Obs 2

Terminación antes de las 20 SDG o un peso < 500 gr.
Si ocurre < 12 SDG ---> Temprano
Si ocurre > 12-20 SDG ---> Tardío

Es la perdida espontanea de 2 o más gestas de forma recurrente o alternada.

1° Anormalidades cromosomicas [49%] (T16)
Pólipos > 2 cm
Miomas submucosos
Aborto previo [5%], 2° [33%]
Edad materna > 36 años
Descontrol de DM
Tabaco, alcohol, cocaína
IMC > 25

DIFERIDO: embrion sin evidnecia de vitalidad. Complica con un pb aborto séptico aumentando el riesgo de CID.
EN EVOLUCIÓN: borramiento y dilatación
COMPLETO: expulsión total de restos ovuloplacentario.
INCOMPLETO: expulsión parcial de los restos. Tx: 1° manejo expectante, con inducción por mioprostol+MTX (si > 9 SDG). Si existe sangrado excesivo, refractario a medico, sangrado importnate: LUI.
INEVITABLE: membranas rotas.

CC: dolor dorsolumbar, sangrado trasvaginal y cervix sin modificaciones.
Tx: dar de alta a casa con reposo absoluto hasta 48 horas posteriores al cese del sangrado + ác. fólico, sedante, 1 dosis de hCG hasta las 12 SDG Y 17alfa-hidroxiprogesterona > 12 SDG.
Cerclaje en caso de incompetencia cervical (perdida indolora del embarazo < 24 SDG) o donde se haya sometido a cirugia cervical.

Implantación de blastocisto fura de endometrio.
CC: Un USG con útero vacío con hCG > 1.800, daño a trompas tubarias (qx previa), EPI.
Sitio 1° ampula en el 80%, itsmo, fimbria, ovario, abdomen.
Cx: amenorrea, dolor abdominal, sangrado.
Dolor en fondo de saco lateral
Dx: USG endovaginal + hCG
[saco se visualiza a 4 SDG, el saco de Yolk a 4-5 SDG, polo embrionario a 6 SDG.] y [valor >5mil se debe ver saco y polo embrionario].
Alternativa: biopsia endometrial [decidua presente en ausencial de vellocidades coriales (reacción de Arias Stella)].
Tx: Expectante (no recomendada): hemodidamica estable, hCG descendente, poco liquido en fondo de saco, mas < 2 cm, ausencia de embriocardia.
Medico: MTX: deseo de fertilidad y causas anteriores, y solo si no hay hemoperitoneo o datos de ruptura. Si hCG < 3mil DU de MTX, si hCG >3mil multidosis de MTX.
Quirurgico: estable hemodinamicamente: laparoscopía; si fertilidad: salpingostomía; si paridad satisfecha: salpingectomia. SI inestable: laparotomia.

Proliferación anormal del trofoblasto, se resuelve tras evacuación pero el 15% evoluciona a enf. trof. persistente y el 5% hace metástasis (80% pulmón, 30% vagina).
La mola se clasifica en:
A) MOLA HIDATIFORME
Cx: útero > al esperado por FUR, sangrado, ausencia de FCF, salida de vesículas, hiperemesis, hipertención antes de las 20 SDG.
Dx: hCG > 100mil + USG [imágenes anecoicas dispersas o ecogénico difusp, quistes tacaluteinicos].
Dx definitivo: histopatología
El cariotipo se solicia en embarazo donde coexista feto vivo en un saco y mola en otro.
Tx: evacuación por dilatación y AMEU (o histerectomia en bloque si satisfecha) con seguimiento semanal hasta nivel hCG de 0, cuando lo haga, mensual hasta 6 meses, bimestral otros 6 meses. Se recomienda quimioprofilaxis con actinomicina DU.
Siempre pedir tele de torax. Si permanece elevada tras 8 semanas sugiere persistencia.

A) MOLA HIDATIFORME
A.1) COMPLETA ausencia de tejido embrionario fetal, de origen cromosómico completo paterno: 1 esperma fertiliza 1 ovulo sin núcleo y este esperma duplica su carga genética o 2 esperma fertilizan 1 ovulo sin núcleo generando ambas formas 46 cromosomas.
A.2) INCOMPLETA presencia de tejido embrionario fetal, ocurre por fertilización por esperma 46 cromosomas (diploide) o 2 espermas con 23 cromosomas c/u (haploides) generando una carga de 69 cromosomas.
B) MOLA INVASORA
C) CORIOCARCINOMA tumor del epitelio trofoblastico compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y cél.. gigantes multinucleadas.
D) TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO no contiene vellocidades coriales originado en el sitio de implantación

Hemorragia ≥ 500 ml; es menor: 500-1mil ml; es mayor: > 1mil ml; es moderada 1mil a 2mil; es grave si es > 2mil.
Anteparto:
Postparto: 500 en parto, 1mil en cesarea
Tx:
SIgnos de choque: ABCDE
A.ctivar codigo mater, B.ía aerea asegurada (fio2>40% y sato2>90%), C.irculación (restituir liquidos), D.ar uterotonicos y ver edo. neurologico, E.valuar la temperatura.
Tx: Leve y moderada: restitución con liquidos tibios (cristaloides); grave: con hemotrasfución.

Hemorragia >500 ml posterior a parto
Hemorragia > 1mil ml posterior a cesarea
Primaria: si ocurre las 24 siguientes al nacimiento.
Secundaria: si ocurre a partir de las 24 horas a 6 semanas postparto.
La principal causa es la atonía uterina 80%.
Se puede reducir la incidencia con: pinzamiento tardio del cordón, tracción controlada del cortdon al alumbramiento, administrar oxitocina o carbetocina tras expulsión del hombro anterior.
Profilaxis: ergonovina 0.2 mg IM o misoprostol.
Tx: se recomienda la tecnica Zea como control temporal de la hemorragia y estitución con cristaloides.

F de riesgo: > 35 años, multipara, cicatriz previa, tabaquismo.
Cx: sangrado uterino indoloro, postcoito y sin actividad uterina.
Tx: vigilancia si esta hemodinamicamente estable si no interrumpir el embarazo.
si producto pretermino (<34 SDG) pero madre estable y feto sin pedos: conservador y esquema de inductores de maduración pulmonar.

F de riesgo: > 35 años, multipara, cicatriz previa, tabaquismo
Dx de elección: USG doppler (adelgazamiento de la zona entre miometrio y placenta [<1mm]), espacios vasculares lacunares dentro del parenquima placentario [Queso Gruyere])
Tx: vigilancia si esta hemodinamicamente estable si no interrumpir el embarazo.
si producto pretermino (<34 SDG) pero madre estable y feto sin pedos: conservador y esquema de inductores de maduración pulmonar.

F de riesgo: > 35 años, multipara, tabaquismo, cocaína, sobredistención uterina, EHE, RPM, historia, trauma abdominal o trombofilias.
Cx: polisistolia o hipertonia uterina con sangrado trasvaginal doloroso.
Dx: USG (con una S:E 80%:90%) con colección entre placenta y liquido amniotico, mov, "jello" de la lamina corionica, colección retroplacentaria, hematoma marginal, subcorionico, intraamniotico, aumento heterogeno en groso de placenta.
Tx: si hemodinamicamente estable y muerte fetal: parto vaginal
si producto a termino o cercano con feto vivo: cesarea
si producto pretermino (<34 SDG) pero madre estable y feto sin pedos: conservador y esquema de inductores de maduración pulmonar.

F de riesgo: cicatriz, malformación unterina, oxitocicos, trabajo de parto prolongado, maniobrs Kristeller, infección uterina, adenomiosis.
Cx: dolor subito suprapubico, perdida de la presentación ver movimientos fetales, hipotención, taquicardia.

F de riesgo: sobredistención unterina, trabajo de parto prolongado, coriamnioitis, preclampsia, historia, farmacos.
Cx: hemorragia trasvaginal, rojo rutilante, abundante y constante con utero flacido.
Tx: administras oxitocicos y reponer volumen. 1° Oxitocina 20 u en 500ml glucosada ó ergometrina 0.2-0.5mg IM DU ó carbetocina 100 mcg IV DU.
Si fallan realizar: laparotomía exploratoria.

Durante la gesta el volumen aumenta un 45% (1.200 a 1.600 ml) comparado a una no gestante, generando.
El shock hipovolemico se define como la perdida de ≥15% del volumen total, considerando que una embarazada tiene un volumen de 100 ml/kg.

Hemorragia obstetrica (en caso de PP central o total, acretismo, sangrado itsmico cervical, rutura uterina que no responde a tx),

Lo más frecuente es la diabetes gestacional, un trastorno metabólico favorecido por el estadio diabetogeno que supone la gestación a partir de la semana 22-24: LACTOGENO PLACENTARIO resistencia a la insulina y estimula la lipólisis, ESTRÓGENOS/PROGESTAGENOS estimulan la hiperglucemia, CORTISOL que aumenta al 2º/3..
Dx:

En 1ª consulta (considerandola en 1/3 en <13 SDG) el diagnóstico será el mismo que en la población general, es decir utilizando los criterios de la ADA para DM2.

Si resulta con una glucemia en ayuno con valores de prediabetes le hago 1 de 3: 1) HbA1c (>6.5), 2) CTOG 75g (ayuno >92, 1ªhora >180, 2ªhora >153; con 1 valor alterado). 3) glucosa en ayuno. Si cualquiera de estas sale anormal, hago igual diagnóstico de DM2.

Si resulta con valores normales o aceptables (<92) entonces determinó si tiene o no factores de riesgo, realizó acciones en 24-28 SDG.
#SinFactoresDeRiesgo: repito glucosa en ayuno a las 24-28 SDG y si sale normal, la paciente es normal, si sale anormal hago tamiz en 24-28 SDG.
#ConFactoresDeRiesgo: tamiz a las 24-28 SDG.

#Tamiz de 24-28 SDG:
MÉTODO 1 PASO con CTOG 75 g., 1 valor alterado diagnóstico de DG.
MÉTODO 2 PASOS: 1) carga 50 g. si <140 la paciente es normal. Si >140 hago CTOG 100g. y si a las 3 horas >153 es diagnóstico de DG.

Posterior a 12 semanas postparto se recomienda reclasificar, en caso de persistencia de la hiperglucemia, acuerdo a Los criterios establecidos para DM2.

hh

No dieta < 1.500 kcal/día.
Actividad física aeróbica al menos 30 minutos.
La meta es ≤ 95 en ayuno y ≤ 120, 2 horas postprandial; pero si el crecimiento fetal es ≥ percentil 90, las metas será más estrictas: ≤ 80 en ayuno y ≤ 110, 2 horas postprandial. La meta durante el trabajo de parto es de 72 a 140.
El tratamiento farmacológico se inicia cuando la dieta y el ejercicio no logran las metas tras 2 semanas de rifarsela.
Si ya tomaba algún antidiabetico se recomienda cambiar o continuar con metformina. En caso de >20 SDG si no quieran insulina se opta por metformina.
El tratamiento es con la insulina: combinar insulina intermedia con insulina de acción rápida 30 minutos antes de la cena o desayuno.
Vía de nacimiento: tiene buen control se programa para después de las 38 SDG. En caso de macrosomía, la cesárea es electiva.

Dosis: ASA 80-150mg en las noche.
Iniciarlas de la 12 a 16 SDG solo en pacientes con alto riesgo hasta las 36 SDG. No se recomienda en bajo riesgo.
*un inicio <12 SDG se asocia a defectos congénitos de la pared abdominal
*un inicio>16 SDG se asocia a desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
*continuarla después de las 36 SDG se asocia a efectos de la coagulación neonatal
MA: mejor invasion trofoblastica a las arterias espirales por incremento de la producción del factor de crecimiento placentario, disminución de apoptosis de células trofoblásticas.
*también se recomienda la administración de calcio de 1.52 gramos en grupos de baja ingesta.

Es el trastorno más común en el embarazo y complica 1/10 gestas. La PAD >80 mmHg se asocia a pretermino y BPEG. La Metformina disminuye el riesgo pero la hemocisteina lo aumenta. El USG doppler de arterias uterinas (índice de pulsativilidad) en el 1/3 (11-13.6SDG) tiene una tasa de detección precoz en un 47%.
CC: primigesta, <20; >35, historia, familia, reproducción asistida, HAS crónica.
Dx: medición de presión amén 2 ocasiones y ORO: cuantificación de proteínas de orina en 24 horas. La tira reactiva se reserva a mujeres de bajo riesgo en cada visita prenatal, al menos 1/mes, y en caso de 1+, se confirma con proteínas en orina/24h.
Si está mal controlada, es una contraindicación absoluta de ejercicio aeróbico.
Hospitalizar: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea o vómito.
El seguimiento es 2 a 3 semanas en mujeres con diagnóstico. Se debe solicitar el perfil biofísico modificado (incluye prueba de condición fetal sin estrés y medición de líquido amniótico) a partir de las 32-34 SDG de forma semanal.

La predicción de la preeclampsia de puede lograr con el índice de pulsativilidad de la arteria uterina entre las 11-14 SDG.
No se recomienda la restricción de sodio o el reposo en cama.
La suplementación de calcio reduce el riesgo de preeclampsia por lo que se recomienda su implementación en áreas de baja ingesta dietética a dosis de 1.5 a 2.0 gramos de calcio alimentar al día.
El inició temprano de preeclampsia en embarazo de menos de 32 semanas está asociado a una elevada mortalidad materna en los primeros 14 días al diagnóstico, condicionando el término de embarazo en las primeras 72 horas.
En toda preeclampsia severa se debe interrumpir el embarazo a pesar de la edad gestacional.

Tx: Protocolo Mississippi (inicio de sulfato de magnesio, terapia con corticoesteroides, control de la presión arterial sistólica con un antihipertensivo).
Definitivo: conclusiones de embarazo, si está estable esperar 24-48 h para el esquema de maduración pulmonar, si tiene más de 37 SDG se interrumpir inmediatamente el embarazo.

El sulfato de magnesio es la 1ªlinea para la prevención de eclampsia, en preeclampsia con datos de severidad. El esquema Zuspan (4 g IV/30min seguido 1g/hora).
El sulfato de magnesio es el 1ºpara el tratamiento de las convulsiones en el embarazo y se deberá continuar al menos 24 horas.
2ª fenitoína.
En caso de preeclampsia severa se debe interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional.
En caso de alteraciones de la barrera hematoencefalica (ictus), el 1ºes labetalol.
En caso de emergencia hipertensiva (160/110) 1ºhidralazina

Definitivo: terminando la gestación.
Si presente la preeclampsia severa, de dónde concluir el embarazo, a pasear de la edad.
Médico: Iniciar en PAD >100, es decir, en hipertensión moderada (>159/100mmHg).
1ª alfametildopa (causa elevación enzimas hepáticas). 2ª hidralazina se asocia lupus-like y neuropatia periferica. Los CA pueden usarse junto al sulfato de magnesio.
También la p#$@ GPC menciona que en la hipertensión crónica el 1ª es labetalol, pero más abajo menciona que no hay evidencia que demuestre cuál es el bueno y recomienda, en caso de ARA2 o IECA cambiar por metildopa, nifedipino o hidralazina. Pero en la GPC de preeclampsia menciona que el 2ºes labetalol y el 3ºhidralazina.
También menciona que los CA son la 2ª línea en farmacos antihipertensivos administrados durante la gestación.
Meta: 140/90, o si comorbilidades 130/80.
Meta en preeclampsia severa: <155/105mmHg.
Terminación del embarazo: si está controlada inducir el parto entre las 38-39.6 SDG.
Todos los fármacos son clase C.
Si después de 12 semanas postparto sigue con hipertensión, se reclasificara como hipertensión crónica (HAS) y deberá ser tratada como tal.