Neuropicología 7

El deterioro cognitivo leve es aquel en el que hay afectación de 2 o más funciones ejecutivas, pero que no afecta de forma problemática a la vida de la persona.
El deterioro cognitivo grave es aquel en el que hay afectación de 2 o más funciones ejecutivas, pero sí afecta a la vida de las personas.

Declive de las funciones cognitivas en comparación con el nivel previo de funcionamiento del paciente, determinado por la historia de deterioro y por las alteraciones apreciadas en el examen clínico y mediante tests neuropsicológico.
Ese declive cognitivo se tiene que objetivar mediante pruebas psicológicas ➠ sin evaluación neuropsicológica nunca se puede diagnosticar demencia.
Es de suficiente magnitud como para interferir en la vida diaria de la persona. Si no hay disfunción funcional no hay demencia.

- En las neurogenerativas, hay alteración global de las capacidades c cognitivas adquiridas (Se suele cumplir en los estadios avanzadas de los neurodegenerativos).
Hay demencias no neurodegenerativas y no tienen alteración global de las capacidades cognitivas adquiridas
- Solo en algunas circunstancias hay deterioro cognitivo progresivo.
- No todas las demencias se acompañan de pérdida de memoria (la de Alzheimer un poco sí, la de Lewys es más problemas en funciones ejecutivas, visuoespaciales).
- Solo en las demencias corticales hay afasia, agnosia y apraxia.
- No todas son de carácter crónico: algunos son reversibles.
- Duración superior a 6 meses
- No existe deterioro del nivel de conciencia ➠ El nivel de conciencia debe estar preservado
- Interfiere con las actividades de la vida diaria
- No tiene por qué haber una conciencia clara del problema en la fase inicial.
- Nivel de alerta conservado
- Hay deterioros irreversibles y reversibles.
- Afecta a ambos hemisferios.

o Deterioro de la memoria (falso)
o Deterioro del pensamiento y del razonamiento (Funciones ejecutivas) (falso, pueden estar dañadas otras funciones y ser demencia).
o Interferencia en la vida cotidiana
o Conciencia clara ➠ Síntomas presentes durante al menos 6 meses

A.
A1 ➠ Deterioro de memoria: registro, retención, evocación, reconocimiento
A2: A2a Afasia / A2b Apraxia / A2c Agnosia / A2d Trastornos de la función ejecutiva (es decir, memoria + alguna de estas).
B Alteración de la vida familiar, social y profesional. Declinar con respecto a un nivel previo de funcionamiento intelectual

Solo el criterio B es correcto

1. Alteración de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:
o Atención/concentración
o Lenguaje
o Memoria
o Gnosias
o Praxias
o Funciones visuoespaciales
o Funciones ejecutivas
o Conducta ➠ Hasta ahora, ningún criterio había visto la conducta como una función ejecutiva que podría verse afectada. Se olvidan de que las personas con daño prefrontal tienen daño en la conducta
2. Estas alteraciones deben ser: adquiridas, objetivadas y persistentes.
3. Las disfunciones interfieren en las actividades de la vida diaria.
4. Cursan sin trastornos del nivel de conciencia

Los mejores

➠ Establece trastorno neurocognitivo menor y mayor. No lo llama demencia.
Le quita peso a la memoria, incluye la cognición social, pero en las funciones ejecutivas falta "conducta". No pone la prioridad de que haya un neuropsicólogo detrás que pase los test.
A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social):
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva, y
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos) [punto positivo]
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium➠ No hay afectación de conciencia
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

• TNC enfermedad de Alzheimer
• TNC vascular
• TNC con cuerpos de Lewy
• TNC enfermedad de Parkinson
• TNC frontotemporal
• TNC lesión cerebral traumática
• TNC infección por VIH
• TNC sustancias/medicamentos
• TNC enfermedad de Huntington
• TNC enfermedad por priones
• TNC otra afección médica
• TNC múltiples etiologías
• TNC no especifica

- Demencia presenil: - 65 años➠ más agresivas, cursos más rápidos, por componente genético
- Demencia senil: + 65 años

1. Primarias: no va asociada a nada, es una entidad propia. Se tratan de hipofunción o pérdida de neuronas y sinapsis debido a alteraciones intrínsecas del metabolismo neuronal de curso irreversible (No tienen cura, solo tratamientos paleativos) Por ejemplo: EA, demencia cuerpos de Lewy, demencias frontotemporales, Huntington, demencias focales..
2. Secundarias: tengo una enfermedad y, como síntoma, aparece demencia. La demencia sería un síntoma más de esa enfermedad. enfermedades que cursan con demencia. Hipofunción o pérdida de neuronas y sinapsis por causas externas al metabolismo neuronal. Potencialmente reversibles/no degenerativa. Por ejemplo, demencia por trastornos vasculares, endocrinos, procesos infecciosos..
3. Combinadas o de etiología múltiple: existe más de una causa suficiente para original el síndrome de demencia. Por ejemplo, demencia mixta de EA junto a lesiones de tipo vascular.

Demencia cortical: como el Alzheimer, o frontotemporal. Se trata de la afectación de funciones cognitivas que dependen del procesamiento de la neocorteza posterior asociativa y corteza anterior integrativa. No se acompaña de síndrome neurológicos como el temblor
Síntomas: inatención, desorientación, problemas mnésicos,, alucinaciones, cuadro afasoapraxoagnosico, síndrome disejecutivo y alteración conductual. Presencia de déficit cognitivos puros, apraxia, agnosias, afasias, memoria, en la prefrontal, mutismo acinético, pseudodepresión o pseudopatía, sin otros signos neurológicos. Ejemplos de demencias: EA, demencias fronto-temporales...

Demencia subcortical: deterioro cognitivo por afectación de estriado, tálamo, núcleos del tronco, núcleos del cerebelo y afectación de sustancia blanca (problema en la velocidad de procesamiento o bradipsiquia).
Síntomas: ausencia de cuadro afasoapraxoagnósico (no los tendrán porque estas regiones son muy corticales. Probablemente tenga daños en el lóbulo frontal, la cual está conectada con muchas estructuras), Bradipsiquia, síndorme disejecutivo, cambios emocionales y de personalidad (apatía, depresión, irritabilidad...), acompañándose de síndrome neurológicos, como el temblor. Ejemplos de demencias: PSP, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Biswanger, etc.

Demencias globales: combinación de síntomas corticales y subcorticales.
Ejemplos de demencias : Demencias degenerativas en estados avanzados, demencias vasculares.

Demencias de tipo focal: en fases iniciales (durante los 2 primeros años de la enfermedad) no cumplen criterios de demencia y muestran una afectación cognitiva focalizada. Aunque ya con los criterios diagnósticos del DSM-V, sí los cumpliría, porque ya con que haya solo una función afectada, habría diagnóstico de demencia. Primeros 2 años, solo hay déficit en un dominio.
Ejemplos de demencias :Apraxia Progresiva Primaria, Afasia Progresiva Primaria, Atrofia Cortical Posterior...

Taupatías: acumulación de proteína tau hiperfosforilada, en estadios avanzados forman ovillos neurofibrilares. Ejemplos de demencias: Enfermedad de Alzheimer
Alfa-sinucleinopatías: depósito anormal de alfasinucleina. Ejemplos de demencias: Enfermedad de Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy, Atrofia Multisistémica.

Demencias tratables y reversibles ➠ todas son tratables, aunque hay algunas en las que el tratamiento solo es paleativo y otras en las que se puede aplicar un tratamiento curativo
• Demencias no tratables e irreversibles

• Demencias por tautopatías: Alzheimer, Frontotemporal y Frontotemporal asociada a motoneurona
• Demencias por sinucleinopatías: Parkinson, Cuerpos de Lewy y atrofia multisistémica
• Enfermedad que cursan con corea y otros trastornos del movimiento: Huntington, Nrutoacantocitosis…

Retraso mental: El retraso mental no sería demencia porque no es degenerativo con respecto a un punto anterior; ha estado siempre, pero por circunstancias de la vida, no se ha tratado.

Pseudodemencia depresiva: Esto se trata de una depresión ocasionada por darse cuenta de que existen déficits y que cada vez van a peor: es decir, temer que se tenga una demencia.
- Hay que diferenciar entre esta depresión como consecuencia, o como causa.
- Es decir, es un tipo de depresión tan profunda que afecta al nivel cognitivo.
- Para diferenciarlo, se trata la depresión: si se quita, y con ello la demencia, es que era la causa; no obstante, si persiste, es que la depresión era una consecuencia.

Delirium: El nivel de conciencia disminuye, que interfiere en la cognición del paciente, pero se trata de algo transitorio: se recupera tanto el nivel de conciencia como el nivel cognitivo.

Trastornos mnésicos, síndromes focales: Hay trastornos mnésicos que no son demencias, como la amnesia global transitoria, ya que ocurren durante un momento concreto, pero después los niveles cognitivos vuelven a estar correctos.

Olvido senil benigno: Deterioro cognitivo asociado a la edad, no es algo patológico.
- Se mide por pruebas neuropsicológicas: todas vienen ajustadas en función de la edad del paciente, por lo que, si es por afectación de la edad, no se saldrán de la puntuación normativa.

1. Escalas breves o pruebas de screening
2. Baterías y pruebas de evaluación neuropsicológica
3. Escalas conductuales
4. Escalas funcionales
5. Recogida de información de los familiares
6. Estimación del grado de deterioro cognitivo

No son test diagnósticos.
Mini Mental State Examination (Folstein, 1975), Mini Examen Cognoscitivo (Lobo et al., 1976), MIS, Fototest, Eurotest, SPMSQ (Test de Pfeiffer), T@M, Test del Reloj…

No es muy bueno, ya que no diferencia entre niveles educativos, por lo que hay ítems que no se podrán cumplir. La versión española (MEC) solventa este problema
• Puntuación máxima: 30 puntos
• Punto de corte: 21 puntos

• Puntuación máxima: 35 puntos
• Punto de corte: 23/24 puntos

Mide cálculo y funciones ejecutivas como la planificación, como por
ejemplo al dividir las monedas en montones de con la misma cantidad de dinero (no de monedas): un paciente con demencia no puede hacer eso, porque confunde cantidad de dinero con cantidad de monedas. También mide memoria. Carmen dice que es un test muy sensible.

(Test de Pfeiffer): evalúa la orientación, la memoria y el cálculo. Sin embargo, es poco fiable.

Solo mide memoria, por lo que es buena para detectar el Alzheimer. Mide memoria inmediata, memoria de orientación temporal, memoria remota semántica, memoria de evocación libre y memoria de evocación con pistas.

Evalúa muchos dominios cognitivos: denominación (por confrontación
visual), funciones ejecutivas, lenguaje y memoria (recuerdo libre y facilitado). Además se puede aplicar en 3-4 minutos.

Se usa especialmente para demencia, aunque ninguna de ellas le gusta a Carmen
CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Ederly Examination)
ADAS (Alzheimer Disease Assessment Scale) Peña-Casanova et al., 1996.

• ADAS cognitivo (70): Mide memoria inmediata, denominación, praxias constructivas e ideatoria, orientación, reconcocimiento de palabras, memoria a corto plazo. Los últimos ítem (9 10 y 11) no se le administran al propio paciente, sino que, como evaluador, debo
cumplimentar yo en función de la entrevista y la ejecución del paciente.
- 0-10: normalidad
- 15-25: demencia leve-moderada
• ADAS no cognitivo (45): Mide depresión, problemas de concentración, falta de colaboración, alucinaciones, temblor...
- 0-5: normalidad
- > 5: alteración conductual

La parte cognitiva tiene pruebas de memoria, praxias constructivas, ideación.

Muy importantes estas escalas, porque en los criterios diagnósticos habla de las escalas conductuales. Sobre todo, para la depresión, se usa la GDS: hay que diferenciar entre si el paciente tiene demencia, o es la depresión la que la causa.
ADAS Subescala no cognitiva: escalas de depresión, donde - 6-9 depresión leve y menos de 10 depresión estsablecida. EL ADAS no cognitivo permite evaluarlo

Se usa la Escala de Demencia de Blessed: donde más de 8 es demencia leve y más de 10 demencia moderada grave. Se necesitan estas para hacer un trastorno de demencia, al menos que se tengan dañadas las instrumentales (no son necesarias las básicas)
Índice de Barthel, que evalúa las ABVD (actividades básicas de la vida diaria) y el Índice de Lawton, que evalúa las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria).

Se puede usar el TIN, el Test del Informador, especialmente la versión española. Muchas veces el informador más fiable es el cuidador, no un familiar.
También se usa la sección H del Camdex

Para esto se puede usar la Escala de deterioro global de Resiberg (GDS). No son instrumentos de evaluación en sí, pero sirven para que el evaluador vea la evolución.

Para hacer una buena intervención, es necesario hacer una buena evaluación. No vale pasar el Mini Mental y empezar a estimularlos; es mejor que nada, pero NO es rehabilitación neuropsicológica, es estimulación cognitiva.
Es importante casi saber lo que está preservado que lo que está dañado, porque así podemos saber qué recursos podemos tener disponibles para trabajar con ellos.
A veces hay problemas porque se piensa que los neuropsicólogos tienen solapadas sus tareas con neurólogos y con terapeutas ocupacionales.
- Los terapeutas ocupacionales enseñan al paciente a ducharse, a afeitarse, hacerse la comida... ser autónomo e independiente, pero para esto, debe decirle el neuropsicólogo qué debe enseñarle y cómo, porque realmente él sabe qué tiene dañado.

una cosa es estimulación cognitiva y otra cosa es rehabilitación cognitiva. El terapeuta ocupacional estimula al paciente, sin embargo, esto no es intervención ni rehabilitación cognitiva. La finalidad del terapeuta ocupacional es que el paciente sea lo más independiente posible desde el punto de vista funcional (ella, elitista, dice que algunos terapeutas se olvidan de su objetivo y solo estimula). La estimulación debe ir dirigida a que el paciente aprenda a ser independiente y que éste tenga una mejor finalidad. Las terapias que hacen los neuropsicólogos:
o Terapia de orientación a la realidad: orientar al paciente en su vida
o Reminiscencia: coger estímulos que para los pacientes sean emocionalmente importantes. La finalidad no es recuperar, sino mantener lo que ya tenemos pero sin que pierda más
o Musicoterapia: reminiscencia + musicoterapia: coger canciones emocionales para la persona
o Actividad física o Programas de psicoestimulación integral: en casos más avanzados.

es imprescindible hacer una evaluación neuropsicológica completa, donde no solo sepamos los déficit, sino también en lo que sigue teniendo preservado.
Una vez sepamos el estado del paciente, hay 2 opciones:
- Intentamos recuperar las áreas perdidas.
- Intentamos que mantenga correctamente las áreas preservadas.
Lo más importante es evitar que se pierda en casa lo aprendido en terapia, así que hay que conseguir que se mantengan los entrenamientos o las técnicas aplicadas.

cambiar el mobiliario, programas para los familiares para que sepan cómo actuar ante determinadas situaciones.

para conductas como masturbación excesiva, cuando no para de quitarse la ropa… para patrones disruptivos.
Por esto mismo, es necesario pedir el consentimiento a los familiares, puesto que los pacientes muchas veces no serán conscientes de lo que hacen.

Los familiares también necesitan psicoeducación, no solamente para poder tratar a los afectados, sino para poder mantener los ejercicios hechos en consulta o para que puedan soportar el golpe.

Vascular: afectación sustancia blanca, por lo tanto, enlentecimiento. Frontotemporal: está la de conducta (cambio de personalidad, interacción social..). En fase iníciales no hay tanta afectación de la memoria.