3.4 Sindromes De Interes Medico-Legal

Forma de maltrato en el contexto médico, por la cual uno de los cuidadores del niño provoca en el menor síntomas físicos por los que busca atención sanitaria o tratamiento de forma repetida para servir a sus propios intereses psicológicos.
El niño es la víctima y el adulto el enfermo del síndrome de Munchausen, por lo que se considera una situación de maltrato.

La evaluación puede ser difícil, ha de ser muy cuidadosa y con un enfoque coordinado por todos los miembros del equipo médico. Las preguntas clave para responder a la hora de evaluar al paciente son los siguientes (Flaherty y col 2013):
• ¿Son creíbles la historia, los signos y los síntomas de la enfermedad?
• ¿Lo que le ocurre al niño es un daño iatrogénico?
• ¿Si no hay iatrogenia, cual es el origen ese daño?

• Alteración intencionada de los registros médicos. Historia médica familiar falsa o incongruente. Síntomas/signos referidos por el progenitor en
enfermedad actual que no se han producido o no se objetivan. Enfermedad recurrente e inexplicable, sin respuesta al tratamiento.
• Historia clínica referida por el acompañante incongruente con la observación del niño. Los problemas suelen originarse solo en presencia del autor. Los síntomas se resuelven o mejoran cuando se separa al niñodel presunto autor. Los problemas reaparecen cuando se comunica la mejoría del niño o se plantea el alta hospitalaria al autor. Otros miembros de la familia, especialmente hermanos, tienen síntomas inexplicables de enfermedad o fallecen, o han fallecido. El autor se comporta de forma sospechosa, exagerando o induciendo síntomas. El autor no parece estar demasiado afectado por la enfermedad del niño.

1.- Consecución y revisión todas las historias clínicas del niño de todos los diferentes centros sanitarios en los que fue atendido para su cuidadosa valoración. Un resumen cronológico es de gran utilidad para identificar las características del SMP, características que se reseñan a continuación (Flaherty y col 2013):
• Atención sanitaria por múltiples servicios médicos, y frecuentemente en varios centros médicos.
• Se realizan frecuentes pruebas, intervenciones, tratamientos, hospitalizaciones y cirugías sin mejoría clínica.
• Frecuentes citas perdidas o alta voluntaria hospital o de urgencias contra el criterio médico, lo que es muy conveniente además documentarlo.
• Discrepancias entre los registros médicos y la/s principal/es queja/s documentada/s del cuidador respecto a la historia clínica del niño.
2. Obtener una historia y examen físico integral.
3. Revisar la historia médica de la familia del niño y, incluidas las fuentes neutrales (no sólo las declaraciones de los familiar

En el DSM 5 de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) se utiliza la denominación de Trastorno facticio aplicado a otro, y se aplica al autor del abuso, no al niño maltratado, destacando este aspecto con una llamada de atención con una nota.
Los criterios de la APA (2013) para el trastorno, DSM -5, incluyen los siguientes:
A. La falsificación de los signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociados con el engaño identificado.
B. El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico. Señalándose que se ha de especificar si se trata de:
• Episodio único
• Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión)

La primera estrategia de diagnóstico, es decir la búsqueda de evidencia de la fabricación de enfermedades, incluye análisis toxicológicos si se sospecha de un envenenamiento, del tipo o subtipo de grupo sanguíneo si se sospecha una contaminación con sangre exógena, o la utilización de video grabaciones ocultas si se sospecha de sofocación.

La hemorragia ficticia es desenmascarada por medio de un análisis de grupo de sangre menor de los eritrocitos en orina.
Las video grabaciones encubiertas constituyen otro tipo de estrategia de diagnóstico cuyo objetivo es buscar evidencias de fabricación de enfermedades .
El diagnóstico diferencial debe ser aquel sujeto a inclusión o exclusión definitiva. Por ejemplo, si un niño es presentado en forma reiterada en el hospital con apnea que comienza sólo en presencia de la madre; entonces el trastorno que podría causar la apnea en el niño (por ejemplo, aunque puede ser poco común, una lesión que ocupa un espacio cerebral o el reflujo gastroesofágico

El diagnóstico evidente es el definitivo para el SMPP. Se puede llegar a un diagnóstico definitivo de cualquiera de las siguientes formas: por inclusión y por exclusión.


Un diagnóstico por inclusión es el que está respaldado por evidencia irrefutable de un accionar. Por ejemplo, si una madre asfixia a un niño que con anterioridad había llevado en forma repetida al hospital por apneas, y si su accionar fue registrado por video grabaciones en el hospital, entonces el diagnóstico por inclusión definitivo.
El diagnóstico por exclusión será aquel en el que todas las explicaciones posibles de la enfermedad del niño se han considerado y excluido. El diagnóstico por exclusión es el único que queda luego de una investigación exhaustiva. Por ejemplo, si un niño es presentado con apnea recurrente que sólo se produce en presencia de la persona y deriva en un compromiso clínico observable.

1. Resultado positivo en el análisis o el evento en el que se descubre una alteración de la salud del niño o de su situación médica, y...
2. El resultado positivo del análisis o el evento no deriva de una falta de comunicación, ni de un mal entendimiento o un error en el análisis, y...
3. No existe otra explicación médica posible del resultado positivo del análisis o evento.

1. Todos los diferentes diagnósticos se han eliminado; entonces...
Si el niño está vivo, los diferentes diagnósticos son aquellos que tienen en cuanta los mayores hallazgos médicos del niño y que explican la mayor parte de la presentación médica del mismo. (Un hallazgo médico mayor es aquel que se observa en forma objetiva y es lo suficientemente específico como para ayudar a formular el alcance del diagnóstico; y que es verificable en los informes), o...
Si el niño está vivo, la separación del niño del supuesto perpetrador deriva en la conclusión del problema médico reversible del mismo, de acuerdo con su velocidad y grado de reversibilidad. Ninguna otra variable además de la separación puede explicar completamente la mejora del niño, o... C. Si el niño está muerto, y la autopsia no revela una causa creíble de muerte debida a accidente natural o suicida.
2. Ningún hallazgo excluye el diagnóstico del SMPP

El manejo del tratamiento debe recaer en un equipo interdisciplinario formado por el pediatra de atención primaria del niño, los distintos médicos especialistas implicados, enfermeros/as, equipo de trabajo social, equipo de salud mental y, a ser posible, un profesional con experiencia en otros casos de Síndrome de Munchausen por poderes.