EMBOLIA PULMONAR DEFINICIÓN	* Obstrucción súbita de una o mas arterias de la circulación pulmonar
por qué se da una EMBOLIA PULMONAR	Es consecuencia de la migración de un embolo proveniente del sistema venoso profundo ( TVP), vasos pélvicos o de algún otro sitio del organismo. * Características clínicas : Respiratorias y hemodinámicas. Representa la complicación mas grave de la trombosis venosa profunda
tipos de embolos	1.- SOLIDOS: TVP, Células neoplásicas, embolo séptico, talco ( drogas intravenosas) 2.- LIQUIDOS: Liquido amniótico, partículas de grasa (fractura huesos largos), procedimientos quirúrgicos. 3.- GASEOSOS: Descompresión súbita, inyección de gas intravenoso. (buzos)	cuidar un catéter obstruido. ya que podemos originar una TEP
Femenina de 45 años, cursando 48 horas de postcolecistectomia, presenta súbitamente disnea y hemoptoicos, se sospecha embolia pulmonar por lo cual se le practica PET CT que reporta obstrucción de la circulación pulmonar del 60%. El embolismo pulmonar de la paciente es :	1.- EMBOLIA PULMONAR SUBSEGMENTARIA 2.- EMBOLIA PULMONAR SEGMENTARIA 3.- EMBOLIA PULMONAR MASIVA.***
Cuando se denomina EMBOLIA PULMONAR MASIVA	cuando la circulación pulmonar está obstruida más de 50%
Embolia pulmonar origen	* 90% de las EP se originan de trombos (TVP) en las extremidades inferiores, principalmente en las VENAS ILEO-FEMORALES * 10%: intracavitarios, subclavios, axilares.
TRIADA DE VIRCHOW para trombosis	* ESTASIS VENOSA * LESION DEL ENDOTELIO * HIPERCOAGULABILIDAD
factores de riesgo para trombosis	* Inmovilización prolongada * obesidad * embarazo * tromboflebitis * catéteres endovasculares * vasculitis * Antucerpos lupicos * Sindrome antifosfolipidos
EMBOLIA PULMONAR Los problemas relacionados con estasis venosa son:	a.- Insuficiencia Cardiaca. b.- Inmovilizacion Profongada C.- Obesidad. d.- Embarazo. e.- Cirugía.
EMBOLIA PULMONAR Lesión del Endotelio: Los problemas relacionados con lesión del endotelio son:	a.- Tromboflebitis. b.- Catéteres endovasculares. C.- Vasculitis por proceso inmunológico d.- Estado Postraumático e.- Choque séptico 1.- Tabaquismo	conglomerados de plaquetas
EMBOLIA PULMONAR Hipercoagulabilidad:	A.- Cáncer: Células con propiedades emboligenas b.- Terapia Hormonal C.- Embarazo d.- Trastorno de la çoagulación hereditarios o adguiridos ( deficiencia de factor V síndrome de Leyden e.- Enfermedades Inmunológicas: LES, Sindrome de antifosi f.- Policitemia Vera. g.- Hemoglobinuria Paroxistica
trayecto del trombo	* formación del trombo a nivel ileofemoral * se va ala circulación pulmonar vena cava inf. * desemboca en la aurica derecha- ventriculo derecho * art pulmonar. derecha izquierda
el tipo de alteración gasometrica o patrón respiratoria en EMBOLIA PULMONAR.	alcalosis respiratoria
px con embolia pulmonar hacen insuficiencia ventricular ??	insuficiencia ventricular derecha
síntomas caracteristicos de la embolia pulmonar	* Disnea súbita (97%) * Dolor torácico (70%) * Tos (60%) * Hemoptisis (40%) (dado x el aumento de las presiones pulmonares, x lo que hay sangrado) * Taquipnea(70%) * Taquicardia (70%)
características del dolor toracico de tipo pluritico	es decir que el dolor aumenta con la respiración dado por irritación de la pleura
Causa de Disnea:	* Alteración de ventilación/perfusión * Atelectasias * Hemorragia alveolar * Broncoespasmo * secreciones alveolares
PRUEBAS DE PROBABILIDAD CLINICA para TVP ESCALA DE WELLS SIMPLIFICADA	* Sospecha clínica de TVP.....3 puntos * Diagnostico altemativo menor probable de EP......................3 puntos * FC mayor a 100 por minuto....1.5 puntos * Inmovilización / cirugia previa 4 semanas..............................1.5 puntos * Historia de TVPO EP........1.5 puntos * Hemoptisis........................1 punto * Antecedentes de malignidad..0-2 puntos :	* 0-2 puntos: probablilida baja para EP (DESCARTAR DIAGNOSTICO) * 3 puntos o mas : probabilidad alta para EP ( CONFIRMAR DIAGNOSTICO)
PRUEBAS DE PROBABILIDAD CLINICA ESCALA DE GINEBRA SIMPLIFICADA	* 65 años.....................1 punto * Previo TVP o EP.........3 puntos * Cirugia o fractura dentro de 1 mes ......2 puntos * Enfermedad maligna......2 puntos * Dolor en extremidad inferior... 3 puntos * Hemoplisis........2 puntos FC 75-94..............3 puntos FC. >95............5 puntos	* Menos de 2 puntos improbable EP (DESCARTAR DIAGNOSTICO) * + de 3 puntos probable EP (CONFIRMAR DIAGNOSTICO)
estudios indirectos para TVP	Estudios indirectos 1.- Radiografia de Tórax 2.- Gasometria arterial 3.- ECG 4.- Exámenes de laboratorio 5.- Ecocardiograma
estudio para descartar TVP	DIMERO D ( negativo, el px no tiene TVP) ( si sale positivo hay que hacer estudio para dx) * MENOR 500 NGML DESCARTAEP * MAYOR 500 NG/ML SUGIERE EP	hay muchas patologías que elevan el dinero D
ESTUDIOS CONFIRMATORIOS TVP	1.- TAC DE TORAX (PET) 2.- GAMAGRAFIA VIQ 3.-ANGIOGRAFIA PULMONAR (desuso) 4.-ANGIOTOMOGRAFIA (ANGIOTAC)
gold estándar para TVP	ANGIOTOMOGRAFIA (ANGIOTAC)
IMAGEN RADIOGRAFICA ASOCIADA A TEP	1-CARDIOMEGALIA 27 % 2- DERRAME PLEURAL 23 % 3.- ELEVACION DIAFRAGMATICA 20 % 4.- HIPERTENSION PULMONAR 19 % 5.- ATELECTASIAS LAMINARES 18 % 6.- OLIGOHEMIA 8% 7-GIBA DE HAMPTON 5%
EMBOLIA PULMONAR	Infarto Pulmonar: Son imágenes de opacidad parenquimatosas, mal delimitadas, situadas en las bases pulmonares, mas frecuentes en el LID, y se le denomina "Giba de Hampton". Se presenta en menos del 5 % de los pacientes
estudios DIAGNOSTICO	* ANTECEDENTES Y SINTOMAS DEL PACIENTE * Rx de tórax * ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR * Gamagrafia VIQ * TAC DE TORAX HELICOIDAL * ANGIOGRAFIA PULMONAR
dx de TVP
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL LA ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL ( CTPA) REPRESENTA EN LA ACTUALIDAD EL METODO DIAGNOSTICO ESTÁNDAR DE ORO, TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 86-90% ESPECIFICIDAD DEL 96-100%. Y UNA alta especificidad
gamagrafia ventilatoria perfusoria		aquí en lóbulo pulmonar de lado izquierdo ni perfunde ni ventila
angiografía pulmonar para dx de TVP	ya no se usa por qué es muy invasivo
tx para TVP
HEPARINA NO FRACCIONADA	Via de Administración : 1.-NO SE ABSORBE POR VIA ORAL 2- INTRAVENOSA : ACTUA INMEDIATAMENTE 3.- SUBCUTANEA: ACTUA 1-2 HRS 4- PESO MOLECULAR : 15 000 DAL CONTRAINDICADA VIA INTRAMUSCULAR	no sé absorbe IM ya que se vuelve de depósito, mayor riesgo de sangrado, causa. absceso frío
Heparina No Fraccionada : Efectos Secundarios	a.- Hemorragia: 5% de posibilidades b.- Osteoporosis : tratamiento mayor a 6 meses C.- Trombocitopenia: 1% de posibilidades
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR LAS VENTAJAS SOBRE LA HEPARINA NO FRACCIONADA SON :	1.- Via de Administración : SUBCUTANEA 2.- Dosis cada 12 - 24 HRS 3.- Llega a dosis terapéutica mas rápido 4.- Menor riesgo de sangrado 5.- Peso molecular : 5000 Dal No requiere de control con tiempos de coagulación	único efecto secundario: hemorragia menor al 5%
anticoagulantes orales	Inhibidores de la trombina : Rivaroxaban, dabigatran, apixiban, edoxaban ( son nuevos usados actualmente)
anticuagulantes orales por cuánto tiempo van a tomar el fármaco
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Son igual de eficaces que la acenocumarina o warfarina pero con menor riesgo de sangrado:
INTERRUPCIÒN VCI Indicaciones:	a- Imposibilidad para anticoagulación b-Nueva TEP en presencia de anticoagulación C-Contraindicación para uso de anticoagulantes orales d-Complicaciones de la anticoagulación 1-Trombocitopenia 2-Hemorragia
Tratamiento Endovascular en TEP Fragmentación de trombos.	2.- Trombectomia reolitica. 3.- Emboectomia por succión. 4.- Trombectomia rotacional. 5.- Trombolisis directa por catéter (r-TPA).
DIMERO D por qué no es un método dx para Tromboembolismo venoso	por qué también se eleva en las siguientes condiciones. 1.- HEMORRAGIA, CIRUGIA, TRAUMA 2.- EMBARAZO, INFECCIONES, NECROSIS	producto de la degradación de la fibrina, cuando se forma un trombo >500 anormal
medidas de prevención para TEP	ya no se utilizan las vendas de compresión. se utilizan medias o los aparatos de compresion
Edema agudo de pulmón	ACUMULACIÓN ANORMAL DE LIQUIDO EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR YA SEA EN EL ESPACIO INTERSTICIAL O ALVEOLAR, CONSECUENCIA DE UNA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN EN LOS VASOS PULMONARES O ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA VASCULAR.
px con insuficiencia cardíaca puede hacer ambas condiciones. es la misma fisiopatología, no sabemos cuál de las 2 va hacer	* Edema agudo de pulmón ( líquido pulmonar ya sea en el espacio intersticial o alveolar. * Derrame pleural.
edema pulmonar * cardiogénico * No cardiogénico	* Cardiogénico: por UNA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN EN LOS VASOS PULMONARES * No cardiogénico ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA VASCULAR.
edema pulmonar ECUACIÓN DE STARLING:	FLUJO DEL LIQUIDO A TRAVÉS DE UNA MEMBRANA EN CONDICIONES ESTABLES. EN CONDICIONES NORMALES HAY UN FLUJO DE LIQUIDO Y PROTEÍNAS DESDE LA MICROVASCULATURA HACIA EL INTERSTICIO PULMONAR Y POSTERIORMENTE ESTE LIQUIDO RETORNA AL TORRENTE SANGUÍNEO POR MEDIO DE LOS LINFÁTICOS.
regla de starling normal
EDEMA PULMONAR CARDOGENICO AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR:	1.- AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA PULMONAR SIN INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA : ESTENOSIS DE LA MITRAL / AORTICA. 2.- AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA PULMONAR A CAUSA DE INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA: IAM, HAS, TAQUIARRITMIAS.	EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO, HEMODINÁMICO O HIDROSTÁTICO
px ya no tiene la misma presión 25 (normal) ahora tiene hipertensión por falla del corazón izq		edema agudo de pulmón intersticial
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA:	1.- CHOQUE SÉPTICO : BACTERIAS GRAM +, GRAM -, ANAEROBIOS 2.- TOXINAS INHALADAS: FOSGENO, OZONO, CLORO, HUMOS 3.- BRONCOASPIRACIÓN 4.- SUSTANCIAS EXTRAÑAS EN LA CIRCULACIÓN : VENENO DE SERPIENTES, ENDOTOXINAS BACTERIANAS) 5.-EDEMA PULMONAR DE GRANDES ALTURAS.	EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO O POR PERMEABILIDAD INCREMENTADA
edema Pulmonar por choque séptico		dado por aumento de la permeabilidad por las partículas de shoque séptico
edema Pulmonar por choque séptico		dado por aumento de la permeabilidad por las partículas de shoque séptico
líneas B de kerley en EP cardiogénico	FASE INTERSTICIAL: CONSTITUYE EL PRIMER ESTADIO DEL EDEMA PULMONAR; SE CARACTERIZA POR UNA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO PULMONAR PRESENTANDO LA LLAMADA "CEFALIZACIÓN DE FLUJO Y POR UN ENGROSAMIENTO DEL SEPTO INTERLOBULAR LAS LLAMADAS LÍNEAS A Y B DE KERLEY.
edema de Kerley
fase alveolar	FASE ALVEOLAR: SU CARACTERÍSTICA RADIOLÓGICA ES LA PRESENCIA DEMÁGENES DE OPACIDAD EN "PARCHES" O ZONAS CONFLUENTES DE CONSOLIDACIÓN QUE TIENDEN A SER SIMÉTRICAS, DE PREDOMINIO PULMONARES INFERIORES. PERIHILIAR Y SEGMENTo
EP en fase alveolar
edema agudo pulmonar en alas de mariposa es fase avanzada
EDEMA PULMONAR SIGNOS Y SINOMAS:	A.- DISNEA EVOLUTIVA B.- TOS EN ACCESOS C.- EXPECTORACIÓN "ASALMONADA ( + frecuente en el cardiogénico por sangrado) D.- TAQUIPNEA E.- CIANOSIS
EDEMA PULMONAR SIGNOS Y SİNTOMAS:	A.- ABUNDANTES ESTERTORES EN "MAREA" B.- BRONCOESPASMO. C.- TAQUICARDIA. D.- SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
dx diferencial edema agudo pulmonar no cardiogenico	* INFECCIÓN PULMONAR O EXTRAPULMONAR, ANTECEDENTE DE BRONCOASPIRACION, LEUCOCITOSIS SILUETA CARDIACA NORMAL, PEdiCUlO VASCULAR < 7 MM, INFILTRADoS PERIFÉRICOS, AUSENCIA LÍNEAS AY B DE KERLEY. CAVIDADES CARDIACA NORMALES, FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA NORMAL * PRESIÓN EN CUÑA AP < 18 MMHG *
edema agudo Pulmonar de origen cardiogénico	CARDIOGENICO ANTECEDENTE DE IAM, INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA, IY, EDEMA PERIFÈRICO. CARDIOMEGALIA, PEDÍ**** * VASCULAR >7 MM, INFILTRADOS CENTRALES, * PRESENCIA LÍNEAS DE KERLEY * CAVIDADES CARDIACAS DILATADAS, FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA DISMINUIDAS. PRESIÓN EN CUÑA APA > 18 MMHG
TRATAMIENTO: EL MANEJO TERAPÉUTICO DE ESTA COMPLICACIÓN TIENE TRES OBJETIVOS :	A.- MEJORAR LA VENTILACIÓN PULMONAR B.- DISMINUIR LA PRESIÓN VENOCAPILAR C.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL
tx de edema pulmonar EL MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA PROPORCIONA UNA ADECUADA VENTILACION Y MANTIENE NIVELES SATISFACTORIOS DE OXIGENO EN SANGRE	1-INTUBACN ENDOTRAQUEAL A-VENTILACION MECANICA B-PRESION POSITIVA EN LA VIA AEREA 2-02 POR MASCARILLA VENTURI 3.-02 POR PUNTAS NASALES
UNA VEZ QUE SE ENCUENTRA PERMEABLE LA VIA AÉREA SE INDICA	A.-VENODATADORES B.-DIURETICOS C-AGENTES INOTROPICOS
EDEMA PULMONAR FÁRMACOS MAS UTILIZADOS EN EL VENODILATADORES:	TRATAMIENTO DEL EP. SU MECANISMO ES DILATACIÓN DEL SISTEMA VENOSO CON INCREMENTO DE SU CAPACITANCIA, LOGRANDO UNA REDISTRIBUCIÓN SANGUÍNEA PERIFÉRICA CON LOS QUE SE DISMINUYE LA PRECARGA, LAS PRESIONES INTRAVASCULARES Y POR LO TANTO DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN,
VENODILATADORES en edema pulmonar
EDEMA PULMONAR	* NITRATOS: * NITROGLICERINA EN INFUSIÓN. * NITROGLICERINA. * ISOSORBIDA * NITROPRUSIATO DE SODIO * MORFINA
EDEMA PULMONAR SULFATO DEMORFINA:	LA MORFINA x su POTENTE EFECTO VENODILATADOR, CON LO CUAL TIENE ADEMÁS EFECTO DISMINUYE LA PRECARGA CARDIACA, SEDANTE SOBRE EL SNC CON LO CUAL DISMINUYE EL CONSUMO DE OXIGENO POR EL MIOCARDIO, Y MODERADOS EFECTOS INOTRÓPICOS.
EDEMA PULMONAR DIURÉTICOS	SU MECANISMO ES AUMENTAR LA CAPACITANCIA VENOSA CON DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN ALVEOLAR, LADIUNESIS RESULTTE DISMINUYE EL VOLUMEN Y PRESIÓN DE VI CON DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE FILTRACIÓN. FUROSEMIDE:
EDEMA PULMONAR AGENTES INOTRÓPICOS:	ESTÁN INDICADOS ENCIENTES CON EP Y QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA CARDIACA E HIPOTENSIÓN ARTERIAL. ESTOS INCREMENTAN EL GASTO CARDIACO Y CON ELLO DISMINUYEN LA PRESIÓN DE FILTRACIÓN EN LOS PULMONES POR MEJORÍA DE LA CONTRACTILIDAD CARDIACA.	DOPAMINA dobutamina Norepinefrina
edema pulmonar de origen NO CARDIOGENICO	* TRATAMIENTO DEL FOCO INFECCIOSO * OXIGENO : PUNTAS NASALES * INTUBACioN VENTILACIÓN MECÁNICA * POSICIÓN SEMIFOWLER * VENODILATADORES * SULFATO DE MORFINA Diuréticos. FALLA CARDIACA ( en caso de presentarla dar tx)
edema pulmonar de origen CARDIOGENICO	* POSICION SEMIFOWLER * OXIGENO: PUNTAS NASALES * INTUBACIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA * POSICION SEMIFOWLER * VENODILATADORES * SULTATO DE MORFINA * DIURÉTICOS
TRATAMIENTO FALLA CARDIACA	1-IECAS 2.-AMRINONA 5-15 UG/KGhaIN VNIXOOIO- 4-IMOTROPICOS A-NOREPINEFRINA B- DOPAMINA C-DOBUTAMINA
EDEMA PULMONAR EDEMA PULMONAR POR SOBREDOSIS DE NARCÓTICOS	LA SOBREDOSIS DE NARCOTICOS ORIGINA EP DEBIDO A: 1.- FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA DEBIDO A LA HIPOXEMIA SEVERA DURANTE LA INTOXICACIÓN POR DROGAS. 2.- DISMINUCIÓN DE FLUJO LINFATICO A LOS PULMONES DEBIDO A LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA
EDEMA PULMONAR EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS :	ESTE TIPO DE EDEMA AGUDO PRESENTA POR: 1.- HIPOXEMIA SEVERA QUE PROVOCA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR. 2.- AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES PULMONARES.
¿Qué es el síndrome de Trosseau?	Síndrome paraneoplásico caracterizado por distintos eventos trombóticos, tanto arteriales como venosos, que pueden originarse tras el desarrollo de una enfermedad neoplásica
¿Qué tipo de cáncer de pulmón causa con mayor frecuencia síndrome de Trosseau?	Adenocarcinoma
¿Qué tipo de cáncer de pulmón causa con mayor frecuencia hipercalcemia?	Carcinoma de cel escamosas
¿Cuál es la etiología más frecuente de NAC?	S. PNEUMONIAE
¿Cuál es el virus más frecuente causante de NAC?	INFLUENZA
¿A qué edad se recomienda aplicar la vacuna antineumococo en adultos?	> 65 años
¿Qué estudio de imagen inicial se recomienda en pacientes con sospecha de neumonía?	RX TÓRAX
¿En qué pacientes se recomienda realizar cultivo de esputo?	PX CON NAC SEVERA Y QUE ESTÉN INTUBADOS
¿Qué escala se utiliza para estadificar el riesgo en neumonía?	CURB-65
¿Qué escala se utiliza para determinar el sitio de tratamiento inicial?	PSI
¿Cuál es el tratamiento inicial en pacientes con NAC leve?	Amoxicilina
¿Qué antibiótico se recomienda en pacientes alérgicos a la penicilina y NAC?	Macrolido o tetraciclina	Macrolido. Eritromicina / claritromicina / azitromicina
¿Qué antibiótico se recomienda en pacientes con NAC moderada?	Cefalosporinas de tercera generación, quinolonas o amoxicilina/clavulanato
¿Con qué antibiótico se recomienda iniciar en pacientes admitidos a UCI por NAC?	betaláctámico IV asociado a un macrólido O betalactámico más quinolona IV