Esquistosomiasis

Schistosoma

Prazicuantel

Nota: el praziquantel altera la estructura del tegumento de los gusanos adultos y aumenta la permeabilidad de los iones calcio. Los iones de calcio se acumulan en el citosol, lo que provoca contracciones musculares y la posterior parálisis. El daño a la membrana del tegumento también induce una respuesta inmune del huésped a los antígenos del parásito... Por tanto, la eficacia del prazicuantel depende tanto de la carga parasitaria de la infección como de la defensa inmunitaria del huésped.

Nota 2: Los efectos adversos del praziquantel ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes y generalmente son leves. Incluyen mareos, dolor de cabeza, vómitos, dolor abdominal, diarrea y prurito.

Nota 3: El prazicuantel pertenece a la categoría B del embarazo y se excreta en la leche materna humana, aunque no se han informado efectos adversos durante la lactancia; la mayoría favorece la interrupción de la lactancia materna en el momento del tratamiento y durante las 72 horas posteriores o retrasar el tratamiento hasta después de la lactancia.

Neuroesquistosomiasis: 40-60 mg/kg/día TID VO por 3-6 dias

Nota: Antes o durante la administración de prazicuantel, se puede utilizar la administración de metilprednisolona VO o IV 1gr /día por 5-7 días, para prevenir la reacción inflamatoria asociada a muerte del parásito.

Nota 2: Se debe repetir el tratamiento con prazicuantel a las 6-12 semanas para aumentar la probabilidad de erradicación del parásito.

Bilharziazis

Nota: Se acuñe este término en honor al médico alemán Theodor Maximilian Bilharz, quién fue el primero en identificar al parásito causante de la esquistosomiasis en 1852.

En total son 7, de las cuales 3 son las más importantes:
*Schistosoma mansoni, *Schistosoma japonicum (Infección del Tracto intestinal)
*Schistosoma haematobium (Infección del Tracto urinario)
Las 4 especies restantes son:
S. mekongi, S. malayensis, S. intercalatum y S. guineensis.

Los miracidios pueden sobrevivir hasta 7 días antes de infectar a un huésped intermedio.
Las circarias pueden sobrevivir hasta 2 días antes de infectar al ser humano.
El esquistosoma masculino adulto forma un surco dónde se aloja la hembra adulta.
La hembra adulta después de 1-3 meses deposita los huevos en las vénulas del sistema mesentérico y a nivel perivesical dónde son eleminados en las heces y orina respectivamente.
Los esquistosomas adultos pueden sobrevivir en el ser humano de 5-7 años pero pueden persistir hasta por 30 años.

A nivel intestinal: ulceración, sangrado y cicatrización.
A nivel hepático: fibrosis periportal (fibrosis del tallo medular de Symmers), hipertensión portal y varices esofágicas.
A nivel vesical: inflamación granulomatosa, ulceraciones, pseudopoólipos y cáncer vesical.
Cuando realizan migración ectópica pueden generar lesiones a nivel del cerebro y medula espinal (neuroesquistosomiasis).

También llamado síndrome de esquistosomiasis aguda, es una reacción de hipersensibilidad sistémica a los antígenos de los esquistosomas y a los complejos inmunes circulantes que se producen de 3-8 semanas después de la infección.
Los síntomas incluyen fiebre repentina, urticaria, angioedema, escalofríos, mialgias, alrtralgias, tos seca, diarrea, dolor abdominal y cefalea.

Nota: La mayoría de los afectados suelen ser asintomáticos o presentar síntomas leves de solo uno o algunos de los síntomas descritos.

Dolor abdominal crónico o intermitente, diarrea, pérdida de apetito, ulceraciones crónicas, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pólipos, displasia, estenosis, obstrucción o apendicitis aguda.

En niños y adolescentes se observa hepatomegalia a expensas del lóbulo hepático izquierdo asociada a esplenomegalia debido a inflamación granulomatosa no fibrotica al rededor de los huevos atrapados en los espacios periportales perisonusoidales.

En adultos con infección crónica se observa hepatomegalia firme y nodular, debido a que se genera depósito de colágeno por las células hepáticas estrelladas activadas en los espacios periportales, con la consecuente producción de fibrosis periportal (también conocida fibrosis del tallo tubular de Symmers).

Disnea principalmente. Aunque también puede presentarse tos y sibilancias cuando hay respuesta inflamatoria marcada o luego del tratamiento con prazicuantel.

Nota: El desarrollo de hipertensión portal perisinusoidal puede producir el desarrollo de vasos colaterales portosistémicos, lo que permite la embolización de huevos de esquistosoma en la circulación pulmonar. Estos huevos se alojan en las arteriolas pulmonares y pueden producir endarteritis pulmonar granulomatosa, con el desarrollo subsiguiente de hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

Hematuria macroscópica o microscópica, piuria, disuria, aumento en la frecuencia urinaria, obstrucción del cuello vesical, hidroureter, hidronefrosis, pielonefritis (si hay sobre infección bacteriana) además de ulceraciones, pseudopoólipos, fibrosis y calcificaciones en las paredes vesicales y uretrales.

A nivel genital puede producir hemospermia en el hombre y compromiso de los componentes estructurales del apartal tanto masculino como femenino, provocando a largo plazo aumento del riesgo de infertilidad y de infección por VIH.

Nota: La esquistosomiasis aumenta el riesgo de cáncer vesical.

Se caracteriza por una glomerulopatía por complejos inmunitarios, lo que conlleva a proteinuria y síndrome nefrótico.

Se puede presentar con dolor en extremidades inferiores, disfunción motora inferior, parálisis vesical y disfunción intestinal cuando hay compromiso de la medula espinal, el cual se caracteriza por una mielitis transversa rápidamente progresiva intra o extramedular que afecta principalmente al cono medular y a la cola de caballo.

Cuando hay compromiso cerebral, las manifestaciones clínicas son variadas ya que pueden existir lesiones únicas o múltiples, pudiéndose observar convulsiones, deterioro motor y/o sensorial o un síndrome cerebeloso.

Nota: El compromiso medular es más común que el cerebral.

Eosinofilia en suero y en LCR.
Anemia.
Hematuria y/o leucocituria.

En personas asintomáticas que hayan tenido exposición a agua dulce en regiones endémicas de esquistosoma.

Nota: Si la prueba es positiva se realizará microscopía en orina y/o heces para verificar si hay presencia o no de los huevos de esquistosoma y así determinar si la infección es activa o no.

Inicialmente microscopía en orina y/o heces, o también serología para esquistosomiasis.

Nota: Estás pruebas tiene baja sensibilidad y especificidad si la infección es temprana (< 3 meses), por lo que si aparecen negativas en estos individuos y persiste la sospecha clínica, se puede utilizar la prueba PCR en suero, orina o heces para confirmar o excluir el diagnóstico de esquistosomiasis.

Nota 2: La sensibilidad de la microscopía en orina es más alta si la muestra se toma de 10 AM a 2 PM.

Nota 3: En individuos con compromiso pulmonar puede realizarse microscopía de lavado bronqueoalveolar o de biopsias transbronquiales.

En entornos endémicos, el método de Kato-Katz es una técnica común de frotis grueso que utiliza 5 mg de heces examinadas con una lente de microscopio de baja potencia; es relativamente fácil de realizar pero carece de sensibilidad en infecciones leves. En el mejor de los casos, el umbral de detección es de 20 huevos por gramo de heces para un solo portaobjetos.

Nota: El método de Kato-Katz es bueno para estudios epidemiológicos en áreas de alta endemicidad, pero no es tan útil en el contexto de una infección leve en un paciente individual.

Nota 2: El método de concentración de heces FLOTAC ha demostrado ser más sensible para la detección de huevos de S. mansoni que el de Kato-Katz y produce al menos tan buenos resultados como las técnicas de extracción de formol-éter, con un umbral de detección de dos huevos por gramo.

Nota 3: La producción y detección de huevos puede reducirse en el contexto de la quimioprofilaxis de la malaria con mefloquina o con atovacuona-proguanil.

En esquistosomiasis intestinal:
-Leve: Hasta 100 huevos por gramo.
-Moderada: 100-400 huevos por gramo.
-Grave: >400 huevos por gramo.

En esquistosomiasis urinaria:
-Leve: Hasta 50 huevos/10 ml.
-Grave: >50 huevos/10 ml.

Nota: Clasificar la intensidad de la infección por esquistosomas (carga del parásito) es útil en regiones endémicas, ya que se correlaciona con la probabilidad de complicaciones.

El prurito del nadador es el término utilizado para describir a las lesiones pruriginosas que suelen ser causadas por la exposición repetida a especies de esquistosomas que no infectan a los humanos; ya que los humanos no son huéspedes adecuados, el organismo muere mientras está en la piel.

Nota: La erupción suele desaparecer en unos pocos días; por lo que el tratamiento consiste en el manejo sintomático del prurito.

Inicialmente se utilizan corticosteroides: prednisolona 1 mg/kg/día hasta 48 horas después de haber desaparecido los síntomas (3-10 días).

Luego de 6-12 semanas de lo anterior, se administrará prazicuantel 40-60mg/kg/día dividido en dos dosis + prednisolona 1 mg/kg/día por 3 días.

Posterior a 4-6 semanas del manejo anterior, se procederá a administrar nuevamente prazicuantel 40-60mg/kg/día dividido en dos dosis.

Nota: El praziquantel es eficaz sólo cuando se administra al menos 4 a 6 semanas después de la exposición (es decir, una vez que la infección está bien establecida y los gusanos han madurado por completo).

El seguimiento después del tratamiento se debe de realizar después de 3 meses del tratamiento con prazicuantel e incluye: el control de las manifestaciones clínicas, el recuento de eosinófilos (en pacientes con eosinofilia) y la evaluación microscópica de huevos en las heces u orina.

Nota: Ni la serología ni las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa sérica son adecuadas como herramientas de seguimiento, ya que ambas permanecen positivas durante períodos prolongados después del tratamiento.

Nota 2: En poblaciones con una alta carga de parásitos, las imágenes radiográficas (ecografía abdominal o resonancia magnética) son esenciales para documentar la reversión a largo plazo de las lesiones del tracto urinario y de la hepatopatía periportal después de un tratamiento masivo repetido.

Nota 3: Los pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica que viven en regiones endémicas merecen un cribado anual de la enfermedad glomerular y la disfunción renal mediante la medición de la creatinina sérica y la prueba con tira reactiva en orina (para evaluar la presencia de proteinuria y / o hematuria). Si se observa un resultado anormal de la tira reactiva de orina, debe examinarse el sedimento urinario y cuantificarse la proteinuria con una relación proteína / creatinina en orina.

En pacientes adultos con fibrosis hepática establecida con hipertensión portal, la hemorragia por varices es la complicación más común.

Nota: Las opciones de tratamiento incluyen derivación portosistémica quirúrgica o desvascularización esofagogástrica con esplenectomía y tratamiento médico con betabloqueantes.

*La oxamniquina se usa ocasionalmente para la infección refractaria por S. mansoni , pero está contraindicado durante el embarazo y no es tan eficaz como el praziquantel.

*Los derivados de la artemisinina actúan sobre el metabolismo de la glucosa de los esquistosomas inmaduros y podrían ser útiles en una infección muy temprana.

*La concentración de praziquantel puede aumentarse mediante la coadministración de dihidroartemisinina-piperaquina.