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Cómo estudiar sus tarjetas

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Ética
se refiere a los estándares de lo que es correcto y de lo que es incorrecto.
correcto y incorrecto
Código de ética profesional
puede estar definido por las normas y políticas de las organizaciones y por los estatutos establecidos por las organizaciones profesionales que agrupan a individuos de acuerdo con sus intereses particulares.
normas, políticas, intereses
Ética
las organizaciones de salud, proveedores de servicios de salud y aseguradoras de salud, no son inmunes a la brecha de ética. Los retos éticos para las organizaciones de salud se han agudizado con el crecimiento vertiginoso de la atención gerenciada tanto en los EU como PR.
organizaciones, proveedores, aseguradoras.
Ética clínica
organizaciones de salud han enfocado sus esfuerzos en atender asuntos éticos muy específicos, ejemplo, consentimiento informado.
organizaciones, asuntos éticos.
Fraude
se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero, mediante engaño y otro medio injusto.
engaño, injusto, acto
Ejemplos de fraude:
1. facturación de servicios y procedimientos no realizados; facturación se suplidos o medicamentos no despachado.
2. prestar tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos.
3. facturación de un servicio de mayor complejidad del que se prestó para obtener un pago mayor.
4. presentar documentos falsos con el fin de obtener reembolsos.
5. facturación del mismo servicio en mas de una ocasión.
6. presentar una solicitud de ingreso al plan de salud con información falsa.
7. facturación de una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.
Abuso
Como uso excesivo e impropio de un producto, servicio o beneficio o el empleo de algo en una forma contraria a las prácticas usuales.
uso excesivo, impropio, servicio, prácticas
Ejemplos de abuso:
1. sobreutilización de servicios o prestación de servicios no necesarios clínicamente.
2. exceso en la orden de pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica.
3. dejar de cobrar los deducibles o coaseguros de la póliza de salud como una medida de atraer clientes.
...
El abuso incluye pago de artí***** o servicios cuando no hay derecho legal a dicho pago no tergiversó la realidad intencionalmente ni premeditadamente para obtener el pago.

No siempre puede identificarse fácilmente, porque lo que significa "abuso" versus "fraude" depende de hechos y circunstancias especificas, intención y conocimiento previo y disponibilidad de pruebas, entre otros factores.
Tambien cuando un paciente:
1. miente para ser elegible al plan.
2. miente acerca de su condición médica.
3. falsifica recetas de medicamentos.
4. vende los medicamentos que le recetaron a otras personas.
5. presta su tarjeta del plan médico a otras personas.
¿Cómo afecta al paciente?
El fraude afecta adversamente a las personas que adquieren seguros, planes de salud y entidades que prestan servicios. Los recursos de salud son limitados y es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de los recursos tiene como consecuencia el aumento en las primas del seguro y una pobre calidad en los servicios médicos.
Herramientas y recursos de la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU)
Utiliza herramientas de software para detectar y prevenir el fraude en la atención de salud. Este software detección de fraude nos permite evaluar las reclamaciones en busca de un posible fraude, antes de efectuar algún pago.

Utiliza los siguientes recursos para apoyar sus investigaciones:

1. Políticas de cobertura médica y farmacia.
2. Base de datos sobre cobertura de Medicare
3. Current Procedural Terminology.
Pueblemas de codificación y facturación más comunes
1. Facturar servicios no prestados.
2. Facturar servicios con una frecuencia que indica que el proveedor es un caso atípico en relación con sus pares.
3. Facturar servicios no cubiertos con un código CPT, HCPCS y/o de diagnóstico incorrecto para que cubran esos servicios.
4. Facturar servicios que en realidad fueron prestados por otro proveedor.
5. Utilizar un código superior al correcto.