En que momento se debe de realizar el cuidado paliativo	Lo más temprano. Mejora los resultados del paciente y los cuidadores.
Resultados ENABLE III	cuidado paliativo temprano vs retardado: 63% vs 48%. Prensentó 1 año de sobrevida
Tumores intracraneales más frecuentes	Metastasis cerebrales (incidencia 200,000/año)
Porcentaje de pacientes oncologicos que desarrollan metastasis cerebrales	20 - 30%
Canceres primarios que tienen más probabilidad de presentar metastasis cerebrales	pulmonar, mama y melanoma
Metastasis hemorragicas	carcinoma renal, coriocarcinoma y melanoma
Metodos de estudio	T1 pre y post contraste. T2 FLAIR
Cáncer de diagnostico nuevo	estadificación, biopsia, evaluación de la carga de la enfermedad sistemica
Clase pronostica de metastasis cerebral I	KPS ≥ 70 Primario controlado Edad <65 años Solo metastasis cerebral Tiempo medio de supervivencia (MS): 7.1 meses
Clase pronostica de metastasis cerebral II	KPS ≥ 70 Primario no controlado o Primario controlado Edad ≥ 65 años o metastasis en otros lugares y cerebral Tiempo medio de supervivencia (MS): 4.2 meses
Clase pronostica de metastasis cerbral III	KPS <70 Tiempo medio de supervivencia (MS) 2.3 meses
Indices especificos de supervivencia para metastasis cerbral	NSCLC, melanoma, cancer de mama, carcinoma renal y cancer gastrointestinal
Efecto de los esteroides	mejoran los sintomas neurologicos (incluyendo cefalea)
Efecto de antiepilepticos	Recomendado solo para epilepsias. No hay beneficio en profilaxis (Rec Cochrane 2008)
Coordinación multidisciplanaria para tratamiento	oncología clinica, neurocirugía y radiooncología
Aspecto a tener en cuenta para el tratamiento	tolerancia, escenario clínico, histología, carga extracraneal, carga intracraneal, estado de rendimiento, expectativa de vida, opciones de tratamiento dirigidas, preferencias del paciente
Medicamento a considerar para radioproteccion en radioterapia holocerebral	memantina
Consideraciones de SRS sola	incremento del riesgo de falla cerbral distante comparada con radioterapia holocerebral
Recomendaciones de seguimiento en SRS sola	seguimiento cercano con vigilancia con RM para maximizar oportunidad de tratamiento de salvamento
Recomendaciones de tratamientos cuando se requiere descompresión aguda	Cirugía más: -SRS (cavidad pequeña) o fraccionada (cavidad grande) - WBRT en metastasis leptomeningea o metastasis cerbral difusa
Recomendaciones de tratamientos en metastasis grande única (>3cm), candidato quirurgico	- Cirúgía + SRS (cavidad pequeña) o FSRT (cavidad grande) -WBRT adyuvante cuando SRS o FSRT no este disponible o preferncias del paciente
Recomendaciones de tratamientos en metastasis grande única (>3cm) no candidato quirurgico	FSRT (preferido). SRS asociada con aumento del riesgo de falla local y toxicidad -WBRT +- SRS boost
Recomendaciones de tratamientos en mestastasis única pequeña, buen pronostico	- SRS - cirugía + SRS El control local con SRS es excelente
Recomendaciones de tratamientos en varias metastasis limitadas, buen pronostico	-SRS + observacion -WBRT o SRS adicional en salvamento
Recomendaciones de tratamientos en metastasis difusa, buen pronostico	WBRT
Recomendaciones de tratamientos en previa irradiación cerebral previa	- SRS si tiene volumen limitado - WBRT (buen PS, enfermedad extracraneal ausente o limitada y controlada, tiempo libre de enfermedad prolongado) - Terapia sistemica
Recomendaciones de tratamientos en desempeño pobre	Mejor cuidado de soporte o WBRT
Enfermedad leptomeningea	- Pronostico pobre, opciones limitadas - WBRT o RT a enfermedad voluminosa - quimioterapia intratecal - derivación si hay hidrocefalia
Control local te otras series con SRS o FSRT	- 70 - 90% (similar a WBRT). - Falla distal ocurre en 40 - 60%
Esquema comunmente empleado en SRT	27Gy /3Fx Pacientes con tumores grandes o cavidad voluminosa se pueden benificar con SRT vs SRS
Margen del PTV que se debe de considerar en LINAC	2mm
Consideraciones de fraccionamiento WBRT (Tsao 2012)	No diferencia en OS o control de sintomas Esquemas comunes: - 30Gy/10Fx, 20Gy/5Fx - 37.5Gy/15Fx, 40Gy/20Fx Fraccionamientos como 10Gy/1fx o 7.5Gy/2Fx tienen efectos menos duraderos y mayor toxicidad
Consideraciones de fraccionamiento SRS (RTOG 9005) Shaw 2000	0 - 2cm: 24Gy 2.1 - 3cm: 18Gy 3.1 - 4cm: 15Gy riesgo de radionecrosis 11% a 2 años -LINAC mayor riesgo de progresion - Más tamaño, mayor riesgo de radionecrosis
Consideraciones de fraccionamiento UCSF Sneed 2015	Adverse ratio effect (ARE) ocurre 3 - 18 meses despues de la radiación, 76% mejora a los 18 meses Mayor riesgo: tamaño, radiación previa, primario renal, alteraciones del tejido conectivo y uso de capecitabina
Número de metastasis JKLG 0901; 2014	Prospectivo 1 a 10 metastasis <10ml, <3cm diametro, volumen acumulativo <15 KPS≥70 con SRS Los efectos adversos no cambiaron con la cantidad de metastasis
Neuroproteccion RTOG 0614 (Brown 2013) RTOG 0933 (Gondi 2014)	WBRT +- memantina (20 mg/dia) (placebo) mejoro el tiempo de deterioro cognitivo, funciones, procesamiento. mejoró resultados cognitivos
reirradiacion WBRT MGH 2012 Heidelberg 2014 Logie 2015	21.6/12Fx 5.2 OS despues del segundo curso 38% mejoró KPS>80, primario controlado o ausencia de tumor extracraneal presentaron mejor sobrevida
Terapia sistemica	Inefectiva, no cruzan la barrera hematoencefalica. Los estudios usualmente excluyen a las metastasis cerebrales
Consideraciones en ALK/ROS-1 positivo en NSCLC	La falla del tratamiento con Crizotinib usualmente se manifiesta como tastasis cerebral. El tratamiento de la enfermedad oligometastasica cerebral puede prolongar el uso de TKI (aumenta la sobrevida). Considerar QoL y toxicidad. Algunos TKI penetran en cerebro, hay limitada comparación contra radiación
Consideraciones en EGFR-mutated NSCLC	TKI como erlotinib, gefitinib pentran CNS. La respuesta es menor que con radiación. Puede ser una alternativa viable a la radiación si la morbilidad por radiación es alta y el riesgo de progresión es modesto (WBRT previa o mestastasis pequeña asintomatica)
Consideraciones en melanoma	se prefiere SRS que WBRT en pacientes con un buen desempeño y mestastasis limitadas, por radioresistencia en metastasis por melanoma. Se debe discontinuar Inhibidores BRAF 3 días antes de WBRT o 1 día antes de la SRS para evadir toxicidad dermatologica
Consideraciones en inmunoterapia	inhibidores de punto de control pueden tener actividad en metastasis cerebrales de una variedad de tumores primarios
Enfermedad leptomeningea	OS 10-30 meses dependiendo del tipo histologico y KPS. Es importante RM craneoespinal para evaluar la carga de la enfermedad. -Esteroides alivian algunos sintomas, incluyendo por obstrucción de LCR -La enfermedad voluminosa se beneficia de RT selectivamente seguido de IT-MTX -RT craneoespinal tiene mucha toxicidad (considerar expectativa de vida). -Se puede utilizar IT-MTX para manejar diseminaciónn no voluminosa (efectos adversos)
Tecnicas de WBRT	- Laterales opuestos, flash anterior/posterior/superior -VMAT, IMRT (reducen alopecia, no QoL)
Limites de campos laterales para WBRT	Limite inferior: foramen magno o inferior a C1 o a C2 - utilizar bloqueo ocular
Esquema de fraccionamiento para WBRT	Princial: 30Gy /10fx Alternativos: 20Gy / 5fx 37.5Gy / 15fx 40Gy / 20fx
Simulació para SRS	considerar doble dosis de gadolinio para pacientes elegibles para mejorar sensibilidad en RM para metastasis pequeñas
Tratamiento previo SRS	Administrar dexametasona antes de SRS de una sesión para reducir edema, particularmente si hay edema preexistente
Dosis SRS	RTOG9005 - dosis en el contexto de previamente irradiadas 0-2cm: 24Gy 2.1 - 3cm: 18Gy 3.1 - 4cm: 15Gy
Esquema para FSRT	9Gy/3fx
Complicaciones	- Deficit neurocognitivo tempranamente despues de WBRT - sindrome de somnolencia: complicación rara 1 a 6 meses despues de WBRT
Tratamiento de radionecrosis	esteroides, cirugía y bevacizumab
Seguimiento	-RM con y sin contraste 3 a 4 meses despues de tratamiento. -Disminuir esteroides a tolerancia -Diferencias ARE de progresión puede ser retador
Porcentaje de pacientes que reducen su dolor luego de radioterapia por mets oseas	60 - 90%
Lugares de mayor a menor de mets oseas	columna vertebral (lumbar>toracica) > pelvis > costillas > femur > craneo
Lugares de menor a mayor de mets oseas	craneo < femur < costillas < pelivs < columna vetebral (toracica < lumbar)
Canceres primarios que causan metastasis oseas	mama, prostata, tiroide, riñon y pulmon
Porcentaje de mets que fracutran	1% y 40% en el femur
Mecanismo de la fractura osea	lesiones osteoliticas / blasitcas o mixtas
Imagen inicial de diagnostico de mets osea	gammagrafia osea
Estudio diagnostico de elección para evaluar compresion medular o compromiso nervioso	RM
Casos en los que utilizar biopsia y/o PET scan	Estudios radiograficos confusos No se ha establecido histologia
En que casos se requiere cirugía en mets oseas	por fractura patologica o impedir una fractura que causará inestabilidad, perdida de la funcion o compromiso neurologico
Puntaje de Mirel	sitio: miembro superior, inferior y peritrocanterica dolor: leve, moderado, funcional lesión: blastica, mixta, litica tamaño: <1/3 1/3 - 2/3 >2/3
Probabilidad de fractura en con score de 10 - 12 en puntaje de Mirel	100%
Predictores de altas tasas de fractura	involucramiento axial de >30mm o circunferencia cortical >50%
Puntajes clave de SINS	≥ 7 potencialmente inestable ≥ 13 inestable
Recomendaciones para EBRT en mets oseas	Campos locales, evitar tejidos sensibles no involucrados
Dosis de EBRT	8Gy/1fx 20Gy/5fx 24Gy/6fx 30Gy/10fx Probabilidades equivalentes de reducción del dolor
Tiempo de espera para retratamiento por dolor	Dolor persistente o recurrente de más de 1 mes despues del inicio de la RT paliativa
Beneficios de la SBRT espinal	Mayores BED con mayor conformalidad que EBRT. Por lo general se reserva para mets confinadas a 1-2 segmentos vertebrales
Casos en los que la SBRT en mets oseas debe de considerarse como primera opción	histología radioresistente (carcinoma de celulas renales, melanoma) o terapia de salvamento en columna previamente irradiada o marginal miss
Pacientes ideales para SBRT	PS bueno o excelente, enfermedad oligometastasica, no más de tres niveles vertebrales, no inestabilidad (o minima) vertebral (SINS 0-6), no enfermedad epidural (Bilsky 0-1), histología radioresistente, no EBRT previa o EBRT >5 meses antes
Contraindicaciones SBRT	PS pobre, enfermedad ampliamente metastasica o progresiva, poca expectativa de vida, >3 niveles vertbrales continuos o mets difusas, inestabilidad (SINS 13-18), enfermedad epidural de alto grado (Bilsky 3), EBRT <3 meses, intolerancia a inmobilización supina, imposibilidad de obtener MR y/o CT mielograma
SBRT consideraciones finales	Control local excelente con buena respuesta al dolor, con baja toxicidad y mielopatia. No hay conceso de dosis estandar
Causas de compresión vertebral por fracturas	cancer, tratamiento (terapia hormonal, osteoporosis, osteonecrosis por radiocirugia) u osteoporisis sobreañadida
Casos para los que se reserva cirugía abierta	Pacientes con compromiso neurologico
Cifoplastia con balon	Se hace una cavidad intravertebral y se rellena con cemento PMMA. Restaura la altura vertebral
Resultados de CAFE (cifoplastia vs no tratamiento)	mejora de QoL, KPS e incrementa la actividad en un mes. No hay conceso de la utilidad de cifoplastia previo a la radioterapia
candidatos para terapia radiofarmaceutica	pacientes con multiples lesiones que muestran captación.
Casos en los que no se debe utilizar terapia radiofarmaceutica	fracturas, compresión medular, compresión nerviosa o lesiones con un componente grande extraoseo
Requisitos para terapia radiofarmaceutica	Adecuado conteo de globulos rojos, no quimioterapia mielosupresora 4 semanas antes y 6-8 semanas despues
Radiofarmacos utilizados	Radio-223 (alfa) estroncio-89 (beta) samario-153 (beta y gamma)
Efectos del Radio-223	emisor de particulas alfa. Mejora QoL, disminuye progresion de la enfermedad, reduce PSA en CA de prostata resistentes a castracion
Efectos del estroncio-89	emisor de particulas beta. Tasa de respuesta del 40-95%, disminución del dolor entre 1-4 semanas con duración de hasta 18 meses. Mejora respuesta conplatino de baja dosis
Efectos del Samario-153	Tasa de respuesta del 70-95%, disminución del dolor 1-2 semanas. Duración de hasta 4 meses
Farmacologia de Denosumab	Anticuerpo monoclonal que se une a los receptores RANKL (mediador de la actividad osteoclastica). Comaprado con acido zoledronico en cancer de mama y prostata disminuye eventos relacionados con los huesos
Tratamientos que diminuyen los eventos relacionados al esqueleto	Denosumab y bifosfonatos
Pacientes en los que se puede usar terapia hormonal	cancer de mama y prostata
Diferencia entre los esquemas de EBRT	No hay diferencia en la tasa de respuesta. Tendencia de que los esquemas más fraccionados reduzcan riesgo de compresión espinal. Los tratamientos de monofracción aumentan el riesgo de retratamiento (2.6 veces)
Hallazgos en RTOG9714	Mayor toxicidad con 30Gy, respuestas equivalentes. Mayor tasa de retratamiento con 8Gy
SBRT estudios	Factores de riesgo de compresión vertebral - 11.6% de presencia de enfermedad litica - colapso vertebral preexistente - ≥20 Gy
Factor pronostico más importante en compresión de medula espinal	Estado ambulatorio
Sintoma más común previo a la disfunción neurologica	dolor, y es el mas comun. Evaluar sensorio, cambios motores, incontinencia
Etiologia de la compresión medular	Extensión epidural de la enfermedad causando efecto de masa, enferemdad del cuerpo vertebral con retropulsion osea o enfermedad leptomeningea
Patogenesis de la compresión medular	Obstrucción venosa compresiva, edema vasoegnico, isquemia y desmielinizacion
Recomendaciones de estudios	RM de la columna completa Biopsia en caso de que no se haya diagnosticado cancer previamente
Recomendaciones de terapia farmacologica	Esteroides: 10mg IV #1 Luego 4mg c/6h Administrar inhibidores de la bomba de protones concomitantemente
Tratamiento de elección en pacientes con compresión en una sola region y expectativa de vida >3meses	cirugía citoreductora de maxima seguridad con estabilización de la columna vertebral seguido de RT
Pacientes con inestabilidad SINS elevado o retropulsion de fragmentos oseos	Estabilización quirurgica seguido de RT
Pacientes con multiples niveles de compresión o no es candidato quirurgico	RT inmediata
motivo por el cual la laminectomia no es equivalente a la cirugia citoreductora	beneficios minimos. Frecuentemente el tumor se encuentra ventralmente al saco tecal, lo cual hace que la descompresión sea dificil o imposible. La laminectomia puede producir o empeorar la inestabilidad
Tecnicas en EBRT	AP/PA proporciona una distribución de dosis más homogenea y se prefiere para niveles T/L Campos laterales opuestos para niveles C
Margenes en EBRT	1-2 cuerpos vertebrales hacia arriba y abajo. Considerar dividir el haz para reducir superposición en campos previamente tratado
Dosis en EBRT	30Gy/10fx 20Gy/5fx 8Gy/1fx 37.5Gy/15fx 40Gy/20fx
Vida media en metastasis hepatica sin tratamiento	5 a 10 meses
Principal cancer que metastatiza a higado	Cancer colorrectal: 50,000 por año
Consideraciones especiales de metastasis hepatica	Puede regenerar hasta un 50% despues de resección en tres semanas
Metodos diagnosticos de metastasis hepatica	TAC trifasico es la modalidad de elección para diagnostico y seguimiento RM puede distinguir entre enfermedad maligna o benigna e informa sobre involucramiento del arbol biliar
Porcentaje en la que la cirugía con intensión curativa es posible	10%
Vida media luego de la resección completa	30 meses con un pequeño número de pacientes que sobreviven >10 años
Contraindicaciones para resecciones hepaticas	Presencia de enfermedad extrahepatica (algunos pacientes con mets limitadas en pulmon e higado son candidatos a resección de ambas) - resección completa no es posible (bajo CL con margenes +)
Consideraciones para segunda resección hepatica	cuando se cumplen criterior quirurgicos. Sobrevida larga luego de la segunda resección es posible
Uso de la quimiterapia en mets hepatica	- La quimioterapia sistemica es paliativa - Neoadyuvante puede encoger el tumor e incrementar la resecabilidad -Adjuvante se puede utilizar para reducir falla local y posiblemente mejorar la sobrevida
Terapias alternativas para pacientes no quirurgicos	Ablación por radiofrecuencia, crioablación, embolización IR, inyección con etanol - las lesiones colocaladas favorablemente y <3cm logran control local
Tecnicas EBRT	RT hepatica total (3Gy/7fx): sintomaticos con multiples lesiones, no candidatos a otras terapias 3DCRT +-quimio arterial hepatica es preferida (buen KPS) y mets limitadas
Escenarios en los que considerar SBRT	Alternativa no invasiva que no se pueden tratar con cirugía o tecnicas ablativas
Porcentaje de control local y toxicidad en SBRT	60 - 90% de control local y 1 a 10% en toxicidad grado 3 y 4
Consideraciones para SBRT	Control del movimiento incluyendo activación respiratoria con marcadores fiduciales o aguantar la respiración y conebeam CT Las lesiones ideales son >8mm de distancia de organos viscerales en riesgo La tolerancia tiene prioridad sobre la cobertura
Medicamento profilactico para SBRT	ondasertron 1 h antes y c/8h luego
dosis SBRT provadas	36 a 60 Gy/3fx. CL 100% con 60Gy en <3cm sin toxicidad grado 3
Recomendaciones de seguimiento	Test de función hepatica 2 a 3 semanas luego de tratamiento. TAC o RM cada 3-6 meses o antes si hay sintomas
Presentación de obstrucción de la vía aerea	estridor, disnea, tos, hemoptisis, atelectasia posobstructiva, neumonia
Tratamiento de emergencia en obstrucción de la vía aerea	Broncoscopia con colocación de stent
Tiempo en que la radiación produce su efecto	7 días
Esquemas de tratamiento en EBRT	10Gy/1fx 8.5Gy/2fx (1 semana de separación) 4Gy/ 5fx 3Gy/10fx 2.5Gy/15fx 30Gy/10fx o equivalentes mayores en lugar de tratamientos cortos en pacientes con buen PS
Consideraciones de EBRT en obstrucción aerea	Los campos largos pueden inducir pneumonitis No exceder la tolerancia de la medula espinal
Consideraciones para braquiterapia intrluminal	EBRT sola es mas efectiva que la braqui endobraquial sola y no hay datos concluyentes para combinarla con EBRT
Tipo de cancer que más frecuentemente presentan sindrome de la vena cava superior	Cancer pulmonar (NSCLC 50%, SLCL 25%, NHL 10%)
Presentación clinica de sindrome de vena cava superior	tos, disnea, disfagia, sudoración, decoloración del cuello, cara o extremidades superiores
Porcentaje en que se asocia la efusión pleural con sindrome de la vena cava superior	60%, por flujo retrogrado
Tratamientos del sindrome de la vena cava superior	Colocación percutanea de stent, cuidado de soporte, esteroides, diureticos, elevasión de la cabeza y el torso
Esquemas de tratamiento en sindrome de la vena cava superior con EBRT	3Gy/10fx 4Gy/5fx 2.5/15fx
Tiempo de espera con EBRT en sindrome de la vena cava superior	3-14 días, dependiendo de la histologia
Opciones de tratamiento en sangrado ginecologico	Empaquetamiento vaginal Cauterizacion Embolización IR Histerectomia EBRT
Esquemas de tratamiento con EBRT en sangrado ginecologico	30Gy/10fx 20Gy/5fx 37.5/15fx
Esquema de tiro cuadruple en sangrado ginecologico	3.7Gy bid x 2 dias (14.8Gy) y repetir a las 2 o 4 semanas, para un total de 44.4Gy
Tiempo de respuesta del sangrado ginecologico con EBRT	12 a 48h luego del inicio de RT Se puede considerar la braquiterapia intracavitaria

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