cuando se trata de una neumonia nosocomial y cuando de una adquirida en la comunidad de que depende la invasión de las vias respiratorias cuales son las vias de acceso del germen?	comunidad; antes de 48hrs de entrar al hospital nosocomial:7 dias luego de que sale - posibilidad de llegada, capacidad de defensa -inoculacion directa, siembra hematogena, inhalacion, broncoaspiracion
puntos de intervención	mucolitivos, antitusivos, aines, vacunas, antimicrobianos, moduladore de la inflamación
microoorganismos tipicos y atipicos en la mayoria de los casos NO SE IDENTIFICA EL MICROORGANISMO	tipicos: pneumoniae, influenza atipicos micoplama, legionella, clamidia severas: aureus, gram negativo entericos (pseudomona y klebsiella)
Se sospecha de pneumoniae gram negativos pseudomona anaerobios klebsiella aureus	1: tratado con betalactamicos en los ultimos 3 meses, mayores de 65 2: tratamientos con antibioticos recientes 3: epic, antibiotico de amplio espectro 7 dias previos 4: alto riesgo de broncoaspiración 5: diabetes y alcoholismo Aureus: trauma y lesiones de piel
PNEUMONIA RESISTENCIA resistencia in vitro no es tan asociada con resuktadis en clinica. no tiene sentido tratar a una meningitis por pneumoniae con una penicilina	A penicilina y macrolidos punto de corte: si crece a concentracione mayores de 8 mcg/ml esresistente
El dx es clinio siempre se hace cultivo? para que ch y qumica? cual es el marcador más sensible de neumonia	no siempre se hace: mas severas es para pronostico proteina C reactiva elevada
como se clasifica la severidad de la neumonia?	crb 65 curb 65 fine
el curb 65	C: confusion u: urea mayor 44mg por dl o BUN mayor a 19 mg R: frecuencia respiratoria mayor a 30 B: presion sistolica mayor a 90 y fiastolica mayor a 60 65: mayor a 65 años
manejo segun puntuación como aumenta la mortalidad? se aconseja crb 65 por que no se necesita laboratorio	crb-65 curb 65 es distinto, mas discriminado: 0,1 ambulatorio, 2 hospitalización corta y 3,4 NAC severa considerar UCI
1 criterio mayor o 3 menores sugieren	UCI
epidemiologia se ha ogrado que menos niños la tengan, pero que la mortalidad no ha cambiado en edades intermedias y los mayores de 65 ha empeorado	4-6 millones al años los paises con mayores ingresos tiene menores tasas de mortalidad en niños
severidad segun etioogia, cual es la mas alta?	virus y atipicos: 10% pneumoniae 15% aureus, enterobacterias y mixtas 35% auroginosa 60%
objetivos terapeuticos	impedir llegada/eliminar microorganismo aliviar sintomas reducir complicaciones y riesgo de muerte prevenir contagios, no favorecer resistencia disminuir inequidades de incidencia diagnostico desmedicalizar abordaje integral determinación social
tratamiento no farmacologio	oxigeno hidratacion evitar irritantes respiratorios terapia respiratoria
tx farmacologico	analgesico, antipiretico antimflamatorios vacunas antibioticos betalactamico:penicilinas cefalosporinas
BETALACTAMICOS ESTRUCTURA CUALES SON?	anillo betalactamico + anillo segundario= nucleo betalactamico penicilina:tiazoidinico cefalosporinas: dihidrotiacinico carbapenemas: pirrolinico monobactamicos:ninguno acido clauvalanico: oxazolidinaco
que hacen?	se unen a PBP de la pared bateriana e inhiben transpeptidacion y glucosiltransferasa. Sctivan autolisinas . Mejor acción cuando bacterias están en división se unen al complejo glucosiltransferasas, transpeptidasa
como se hacen resistentes las bacterias? gram positivos	abren el anillo betalactamico por betalactamasas, modificam BPB: neumoniae, viridans, aureus.
resistencia en gram negativos	-betalactamasas en espacio periplasmico, +concentradas -modifican PBP -modifican canal de porina : ECOLI Y PSEUDOMONA -bomba de egreso: E. coli, pseudomona ,neisseria
penicilinas clasificación	naturales: V Y G Antiestafilococcicas: meticilina, nafcilina. Isoxasoles: dicloxacilina, oxacilina aminopenicilinas: ampicilina, amoxacilina antiseudomona: carboxipenicilinas, ureidopenicilinas
las penicilinas naturales...	son la v y la g. se absorbe oral la v y la g parenteral unida a sales. buena distribucion tisular unida 60% a albumina, menos de 5% atravieza LCR, VIDA MEDIA DE 30 MIN.
penicilina cristalina procainica benzatinica cuales son las limitaciones?	es g sodica o potasica procainica SIEMPRE POR IM NUNCA IV CUADRO NEUROLOGICO benzatinica SIEMPRE POR IM MUERTE inestabilidad de ph suceptibilidad a b lactamasas no funcionan en anaerobios
cuando estan indicadas: se consideran de aspectro REDUCIDOOOO	neumonia y meningitis por neumococo artritis y endocarditis por pyogenes, fasitis necrotizante. viridas y enterococos: valvulopatias
penicilinas semisinteticas: para superar las limitaciones de las naturales antiestafilococcicas	antiestafilococcicas se usan la: doxacilina vo y oxacilina parenteral menor actividad que la g pero tiene mejor accion sobre el estafiococo productor de betalactamasas, siempre y cuando no sea meticilino resistente
AMINOPENICILINAS	AMPICILINA Y AMOXACILINA la amoxacilina se absorbe mejor que la ampmpicilina lo que ha hecho que haya una menor frecuencia de dosis y mejor adherencia, la ampicilina se ha dejado mas para via parenteral, mejor para infecciones de gi y del sistema nervioso
indicadas en menos indicadas que las naturales y estas son de AMPLIO ESPECTRO	cocos gram positivos aerobios, enterococo pero con aminoglucosid. se utiliza en algunas infecciones urinarias e intetinales.
PENICILINAS ANTISEUDOMONAS	SON ureidopenicilinas: mezlaciclina y PIPERAZICLINA carboxipenicilina: carbenicilina ticarcilina mas utiles para gram negativos, menos potentes para gram positivos buena actividad contra pseudomona
indicadas en	infeccione graves contra gram negativos, nosocomiales, quemados. peudomona proteus klebsiella enterobacterias
inhibidore de beta lactamasa	ampicilina on sukbactam amoxacilna y claulavanato no tienen actividad antimirobiana solo inhibidora de betalactamaasa el avibactam, impenem cilastatina relebactam es muy bueno, no es betalactamico acsociado cefalosporina
penicilinas pueden ser haptenos	que cuando se unen a una proteina pueden desencadenar una rta. POR VIA DE ADMINISTRACION EFECTOS LOCALES. las aminopenicilinas con mayor frecuencia se asocian con sobreinfección bacteriana. por dosis elevadas en px con falla renal. rx de jarish herxheimer
determinante antigenico mayor determinante antigenico menor	benzilpeniciloil polilisina penicilina g bencilpeniciloato,bencilpeniloato control positivo y control negativo
la prueba de alergia	DIVISION BIEN HECHA SE DEBE PREPARAR DIA A DIA PUNTURA INTRADERMICA, LECTURA POSITIVA EN 15 MIN
Interacciones de las penicilinas	antagonismo con bacteriostaticos sinergismo con probenoid: impide excresion renal, aminoglucosidos
CEFALOSPORINAS, IMPORTANTES DE CADA GRUPO	1ERA GENERación: cefalexina, cefadina, cedalotina, cefazolina , utiles en cocos gram + 2da generación: cefuroxima, mejor actividad frente algunos gram -, anaerobios (cefoxitina) 3ra generacion: cefriaxona muy activas contra gram -, mayor actividad en pneumoniae. ceftazidima para pseudomonas 4ta: cefepima: pensadas como antipseudomonas, anti ceftazidima. 5ta generacion: ceftalorina, staphylococus
indicaciones	primera generación: infecciones por pyogenes segunda para aureus, parenterales para profiaxis quirurjica y en infección urinaria segunda generación: profilaxis quirurjica para anaerobios, infecciones por pneumoniae tercera generación: ceftriaxona la mas utilizada, graves por gram-, gonorrea, meningitis en urgencia +vancomicina y ampicilina cuarta generacion: empirico intrahospitalaria, antipseudomonas quinta generacion: cefalorina para pneumonia resistente reservadooo
ram	efecto disulfiram: inhibe la aldehido desidrogenasa, se acumula el acetoalfehido, puede ser muy grave, cetoacidosis diabetica
CARBAPENEMICOS	bascterias: cabapenemasas, el imipenem se degrada rapidamente por una enzimadel epitelio renal por lo que siempre se asocia a cilastatina . amplio espectro imipenem meropenem resistencia dada por cambios en perneabilidad
buenos para	estafilococos, psudomonas influenzae. son antibioticos que se reservan para infecciones graves en hospitalizados para evitar reistencia se rotan los antibioticos.
MONOBACTAMICOS	AZTREONAM para gram negativos dosis mas altas para pseudomona. infecciones graves por gram negativos resistentes
VANCOMICINA	Tambien afecta transpeptidación al unirse al peptido que esta sintetizando la pared, impide proliferacion del glucopeptido. especial para stafilo meticilinoressitente. CAUSA SINDROME DEL HOMBRE ROJO: CUANDO ES ADMINISTRACIÓN RAPIDA, nefrotoxicidad SIEMPRE IV
BACITRACINA Lipopeptidos	impide transporte de precursore de pared bacteriana, muy toxicos solo TOPICA PARA INFECCIONES DE LA PIEL gram+ se incorpora en la membrana y forma poros que luego la destruyen para MRSA Y GRAM + REEMPLAZO VANCOMICINA
Colistina POLIMIXINA E	se incorporan en membrana y la rompen como los lipopeptidos, muuuy toxicos se dejaron de usar por ello, pero con el problema de la resistencia se esta volviendo a usar de manera topica para GRAM -AEROBIOS FIBROSIS (INHALADO)
ANTIBIOTICOS QUE INHIBEN SINTESIS DE PROTEINAS cuales son? que impiden?	linezoide: se une a la 50s tetraiclinas:inhiben sintesis al pegarse añ 30s amnoglucosidos: inhiben sintesis al pegarse al 30s, lectura erronea y proteina bizarra (basteriosidass) macrolidos y linfosanidos: inhiben translocacion y transpeptidacion indirectamente en la 50s cloranfenicol: inhiben directamente la dipeptil transderasa unida a la 50s
TETRACICLINAS	DOXICICLINA Y TETRACICLINA ambas por via oral mejor absorcion por doxi, afectadas porcationes divalentes, buena distribucion incluso en lcrmetabolismo renal y hepatico para la doxi
reisistencia	cruzada disminuyen entrada: cambios en porinas o aumentan salida: por bombas de egreso proteinas protectoras de ribosoma inactivación enzimatica
espectro indicaciones	muchos gram + y gram - aerobios cubre tanto tipicos como atipicos para tracto respiratorio tipicos y atipicos, piel y tejidos blandos (aureus y acne ) clamidia silifis: segunda linea conjuntivitis y rikettsiosis contraindicado en embarazadas y niños por alterar depositos de Ca
MACROLIDOS	Asorcion buena, menor la de eritro, eritropoco al lcr, en falla hepatica se prioriza claritromicina.
resistencia	dada por 3 mecanismos: bombas de egreso, enzimas, mutaciones en ribosoma. protectoras como mutacion del blanco
espectro e indicaiones	neumococo, legionella influenzae. h pilory. fiebre reumatica para los que no pueden reibir la g. indicados en infecciones del t respiratorio. piel y tejidos CUANDO HAY ALERGIA A PENICILINA SE ESCOJE ERITROMICINA, clamidia toxoplasmosis en embarazo
reacciones	GI inespecificos, prolongan QT, aumentan riesgo de arritmias al ingerirse con antiestaminicos
LICOSAMIDA	lincomicina, clindamicina lincomicina no se da por vo si la cindamicuna, buena distribucion en LCR, suficiente para toxoplasmosis se unen al 50s: por lo que por metilacion al blanco puede exister resistencia mucha veces cruzada con macrolidos
espectro	en anaerobios, toxoplasmosis, malaria para 3era linea, infecciones de tejidos blandos, anaerobios cuando son alergicos a la penicilina , acne, vaginosis. SE PREFIERE MACROLIDOS EN ALERGIA A PENICILINAS.
cual es el ram mas importante	COLITIS PSEUDOMEMBRANOZA
CLORANFENICOL	Se absorbe muy facilmente se distribuye y poca resistencia PERO PRODUCE AGRANULOSITOSIS FATAL INCLUSO sindrome del niño gris
LINEZOIDE	estafilococos y enterococos resistentes a vancomicina, o usado por medicos generales, se restringe a infectologos puede provocar neuritis optica y supresion de medula osea
QUINOLONAS espectro	aprovadas para neumonia se encuentran la levofloxacina y la moxifloxacina buena actividad con psudomonas, nfluenza, atipica, aureus. papel clave en manejo de neumonia
cuales son los criterios que me permiten evaluar que medicamentos se prefieren	eficacia, seguridad, conveniencia y costo estudios microbiologicos reciente severidad tratamiento antibiotico reciente, datos locales de sencibilidad y resistencia
selección de grupos	aminopenicilinas, macrolidos, tetraciclinas, quinolonas, cefalosporinas
cuales medicamentos de cada grupo se usan:	1: ampicilina y amoxacilina con sulbactam o clavulanato 2: claritromicina y azitromicina 3: quinolonas: levofloxacina y moxifloxacina 4:cefalosporina de segunda generación
Los dias que prefieren por tratamiento son \| HASTA ESTABILIDAD CLINICA	5 dias, preferir siempre un medicamente de espectro estrecho. inicio temprano: primeras 4 horas si no está grave, en everidad debe empezar en la 1era hora siempre priorizar via oral. cambiar a vo a la 48hrs si empezo parenteral.
cual es el regimen para tratar una neumonia crb 65 de 1 o 0	primero se maneja con amoxacilina de 500 mg cada 8hrs, si se sospecha atipicos o hay alergia a penicilina usar una tetraciclina: doxaciclina de 200 mg el 1er dia para continuar con 100 o macrolidos: claritromicina o eritromicina 500 mg cada 12hrs la primera y cada 6 hrs la segunda evitar quinolonasss
manejo para una neumonia leve	tratar de obtener resultado microbiologico, sin sospecha de SMAR O PSEUDOMONA usar ampicilina con sulbactam IV y adicionar macrolidos IV. usar tetraciclina o cefalosporina si hay alergia a penicilina con sospecha de SMAR O PSEUDOMONA adicionar y luego desescalar piperaciclina (antiseudomona) tazobactam o cefepime. SMAR: vancomicina o linzoide
en caso de CRB 65 3 4 5	SEVERA utilizar amoxacilina con clavulanato 500mg y 125 cada 8hs o iv 1,2grs cada 8hrs y adicionar macrolido segun embarazo o no/ ampicilina subctam si hay alergia a penicilina usar quinolona: levofloxacina cada 12hrs oral o iv 500mg/ ceftriazxona y claritromicina. con SMAR: vancomicina o linezolide
a que se refiere el desescalonamiento?	significa que se puede usar dos antibioticos en emergencia y cuando se conozca el microorganismo se puede quitar uno
conviene dar corticoides en NAC?	se recomienda que solo ha pacientes en uci pero no como tratamiento de neumonia. ultimo recurso en shock septico refractario.
que medicamentos se usan a nivel ambulatorio?	amoxacilina +/- clavulanato macrolido (claritromicina o azitromicina) doxaciclina fluoroquinolona? cefuroxima
que medicamentos se usan en hospitalizacion cuales en uci? \|	penicilina cristalina ampicilina +/- sulbactam uci: vancomicina linezolide oseltamivir piperacilina/tazobactam cefepime

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