Dislipoproteinemias (Sin Terminar)

Hipercolesterolemia:
1- Deficiencia del receptor de LDL
2- Defecto familiar de Apo B-100
3- Hipercolesterolemia poligénica
Hipertrigliceridemia
1- Hiperquilomicronemia
2- Hipertrigliceridemia familiar
Hiperlipemia mixta
1- Hiperlipemia familiar combinada
2- Disbetalipoproteinemia

El lípido aumentado es el colesterol a expensas de un aumento de LDL en suero.

• Se caracteriza por la acumulación de las LDL en el plasma debido a mutaciones que afectan a los receptores de LDL (carencia de receptores, afinidad disminuida o dificultades en el proceso de endocitosis mediada por receptor).
• Por lo tanto, las LDL quedan en circulación.
• El aumento de las LDL en el plasma favorece su depósito en la piel y en los tendones formando xantomas tendinosos y/o xantelasmas, presentan arco corneal y ateromas al depositarse en las arterias, razón por la cual estos pacientes presentan un riesgo aterogénico elevado.

• Otra mutación que altera el metabolismo de LDL es la presencia de una Apo B100 mutada en la zona que interviene en el reconocimiento y unión al receptor de LDL.

• Es la más frecuente dentro de las hipercolesterolemias primarias
• Se han hallado mutaciones que afectan distintos pasos del metabolismo lipídico que junto con factores ambientales desencadenan esta enfermedad.

La alteración lipídica es el aumento de los TG. Los niveles de colesterol son normales. Por lo tanto el riesgo aterogénico de estas dislipemias es escaso.

• Manifestaciones clínicas: xantomas eruptivos (depósito de grasa debajo de la piel)
• Existe un marcado aumento de los Qm (con la consiguiente elevación de los TG) que otorga un característico aspecto lechoso al suero.
• La LPL cataboliza tanto Qm como VLDL, por lo que la deficiencia familiar de LPL debería traducirse en un aumento de ambas partículas.
• Sin embargo, las VLDL no se encuentran elevadas sino que sus niveles suelen ser normales o disminuidos, debido quizás a que su síntesis se encuentra relativamente disminuida.
• Los niveles de HDL se encuentran disminuidos debido al escaso catabolismo de Qm y VLDL.

La Apo C-II, cofactor de la LPL, genera una hipertrigliceridemia semejante al déficit de dicha enzima.

La complicación más grave de la hiperquilomicronemia es la pancreatitis aguda que
se generaría por la lenta circulación inducida por Ios Qm en los capilares pancreáticos.
• Son frecuentes los dolores abdominales difusos y con frecuencia hay hepato y esplenomegalia, y presencia de xantomas eruptivos en nalgas y extremidades.
• Los pacientes por lo general son obesos y el metabolismo de glúcidos es normal.

• Como primera medida en el tratamiento de los pacientes portadores de esta dislipemia se debe restringir la ingesta de grasas, principalmente de ácidos grasos de cadena larga.
• Se recomienda la ingesta de ácidos grasos de menos de 12 átomos de carbono, que pueden pasar directamente a la sangre para ser utilizados por el hígado.

• Se caracteriza por aumento de VLDL y puede originarse por un trastorno en el metabolismo
de carbohidratos, una ingestión excesiva de carbohidratos o un aumento en la producción
de VLDL.
• Se observa la presencia de partículas de VLDL con mayor contenido de TG, que las convierte en un sustrato menos adecuado para la LPL.

Se caracterizan por cursar con aumento tanto de colesterol como de TG.

• La alteración fundamental consiste en un
aumento en la síntesis hepática de Apo B-100 y VLDL asociado frecuentemente a TG elevados.
• Los individuos afectados presentan aumento de LDL, de VLDL o ambos frecuentemente acompañados de descenso de HDL y prevalencia de Lp(a), LDL pequeñas y densas, una subfracción de las LDL.
• Al ser más pequeña tiene mayor contenido de Apo B-100 con respecto al de colesterol. Son susceptibles a la oxidación y al ser tan pequeñas son altamente aterogénicas.

• Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de lipoproteínas resultantes de
la acción de la LPL: las IDL, los Qm remanentes y eventualmente VLDL que presentan composición anormal por lo que se observan cambios en sus características físico- químicas (movilidad electroforética, enriquecimiento en colesterol).
• Una de las causas por la que se produce una eliminación disminuida de estas lipoproteínas residuales es debida a una alteración estructural de la Apo E (presencia de la isoforma E2). La baja afinidad de esta isoforma le impide ser reconocida adecuadamente por el receptor hepático.
• Como resultado se acumulan estas lipoproteínas en plasma, aunque pueden ser captadas por los macrófagos por lo que son altamente aterogénicas. • • Las LDL están reducidas, pero como todas las partículas remanentes son ricas en ésteres de colesterol, la concentración de colesterol total está aumentada.

Los adultos muestran la presencia de xantomas
tuberosos o planares y pliegues cutáneos color naranja por el depósito de carotenoides y otros lípidos.

Algunas enfermedades, estados fisiológicos, ingesta de alcohol o tratamientos farmacológicos pueden alterar el metabolismo lipídico y presentar como manifestación
secundaria una hiperlipoproteinemia.

Si bien es posible encontrar valores de lípidos basales normales, se puede afirmar la existencia de alteraciones en el metabolismo intermedio de las
lipoproteínas, que se traducen en acumulación de VLDL, disminución de los niveles de HDL, persistencia de IDL en el plasma y/o formación de LDL de composición alterada.

• La dislipoproteinemia ocurre como consecuencia de la deficiencia de insulina.
• La actividad de la LPL está disminuida por lo tanto el catabolismo de las lipoproteínas ricas en TG se encuentra reducido (aumentan los niveles de Qm y VLDL).
• En la diabetes tipo 1 descontrolada, el destino principal del acetil-CoA formado será la síntesis de cuerpos cetónicos. Parte de los ácidos grasos también se utilizan para la síntesis de TG que se empaquetan en las VLDL, lo que aumenta los niveles circulantes de esta lipoproteína
• Los niveles de HDL en el paciente diabético tipo 1 pobremente controlado están disminuidos como consecuencia del escaso catabolismo de las VLDL y los Qm, lo cual impide la maduración de las HDL.

• Un mecanismo adicional que contribuiría a la hipertrigliceridemia sería la falta de inhibición de la lipasa hormono-sensible (LHS) ubicada en el tejido adiposo, que en condiciones normales es inhibida por la insulina.
• La LHS hidroliza los TG almacenados aportando así ácidos grasos libres que son utilizados por el hígado. En este tejido sufren beta oxidación a través de la cual se obtiene la energía que será utilizada por ejemplo en la síntesis de glucosa por la vía gluconeogénica.

Otra característica del cuadro lipoproteico en la
diabetes tipo 1, es la presencia de IDL varias horas después de la ingesta. Esta lipoproteína se acumula al no poder ser degradada por la lipasa hepática, ya que esta enzima también es estimulada por la insulina. Además, se debe tener en cuenta que estas
lipoproteínas tienen alteraciones, como un mayor contenido en Apo C, que impide su captación por los receptores captación por los receptores.

• Este tipo de diabetes se halla frecuentemente asociada a la obesidad y a la hiperinsulinemia.
• En respuesta a un estado de resistencia a la insulina, existe una mayor producción de precursores para la síntesis hepática de TG y la
formación y secreción de VLDL.
• En estos pacientes, cuando la remoción de VLDL del
plasma es incompleta, se acumulan remanentes, persistiendo IDL aumentada en ayunas.
• Es frecuente encontrar niveles elevados de LDL, debidos principalmente al aumento de su precursor (VLDL) que se cataboliza por la LPL, cuya actividad es normal en los primeros estadíos de la enfermedad.

• Otra razón que contribuye a elevar los niveles
de LDL, consiste en la disminución de la capacidad de interacción con los receptores de LDL dado que se altera la estructura de esta lipoproteína por glicosilación.
• La presencia de LDL glicosilada es común a ambos tipos de diabetes dado que la glicosilación de LDL
es consecuencia de la hiperglucemia.
• Un subtipo de LDL asociado con la diabetes tipo 2 y
otros estados de resistencia a la insulina, es la aparición de Lp(a), LDL pequeña y densa,
asociada a alto riesgo aterogénico.
• Los niveles de HDL en la diabetes tipo 2 se
encuentran disminuidos, en estrecha relación con la hipertrigliceridemia, la obesidad asociada y el grado de control de la diabetes. Además, la lipasa hepática, como consecuencia de la hiperinsulinemia, acelera la remoción de la HDL.

• La hipercolesterolemia es un hallazgo muy frecuente en el hipotiroidismo, así como los niveles bajos de colesterol en el hipertiroidismo.
• Si bien la hipofunción tiroidea puede
cursar con trigliceridemia normal, también se han encontrado valores de TG moderadamente elevados, dependiendo fundamentalmente del grado de disfunción tiroidea.
• Las hormonas tiroideas estimulan la síntesis de los receptores de LDL, de la enzima lipasa hepática y en menor medida de la LPL.
• La hipercolesterolemia que frecuentemente se observa en los pacientes hipotiroideos, se debe a una disminución en el catabolismo de LDL, como consecuencia de la disminución del número de receptores.
• como consecuencia de la disminución en la actividad de la lipasa hepática, se observa permanencia de lipoproteínas intermedias en la circulación, con gran dificultad para continuar su camino metabólico. Finalmente, ante un descenso en la actividad de LPL, se manifiesta una hipertrigliceridemia con aumento de VLDL

Los niveles de HDL no disminuyen dado que la actividad baja de la lipasa hepática se asocia con un menor catabolismo hepático de la HDL.

•La síntesis hepática de proteínas y lipoproteínas se encuentra incrementada, en respuesta a la disminución de la presión oncótica causada por la hipoalbuminemia.
• Esto incluye una sobreproducción de VLDL y, por lo tanto, de IDL y LDL.
• Suele observarse también aumento de las concentraciones de Lp(a).
• Se trata de una LDL anormal y pequeña en la cual la Apo B se une por puente disulfuro a una Apo A y está asociada a alto riesgo aterogénico.
• Existe una disminución del catabolismo de las lipoproteínas ricas en TG, supuestamente por pérdida de cofactores o activadores de la LPL (principalmente Apo C-II), por la orina.
• Las HDL, por su menor tamaño, son las únicas lipoproteínas que pueden atravesar el glomérulo renal, por lo tanto, es frecuente encontrar los niveles de HDL descendidos.
• Dado que también se produce aumento de su síntesis y de Apo A-I, lo que compensaría rápidamente la pérdida, los valores de los niveles de HDL frecuentemente se encuentran
normales.