recupera el flujo renal plasmatico y la filtración glomerular
5) persisten los cambios morfológicos ureterales durante algunos meses
6) aumento en la frecuencia de la micción por mayor diuresis.

1) permanecen flácidas las dos primeras semanas después del parto
2) recuperación lenta de la tonicidad, en las primeras 6 semanas
3) puede existir diastasis muscular abdominal de los rectos anteriores si estos permanecen separados

1) euforia y relajación muy evidente
2) tendencia a la tristeza y a la depresión entre los cuatro o cinco días del parto

después del parto la mujer sufre un escalofrío más o menos intenso cuyo origen no está claro

pérdida de calor como consecuencia del esfuerzo muscular y la expulsión del feto y sus anejos

hipertermia que coincide con la subida de la leche, qué debe valorarse cuidadosamente. no debe superar los 38 grados centígrados o 38.5 grados centígrados, tampoco debe durar más de 24 horas.

el útero de la multíparas se contrae y se relaja de modo intenso a intervalos regulares, esas contracciones provocan dolor que a veces requiere tratamiento analgésico

se presentan con mayor intensidad cuando el lactante succiona el pecho materno

la intensidad de los mismos disminuye a partir del tercer día hasta desaparecer paulatinamente

pérdida líquida a través de los genitales femeninos

formados por:
1) hematíes
2) restos de la decidua
3) células epiteliales
4) bacterias

primero son sanguinolentos (loquios rojos)
de tres a cuatro días son más claros (loquios serosos)
después del décimo día son amarillentos ricos en leucocitos (loquios amarillos)

fatiga durante algunas horas e incluso días

1) prolongación de los cuidados del alumbramiento
2) comprobar la altura y consistencia del útero
3) comprobar la cuantía de la pérdida sanguínea través de los genitales
4) comprobar las constantes vitales: tensión arterial, pulso y temperatura

posterior al puerperio inmediato propiamente dicho, osea transcurridas 2 horas del parto si estos parámetros se encuentran normales la paciente puede pasar a la cama de hospitalización

1) comprobar signos vitales, altura uterina y consistencia del útero, característica de loquios, dos veces al día

2) higiene de la vulva y cuidados del perine. dos veces al día con agua hervida o una solución antiséptica
el dolor intenso se produce en casos de hematoma perineal o de infección de la herida de la episiotomía
los hematomas más pequeños se resuelven espontáneamente
los hematomas grandes pueden requerir su apertura y drenaje con la ligadura de los vasos sangrantes

3) la primera micción debe realizarse a las 2 horas tras el parto. deben evitarse los cateterismos vesicales.

4) deben haber de posiciones al tercer día, de lo contrario administrar laxantes o enemas. las hemorroides se tratan con baños de asiento o cremas analgesicas

5) debe explorarse las extremidades inferiores para descartar signos clínicos de trombosis venosa profunda.

6) la lactancia se debe iniciar lo antes posible, las mamás se deben limpiar cuidadosamente antes de cada toma. se debe vigilar la presencia de grietas. pensar en mastitis si manifiesta dolor localizado sobre todo si se acompaña de fiebre.

7) la dieta debe ser normal, la alimentación debe iniciarse pronto en el puerperio salvo en los posoperatorios o que se haya producido bajo anestesia general.b

8) el levantamiento debe ser precoz, permitírsele la deambulación tan pronto como sea posible después del parto. si se emplean estés yo deben esperarse 12 horas después del parto cuando las constantes vitales están estables.

1) lavado del perine de dos veces al día
2) lavado cuidadoso de las mamas
3) podrá salir a la calle 8 días posteriores al parto
4) practicar ejercicios físicos un cuarto de hora al día
5) dieta normocalorica, balanceada
6) complicaciones: hemorragia vaginal, fiebre, leucorrea maloliente, retención urinaria, dolor y edema en extremidades inferiores, dolor mamario
6) ingeniería error y algún complejo vitamínico, laxantes suaves si es necesario
7) las relaciones sexuales deben evitarse antes de los 40 días del puerperio, garantizando la involución del aparato genital.
8) revisión del aparato genital a las 6 semanas

nutrición adecuada
protección antiinfecciosa
protección anti alérgica
espaciamiento de los partos
vínculo psicológico madre e hijo

- los estrógenos actúan primordialmente sobre los conductos galactóforos, aumentan la secreción de prolactina, e inhiben su acción sobre los receptores alveolares mamarios.
- la progesterona actúa sobre los alvéolos. es quién más probablemente la que se opone a la acción de la prolactina sobre sus receptores alveolares.
- los esteroides suprarrenales, la hormona del crecimiento, en lactogeno placentario
- prolactina: estimulada por la secreción de estrógenos. a partir de las 8 semanas la prolactina y mía comienza a aumentar y pasa de 12 -24 a 200-400ng/mL.

- secreción de calostro hacia el tercer mes del embarazo y persiste hasta que se inicia la producción de leche hacia el tercer día del puerperio.
- la brusca caída de estrógenos y progesterona que determina la expulsión de la placenta permite la secreción láctea, aunque también se reducen los niveles de prolactina a una cantidad mínima eficaz.
- la decidua inicia la secreción de prolactina por la acción de la progesterona, para luego volverse independiente, esto explica la presencia de prolactina en el líquido amniótico, la cual tiene un papel protector del feto ante la deshidratación, pobre transporte de sodio y agua a través del amnios.

los niveles elevados de prolactina presente inmediatamente después del parto retornaba los valores previos al embarazo hacia las cuatro semanas del puerperio

oleada de producción y liberación cuando lactante inició la succión

es probable que la proteína impida que El hipotálamo secrete GnRH, produciendo amenorrea

se segrega en el lóbulo anterior de la hipófisis y su acción es controlada por el factor inhibidor de la prolactina del hipotálamo (dopamina).

el feedback o retroalimentación de la mamá al hipotálamo

la galactopoyesis consiste en la producción ininterrumpida de leche durante la lactancia

la succión del pecho para lactante incrementa los niveles de TSH, lo cual sugiere que la hormona liberadora de TSH (TRH) puede provocar la liberación de prolactina.

las hormonas tiroideas y suprarrenales colaboran a la prolactina en la formación de la caseína.

la progesterona, inhibe la síntesis de caseína

los estrógenos inhiben la lactancia transitoriamente

la prolactina se une de forma específica a la membrana celular de los alvéolos, produce translocación en el interior de la membrana sin sobrepasar, provoca la concentración enzimática necesaria para la actividad secretora del citoplasma. produce aumento de la biosíntesis y secreción de alfa lactoalbumina, grasas lácteas y lactosa.

las proteínas lácteas se utilizan en los ribosomas del retí**** endoplasmático, transportadas al aparato de Golgi, se concentran dentro de vacuolas, y se desprenden posteriormente para trasladarse y unirse con la membrana plasmática, vertiendo su contenido en la luz alveolar

las proteínas galactosil-transferasa y la alfa lactoalbumina, interactúa con la uridin-fosfo galactosa y la glucosa formando un complejo que se disocia antes de que secreta el producto.

los quilomicrones séricos de origen digestivo y lipoproteínas endógenas de baja densidad transportan la grasa al tejido mamario.

la cantidad de agua está regulada por la lactosa, siendo ella el principal compuesto osmótico activo.

ocurre como resultado de la presión negativa generada por la succión.

también se estimula la liberación de oxitocina por medio de un reflejo nervioso que actúa sobre la hipófisis posterior.

la oxitocina actúa sobre las células mioepiteliales de los alvéolos y de los conductos galactóforos.

existe la estimulación de oxitocina a través del tacto o estímulo psíquico, sin embargo la lactancia no se produciría en ausencia de prolactina.

proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas y minerales, factores inmunitarios, químicos y celulares

leche de transición: entre la segunda y tercera semana del puerperio, mayor concentración de lípidos, lactosa y vitaminas hidrosolubles. componente calórico aumentado. contenido inmunoglobulinas y proteínas disminuido.

posterior a la lactancia establecida hay pocas variaciones en la composición, y su producción es de 700 a 1100 ml en 24 horas.

parto pretérmino: mayor concentración de proteínas, nitrógeno no proteico, sodio, cloro y grasas, mayor contenido calórico.

debe iniciarla antes de que hayan pasado 24 horas del parto

la subida de la leche no tendrá lugar hasta el tercer día después del parto, el calostro es útil por sus propiedades energéticas y desintoxicantes.

el recién nacido debe ser colocado al pecho cada 3 o 4 horas o a demanda, 3 minutos por mama, incrementando un minuto cada día hasta un máximo de 7 minutos por mama (tiempo que impedirá la maceración de la piel y el favorecimiento de la aparición de grietas en el pezón) siempre a ministrar leche de ambas.

la ingurgitación mamaria se produce al comienzo de la subida de la leche si el niño no vacía bien el pecho, se puede administrar oxitocina mediante una nebulización nasal de 10 unidades de oxitocina en suero salino antes de iniciar la apuesta al pecho del niño.

casi todos los medicamentos se encuentran en la leche en concentraciones inferiores al 1% de los valores hallados en la circulación materna.

El paso va a depender del peso molecular, cantidad de proteínas, pH, hidrosolubilidad y liposolubilidad.

al administrar algún medicamento se debe tener en cuenta su pasó a través de la leche materna, y su influencia sobre la lactogénesis y la lactopoyesis

circunstancias que favorecen el paso de medicamentos a la leche materna:
1) presencia en la circulación
2) ionización incompleta
3) que la fraccion ionizada no sea liposoluble

transporte de medicamentos a la leche materna:
- mecanismo de difusión (mayor proporción)
- mecanismo de transporte activo

puede estar contraindicada por afecciones maternas como:
agalactia
pezones invertidos
enfermedades de la mama
enfermedades del recién nacido (prematuridad, labio leporino o paladar hendido)
muerte fetal o neonatal
enfermedad que pueda representar peligro de contagio


métodos de supresión de la lactancia:
- suprimir el estímulo de la secreción láctea (succión). disminuye el reflujo de vaciamiento de la leche y se reducen la estimulación de prolactina. puede producir ingurgitación mamaria muy dolorosa.
- vendaje de ambas mamas, eficaz cuando se realiza precozmente
- empleo de esteroides sexuales. estrógenos naturales o sintéticos solos o combinados con andrógenos. la dosis elevadas de estrógenos que se debe emplear podrían suponer un riesgo de trompos y venosa, y aumento del riesgo de cáncer de mama.
- sustancias con acción antiestrogénicas: clomifeno, tamoxifeno.
- agonistas de la dopamina. se le ha atribuido la posibilidad de provocar problemas cardiovasculares en el puerperio. la bromocriptina (agonista específico del receptor de dopamina con acción prolongada) en dosis propuesta de 2.5 mg dos veces al día por vía oral durante 14 días como dos historia de la lactancia; puede producir cefalea, congestión nasal o náuseas, favorece la aparición de la primera ovulación después del parto. la lisurida, al igual que la bromocriptina evita la liberación de prolactina después de la succión, a nivel hipotalámico frena la secreción de prolactina y reduce la hiperprolactinemia fisiológica y patológica. su administración debe iniciarse inmediatamente después del parto O al menos en las primeras 24 horas después del mismo, la dosis es de 2 comprimidos de 0.2 mg al día durante 14 días. si se evidencia efecto rebote se recomienda prolongar lo durante una semana. Si se desea suprimir lactancia una vez iniciada, se debe administrar las mismas dosis diarias finalizando el tratamiento 4-5 días después de que se se la secreción láctea. la cabergolina tiene gran afinidad por los receptores dopaminérgicos, se utiliza preferentemente para prevenir la aparición de secreción láctea, su ventaja reside en que puede bastar la administración por vía oral de 1 mg inmediatamente después del alumbramiento.

la succión por las descargas de prolactina reduce el GnRH a cifras no ovulatorias (transitoriamente)

el momento elegido para iniciar la anticoncepción sería cuando se inicia la alimentación complementaria del niño, a veces conviene iniciar la anticoncepción antes para sumar el efecto anticonceptivo de la amenorrea de la lactancia a la acción directa del anticonceptivo.

la presencia del virus de inmunodeficiencia humana en la leche materna está comprobada

su contribución a la transmisión de la enfermedad es de poca importancia

sin embargo se recomienda que una madre VIH positiva no debe amamantar a su hijo

-la involución puerperal suele ser más lenta y complicada
-especial atención en la detección de posibles infecciones
-especial atención a la reabsorción de los edemas y la aparición de tromboflebitis en los miembros inferiores
-en los casos complicados con preclancia las cifras tensionales suelen normalizarse en las horas o días siguientes al parto
-se recomienda movilización precoz
-iniciar ejercicios aproximadamente las cuatro primeras semanas del posparto para recuperar el buen tono de las paredes abdominales

esto se pueden caracterizar por:
1) infecciones del aparato genital o de la mama

2) enfermedad tromboembolica

3) hemorragias puerperales

4) hematomas puerperales

5) loquiometra

6) ingurgitación mamaria

7) galactorrea

8) galactocele

9) hipogalactia

10) síndromes endocrinos puerperales: obesidad, sindrome de sheehan

11) psicosis puerperal