Emergencias Hipertensivas

CRISIS HIPERTENSIVAS
La HTA afecta a más de mil millones de personas en el mundo y su prevalencia es de 12,3% en Colombia.
En el contexto agudo de cifras tensionales elevadas se habla de crisis hipertensivas cuando la Presión Arterial Sistólica (PAS) está por encima de 180mmHg y/o la Presión Arterial Diastólica es mayor de 120 mmHg, estas se clasifican en:

URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación grave de la presión arterial (PA) en pacientes estables sin lesión de órgano blanco.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación grave de la PA + daño o empeoramiento de lesión de órgano blanco.

ÓRGANOS BLANCO
- Cerebro.
- Riñón.
- Aorta.
- Corazón.
- Retina.
Las emergencias hipertensivas, sólo representan una cuarta parte de las crisis hipertensivas, especialmente en individuos con enfermedad renal crónica.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
- Encefalopatía hipertensiva.
- Hemorragia intracerebral.
- ACV isquémico.
- Infarto agudo de miocardio.
- Edema pulmonar de origen cardiogénico.
- Angina de pecho inestable.
- Retinopatía hipertensiva.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Fallo renal agudo.
- Preeclampsia severa.
- Eclampsia.

HIPERTENSIÓN MALIGNA
Elevación grave de la presión arterial, asociada a retinopatíabilateral (hemorragias, exudados algodonosos, papiledema).

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
Elevación grave de la presión arterial asociada a letargo, convulsiones, ceguera cortical y coma, en ausencia de otras explicaciones.

MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA HIPERTENSIVA
Elevación grave de la presión arterial asociada a hemolisis y trombocitopenia, en ausencia de otras causas.

EPIDEMIOLOGÍA
Solo el 1-3% de los pacientes hipertensos desarrollaran emergencias hipertensivas en su vida, se suelen dar en pacientes con Enfermedad Renal Crónica, principalmente al sexo masculino y la raza blanca. La edad avanzada y la interrupción del tratamiento son factores de riesgo.
El 83% tiene afectación de un solo órgano, 14% dos y 3 o más en el 3%. En Norteamérica la presentación más frecuente es la falla cardiaca, seguida de enfermedad cerebrovascular e infarto del miocardio; en un estudio latino se encontró que el 58% presentaban enfermedad cerebrovascular y el 38% lesiones cardiovasculares.

Glomerulonefritis aguda
Vasculitis
SHU
PTT

Ateromatosis
Displasia fibromuscular

Preeclampsia-eclampsia

LES
Esclerosis sistémica

Síndrome de Guillain-Barré
Porfiria intermitente aguda

Feocromocitoma
Síndrome de Cushing
Tumores secretores de renina
Hiperaldosteronismo primaria

Cocaína
Anfetaminas
Ciclosporina
EPO
Simpaticomiméticos
Intoxicación por plomo
Desmonte de clonidina

Accidente cerebrovascular Tumores cerebrales

La hipertensión esencial juega un rol importante en la raza negra ya que explica el 80% de las crisis hipertensivas en ellos, sin embargo, la preexistencia de HTA por los cambios adaptativos crónicos en el que participa el endotelio se comporta como factor protector ante cambios agudos en los órganos blancos.
Entidad que interfiera con los mecanismos regulatorios → aumento de la resistencia vascular sistémica → estrés vascular → daño y disfunción endotelial → cascada de la coagulación, activación neuro humoral, estrés oxidativo, citoquinas inflamatorias →hipoperfusión → isquemia.

Debe ser rápida y ágil, obtener historia clínica completa, haciendo énfasis en antecedentes, medicamentos y la adherencia al tratamiento. El examen físico es primordial, se debe evaluar a fondo los órganos blancos como cerebro, ojos, corazón y riñones ya que las crisis hipertensivas comparten síntomas como nauseas, cefalea, vértigo, dolor torácico, entre otros, por lo que manifestaciones en estos órganos marcará la diferencia entre una urgencia y una emergencia.
Nunca olvidar el fondo de ojo, tomar la presión en ambos brazos y si hay deferencia de pulsos también en las extremidades inferiores y hacer un examen neurológico completo.
En cuanto a paraclínicos los pacientes deben contar con unos básicos como cuadro hemático, EKG, radiografía de tórax, función renal y uroanálisis; los demás deben ser individualizados de acuerdo con el cuadro del paciente como TAC, troponinas, ecocardiograma, Angiotac, panel de tóxicos.

- Dolor torácico o Insuficiencia cardiaca (IC): troponina, CKMB y NT-proBNP.
- Sobrecarga de fluidos: RX de tórax.
- Disección de aorta, IC o isquemia cardiaca: ecocardiograma.
- Disección de aorta: angioTAC de tórax y/o abdomen.
- Afectación del SNC: Tomografía o resonancia de cerebro.
- Falla renal o estenosis de arteria renal: ecografía renal.
- Sospecha de consumo de metanfetaminas o cocaína: detección de drogas en orina.

Lo más importante es identificar la etiología y el órgano afectado, ya que el órgano afectado indicará el manejo agudo pero la etiología define el manejo crónico, y qué otras intervenciones se deben realizar.

Hipertensión maligna: alteración en la oftalmoscopia, microangiopatía y CID. Hay necrosis fibrinoide de pequeñas arterias de la retina, el riñón y cerebro.
- Paciente con crisis hipertensiva, manifestaciones neurológicas, compromiso de la función renal y citopenias (anemia, trombocitopenia) se debe pensar en microangiopatías trombóticas (MAT), de las cuales las más importantes son la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome hemolítico urémico.
- Feocromocitoma que se manifiesta con temblor, taquicardia y diaforesis.
- Embarazadas con hipertensión grave o preeclampsia.
- Estenosis de la arteria renal: episodios súbitos de edema pulmonar.

- No debe considerarse una emergencia.
- No es indicación para remitir a la sala de urgencias.
- No es indicación para reducir inmediato la PA.
- No es indicación de hospitalización.
- Se debe reinstaurar o intensificar la medicación antihipertensiva oral.
- Tratar la ansiedad o el dolor en caso de ser necesario.
- Algunas recomendaciones en el tratamiento antihipertensivo son:

DOBLE TERAPIA
- IECA o ARA II + BCC o diurético.

TRIPLE TERAPIA
- IECA o ARA II + BCC + un diurético.

TRATAMIENTO DE HTA RESISTENTE
- Triple terapia + espironolactona u otro diurético o un bloqueador alfa o un betabloqueador.

- Requieren tratamiento inmediato y supervisión en UCI.
- El tratamiento es vía intravenoso.
- Depende del órgano afectado.

NITROPRUSIATO: su uso prolongado puede generar toxicidad por cianuro, se puede administrar en conjunto con tiosulfato para prevenir dicha toxicidad.

NITROGLICERINA: se recomienda su uso en emergencia hipertensiva tipo síndrome coronario agudo (SCA) y/o edema pulmonar cardiogénico (es decir cuando el órgano blanco es el corazón); no usar en pacientes con hipovolemia.

LABETALOL: en pacientes con preeclampsia. Contraindicado en pacientes con hiperreactividad bronquial o EPOC y en pacientes con bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.

FENTOLAMINA: elección en emergencia hipertensiva inducida por catecolaminas (feocromocitoma, toxicidad por cocaína, por IMAOs, anfetaminas).