2. Valoración Cardiaca Y Respiratoria

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Es un examen fundamental para detectar los efectos periféricos y sistémicos de las cardiopatías y los signos de enfermedades no cardíacas que pueden involucrar el corazón.

•Medición de los signos vitales.
•Palpación y auscultación del pulso.
•Observación de las venas.
•Inspección y palpación del tórax.
•Percusión, palpación y auscultación del corazón.
•Examen pulmonar, que incluye percusión, palpación y auscultación.
•Evaluación de los miembros y el abdomen.

•Tensión arterial
•Frecuencia y ritmo cardíaco
•Frecuencia respiratoria
•Temperatura

Se mide en ambos brazos y, cuando se sospechan cardiopatías congénitas o enfermedades vasculares periféricas, también debe medirse en ambas piernas. El procedimiento consiste en rodear el 80% de la circunferencia del brazo y el 40% de su ancho con un manguito de tamaño apropiado.

•Sentado en una silla (no en una mesa de examen) durante más de 5 minutos, con los pies apoyados en el piso y la espalda apoyada.
•Con el brazo apoyado al nivel del corazón sin ropa que cubra el área donde se coloca el brazalete.
•Abstenerse de hacer ejercicio, consumir cafeína o fumar durante al menos 30 minutos antes de tomar la medición.

Se evalúan a través del pulso carotídeo o radial, con un oxímetro de pulso o un manguito de tensión arterial automático con esa función, o, si se sospecha arritmia, mediante la auscultación cardíaca; durante las arritmias, algunos latidos cardíacos pueden ser audibles, pero no generan un pulso palpable.

Puede indicar una descompensación cardíaca o una enfermedad pulmonar primaria. La frecuencia aumenta en los pacientes con insuficiencia cardíaca o ansiedad y disminuye o se torna intermitente en el paciente agonizante. Las respiraciones rápidas y superficiales pueden indicar dolor pleurítico.

Puede aumentar en la fiebre reumática aguda o en una infección cardíaca. Después de un infarto de miocardio, la febrícula es muy frecuente. Si la fiebre persiste durante > 72 horas, deben buscarse otras causas.

En cada consulta clínica con el paciente en una balanza de pie y, en forma ideal, con una cantidad similar de ropa. En pacientes con insuficiencia cardíaca, el aumento de peso puede indicar hipervolemia, mientras que la pérdida de peso puede indicar caquexia cardíaca (pérdida de peso no edematosa ni intencional > 5% en los últimos 12 meses). Anmesis y hallazgos adicionales del examen físico (venas yugulares, exámenes pulmonares y de los miembros) para determinar si los cambios de peso están relacionados con cambios en el estado del volumen y/o la cantidad de músculo o grasa.

Se mide la saturación arterial periférica de oxígeno (SpO2). La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre arterial (SpO2) y sirve como una estimación rápida y no invasiva de la oxigenación tisular. La oximetría de pulso se obtiene si se coloca un dispositivo sensor en un dedo o el lóbulo de la oreja. El consenso general indica que la SpO2 ≥ 95% es normal, mientras que los valores < 95% sugieren hipoxemia. Una excepción notable a este valor de corte es en pacientes con enfermedad pulmonar obstructuva crónica; en ellos, la SpO2 objetivo oscila entre 88 y 92%. Cuando hay hipoxemia, las posibles etiologías cardíacas incluyen edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca y cortocircuitos intracardíacos de derecha-izquierda (foramen oval permeable en pacientes con hipertensión pulmonar, cardiopatía congénita que incluye tetratologia de Fallot).

a auscultación del corazón requiere una excelente audición y la capacidad de distinguir diferencias sutiles en el tono y la duración. Los médicos con problemas de audición pueden usar estetoscopios con amplificación. Los sonidos agudos se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los sonidos de tono bajo se escuchan mejor con la campana. Debe ejercerse muy poca presión cuando se utiliza la campana. El exceso de presión convierte la piel subyacente en un diafragma y elimina sonidos de muy bajo tono.

Taponamiento cardíaco (frecuente)
Pericarditis constrictiva
•Miocardiopatía restrictiva
•Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(en ocasiones)
•Asma grave
•Embolia pulmonar grave
•Shock hipovolémico (rara vez)

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Deben palparse los pulsos perifericos principales en los brazos y las piernas para determinar su simetría y su volumen (intensidad). Se examina la elasticidad de la pared arterial. La ausencia de pulsos puede sugerir un trastorno arterial (ej., aterosclerosis) o una embolia sistémica.

La observación, la palpación y la auscultación de ambos pulsos carotídeos pueden sugerir un diagnóstico específico. El envejecimiento y la arteriosclerosis provocan rigidez vascular, que tiende a eliminar los hallazgos característicos. En los niños muy pequeños, el pulso carotídeo puede ser normal incluso en presencia de estenosis aórtica grave.

( 3)Venas periféricas
Las venas periféricas deben examinarse para identificar várices, malformaciones arteriovenosas y cortocircuitos, además de áreas con inflamación suprayacente e hipersensibles a la palpación debido a tromboflebitis. Las malformaciones arteriovenosas o los cortocircuitos producen un soplo continuo (se descubre durante la auscultación) y, a menudo, un roce palpable (porque la resistencia siempre es menor en las venas que en las arterias durante la sístole y la diástole).

Las venas periféricas deben examinarse para identificar várices, malformaciones arteriovenosas y cortocircuitos, además de áreas con inflamación suprayacente e hipersensibles a la palpación debido a tromboflebitis. Las malformaciones arteriovenosas o los cortocircuitos producen un soplo continuo (se descubre durante la auscultación) y, a menudo, un roce palpable (porque la resistencia siempre es menor en las venas que en las arterias durante la sístole y la diástole).

Las venas del cuello deben examinarse para estimar la altura de la onda venosa y su forma. La altura es proporcional a la presión de la aurícula derecha, y la forma de la onda refleja los eventos que suceden en el ciclo cardíaco; ambas cualidades se observan mejor en la vena yugular interna.

Suelen examinarse con el paciente reclinado 45°. En condiciones normales, la parte superior de la columna venosa se encuentra justo por encima de las clavículas (límite superior normal: 4 cm por encima de la escotadura esternal en un plano vertical). La columna venosa se eleva en la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de volumen, el taponamiento cardiaco, la pericarditis constrictiva, la estenosis tricuspidea, la insuficiencia tricuspidea, la obstrucción de la vena cava superior o la disminución de la distensibilidad del ventrí**** derecho. Cuando estos trastornos son graves, la columna venosa puede extenderse hasta el nivel de la mandíbula y sólo es posible detectar su límite superior con el paciente sentado erguido o de pie. La columna venosa desciende en aquellos con hipovolemia.

El abdomen y los miembros se examinan para detectar signos de sobrecarga hídrica, que puede ocurrir durante la insuficiencia cardíaca y en enfermedades no cardíacas (ej., renales, hepáticas, linfáticas).

En el abdomen, la sobrecarga hídrica significativa se manifiesta como ascitis. La ascitis grave produce distensión abdominal visible, que es tensa, no es hipersensible a la palpación y se asocia con matidez fluctuante a la percusión abdominal y con onda líquida. El hígado puede estar distendido y algo hipersensible a la palpación y puede identificarse reflujo hepatoyugular.

En los miembros (sobre todo, las piernas), la sobrecarga hídrica se manifiesta en forma de edema, que es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido intersticial. El edema puede identificarse durante la inspección, pero cuando su grado es leve y se presenta en pacientes muy obesos o musculosos, puede ser difícil de reconocer. En ese caso, deben palparse los miembros para identificar el edema que produce fóvea a la compresión y determinar su magnitud (depresiones visibles y palpables causadas por la compresión digital, que desplaza el líquido intersticial). El área edematizada debe examinarse para establecer su extensión, su simetría (es decir, comparación entre los dos miembros), su temperatura, la existencia de eritema e hipersensibilidad a la palpación. Cuando la sobrecarga hídrica es significativa, también puede identificarse edema sobre el sacro o los genitales. El edema con fóvea se clasifica en una escala de 1 a 4.

Se observa el formato del tórax, sus
diámetros, deformaciones, abovedamientos
y retracciones. Se pude observar la vibración
de la pared torócica en indivíduos delgados a
nivel del apéx entre el 4 y 5 EIC por dentro
de la línea hemiclavicular izquierda, area
lamada de choque de punta. Se pide que el
paciente espire el máximo que pueda y siga
en apnea espiratoria.

Evaluamos la palpación del choque de punta.
El paciente en décubito dorsal se palpa el
apéx cardíaco a nível de la confluencia del 5û° . y la línea hemiclavicular izquierda poniendo la mano derecha plana con la punto de los dedos alcanzando dicha región. El examinador estará en pie a la derecha del examinado. Es anormal no palparlo e menores de 20 años delgados, se puede palpar en la mitad entre 25 y 40 años y es anormal palparlo por encima de 40 años salvo en sujetos muy delgados. Sugiere hipertrofia ventricular izquierda.

Otra maniobra esencial es la de reflujo
hepatoyugular en la ICC. Con el paciente en
decúbito dorsal con cabeza inclinada y rotada
hacia izquierda, el examinador a la derecha
presiona el hipocondrio derecho hacia detrás
y arriba mientras observa la vena yugular
externa durante al menos 1 minuto. El signo
positivo se da cuando hay ingurgitación.

Son la representación vibratória que se puede palpar de los soplos cardíacos.
La facilidad a la palpación depende de una alta frecuencia de onda. Los sonidos graves inaudibles como el soplo de una estenosis mitral afóna pude ser palpado.

Se observa el formato del tórax, sus diámetros, deformaciones, abovedamientos y retracciones. Se pude observar la vibración de la pared torócica en indivíduos delgados a nivel del apéx entre el 4 y 5 EIC por dentro de la línea hemiclavicular izquierda, area llamada de choque de punta. Se pide que el paciente espire el máximo que pueda y siga en apnea espiratoria.

Otra maniobra esencial es la de reflujo hepatoyugular en la ICC. Con el paciente en decúbito dorsal con cabeza inclinada y rotada hacia izquierda, el examinador a la derecha presiona el hipocondrio derecho hacia detrás y arriba mientras observa la vena yugula externa durante al menos 1 minuto. El signo positivo se da cuando hay ingurgitación.

Son la representación vibratória que se puede palpar de los soplos cardíacos.
La facilidad a la palpación depende de una alta frecuencia de onda. Los sonidos graves inaudibles como el soplo de una estenosis mitral afóna pude ser palpado.

Es poco útil, se puede percutir el cuarto espacio intercostal desde la línea hemiclavicular izquierda a la línea paraesternal izquierda, luego el quinto espacio intercostal siguiendo las mismas líneas. Es normal el sonido ser mate, en el caso de un gran derrame pericárdico las zonas subyacentes presentaran una matidez patológica.

El examen físico incluye una evaluación del aspecto general. Ya cuando se saluda al paciente puede establecerse la presencia de molestias y ansiedad, la constitución física y el efecto que tiene sobre los síntomas el hecho de hablar o de moverse (p. ej., incapacidad de decir oraciones completas sin hacer pausas para respirar), lo que puede proporcionar información útil del estado pulmonar.

La inspección debe centrarse en:
-Signos de dificultad respiratoria e hipoxemia (ej., inquietud, taquipnea, cianosis, uso de músculos accesorios)
-Signos de posible enfermedad pulmonar crónica (ej., hipocratismo digital, edema de los pies)
-Deformidades de la pared torácica
Patrones respiratorios anormales (ej., tiempo espiratorio prolongado, respiración de Cheyne-Stokes, respiraciones de Kussmaul)
-Distensión de la vena yugular

Consiste en cianosis (anomalia de coloración azulada de los labios, la cara o los lechos ungueales), que requiere la presencia de al menos 5 g/dL de hemoglobina no saturada y en consecuencia significa una disminución de la saturación de oxígeno arterial (< 85%); la ausencia de cianosis no descarta la presencia de hipoxemia.

Incluyen la taquipnea, el uso de músculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideos, intercostales, escalenos) para respirar, las retracciones intercostales y la respiración paradójica. A veces, los pacientes con enfermedad pulmonar crónica apoyan sus brazos en sus piernas o en la mesa de examen mientras están sentados es decir, la posición de trípode en un intento inconsciente de proporcionar un efecto de palanca mayor a los músculos accesorios y, por consiguiente, aumentar la respiración.

Incluyen el hipocratismo digital, el tórax en tonel (aumento del diámetro anteroposterior del tórax presente en algunos pacientes con enfisema) y la respiración con labios fruncidos.

E el aumento de tamaño de los extremos de los dedos de las manos (o de los pies) debido a la proliferación del tejido conectivo entre la uña y el hueso. El diagnóstico se basa en el aumento del ángulo del perfil de la uña en el sitio en que sale del dedo (a > 180°) o en el aumento del cociente de la profundidad falángica.

El cociente del diámetro anteroposterior del dedo en el lecho ungueal (a–b) respecto del de la articulación interfalángica distal (c–d) es una medición simple del hipocratismo digital. Puede obtenerse de manera sencilla y es reproducible con calibradores. Si el cociente es > 1, hay hipocratismo digital. Éste también se caracteriza por la pérdida del ángulo normal del lecho ungueal.

Es el aumento del diámetro anteroposterior del tórax presente en algunos pacientes con enfisema..

La persona exhala a través de los labios apretados e inhala por la nariz con la boca cerrada. Esta maniobra aumenta la presión en las vías aéreas para mantenerlas abiertas y, por lo tanto, disminuye el atrapamiento de gases.

como el pecho excavado o tórax en embudo (una depresión del esternón que generalmente comienza sobre la parte media del manubrio y se introduce por la apófisis xifoides) y la cifoescoliosis pueden restringir la mecánica de la respiración y exacerbar los síntomas de la enfermedad pulmonar preexistente. Estas anomalías generalmente se pueden observar durante un examen minucioso cuando el paciente se ha quitado su camisa. La inspección también debe incluir una evaluación del abdomen y la extensión de la obesidad, ascitis, u otras condiciones que podrían afectar la distensibilidad abdominal.

Pueden sugerir procesos patológicos subyacentes. En la enfermedad pulmonar obstructiva se observa un índice espiración:inspiración prolongado. Algunos patrones de respiración anormales causan fluctuaciones en la frecuencia respiratoria, de modo que esta debe ser evaluada y contada durante 1 minuto.

(respiración periódica) es una fluctuación cíclica de la frecuencia y la profundidad de la respiración. A partir de períodos breves de apnea, los pacientes respiran progresivamente de modo más rápido y más profundo (hiperpnea), después en forma más lenta y con menor profundidad hasta que se vuelven apneicos y se repite el ciclo. Las causas que más a menudo producen respiración de Cheyne-Stokes son la insuficiencia cardíaca, un trastorno neurológico (ej., accidente cerebrovascular, demencia avanzada) o fármacos. El patrón en la insuficiencia cardíaca se atribuyó a restrasos de la circulación cerebral; la demora de los centros respiratorios para reconocer la acidosis/hipoxia sistémica (que causa hiperpnea) o la alcalosis/hipocapnia (que causa apnea).

es una variante infrecuente de la respiración de Cheyne-Stokes en la que períodos irregulares de apnea alternan con períodos en los que se toman 4 o 5 respiraciones profundas e iguales. Difiere de la respiración de Cheyne-Stokes en que está caracterizada por comienzos y detenciones abruptas y faltas de periodicidad. Se debe a una lesión en el sistema nervioso central y aparece en trastornos como la meningitis.

son respiraciones profundas y regulares causadas por acidosis metabólica.

se evalúa con el paciente reclinado 45°. En condiciones normales, la parte superior de la columna venosa se encuentra justo por encima de las clavículas (límite superior normal: 4 cm por encima de la escotadura esternal en un plano vertical). Un incremento de la altura de la columna puede indicar disfunsión ventricular izquierda, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha, taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva o una combinación, y debe instar a investigar otros signos de trastorno cardíaco (p. ej., tercer ruido cardíaco [R3] de galope, soplos, edema por declive).

La percusión es la principal maniobra física usada para detectar la presencia y el nivel de derrame pleural. Hallar áreas de matidez durante la percusión indica líquido de base o, con menor frecuencia, una consolidación.

La palpación incluye el frémito táctil (vibración de la pared torácica que se siente cuando el paciente habla); disminuye en casos de derrame pleural y neumotórax y aumenta en la consolidación pulmonar (p. ej., neumonías lobares). La hipersensibilidad puntiforme a la palpación puede indicar fractura costalsubyacente o luxación o inflamación costocondral.
Puede ser evidente un impulso ventricular derecho en el borde inferior izquierdo del esternón, que puede aumentar en amplitud y duración (ascenso ventricular derecho) en la cardiopatía pulmonar (cor pulmonale).

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La auscultación del corazón requiere una excelente audición y la capacidad de distinguir diferencias sutiles en el tono y la duración. Los médicos con problemas de audición pueden usar estetoscopios con amplificación. Los sonidos agudos se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los sonidos de tono bajo se escuchan mejor con la campana. Debe ejercerse muy poca presión cuando se utiliza la campana. El exceso de presión convierte la piel subyacente en un diafragma y elimina sonidos de muy bajo tono.

Los ruidos cardíacos son sonidos breves y transitorios producidos por la apertura y el cierre de las válvulas; se dividen en sistólicos y diastólicos.

Los soplos son el resultado de la turbulencia del flujo sanguíneo y son más prolongados que los ruidos cardíacos; pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos. Pueden graduarse en función de su intensidad, localización y ubicación respecto del momento del ciclo cardíaco. Los soplos se clasifican en intensidad en una escala del 1 al 6 (véase tabla Intensidad del soplo cardíaco).

Los frotesson sonidos agudos y ásperos que a menudo contienen 2 o 3 componentes separados y pueden variar según la posición corporal; en un paciente con taquicardia, pueden ser casi continuos

Los ruidos sistólicos son los siguientes:
Primer ruido cardíaco (S1)
Chasquidos
Los ruidos cardíacos S1 y segundo (S2, diastólico) son componentes normales del ciclo cardíaco y suelen expresarse como “lub-dub”.

El S1 se ausculta justo después del comienzo de la sístole y se debe sobre todo al cierre de la válvula mitral, aunque también puede incluir componentes del cierre de la válvula tricúspide. En ocasiones se ausculta desdoblado y posee un tono agudo. S1 es más intenso en la estenosis mitral. Puede ser suave o estar ausente en la insuficiencia mitral debido a la esclerosis y la rigidez de la valva de esta válvula, pero a menudo se oye claramente en la insuficiencia mitral debido a la degeneración mixomatosa del aparato mitral o a anomalías ventriculares del miocardio (ej., disfunción del músculo papilar, dilatación ventricular). S1 es a menudo es suave o está ausente en el bloqueo auriculoventricular de primer grado a medida que las valvas de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) se desplazan a una posición casi cerrada antes de la sístole ventricular.

Los chasquidos solo se auscultan durante la sístole y se distinguen del S1 y el S2 por su tono agudo y su duración más breve. Algunos chasquidos se manifiestan en diferentes momentos durante la sístole debido a modificaciones de los parámetros hemodinámicos. Los chasquidos pueden ser solitarios o múltiples.
Los chasquidos provocados por la degeneración mixomatosa de las válvulas pueden presentarse en cualquier momento durante la sístole, pero se aproximan al S1 durante las maniobras que disminuyen el volumen de llenado ventricular de manera transitoria (ej., posición de pie, maniobra de Valsalva). Si el volumen de llenado ventricular aumenta (ej., en decúbito supino), los chasquidos se acercan al S2, en particular en pacientes con prolapso de la válvula mitral. Debido a causas desconocidas, las características de los chasquidos pueden variar significativamente entre los exámenes y los chasquidos pueden aparecer y desaparecer.

Los ruidos cardíacos son los siguientes:
Segundo, tercero y cuarto ruidos cardíacos (S2, S3 y S4)
Choques diastólicos
Ruidos producidos por la válvula mitral
A diferencia de los ruidos sistólicos, los diastólicos son de tono grave, menos intensos y más prolongados. Excepto por S2, estos sonidos usualmente son anormales en adultos, aunque un S3 puede ser fisiológico hasta los 40 años y durante el embarazo.

S2 aparece al comienzo de la diástole y es el resultado del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. En condiciones normales, el cierre de la válvula aórtica (A2) precede al de la pulmonar (P2), a no ser que el primero se retrase o el segundo se adelante. El cierre de la válvula aórtica se retrasa en el bloqueo de la rama izquierda del fascí**** de His o en la estenosis aórtica y el cierre de la válvula pulmonar se adelanta en algunas variedades del fenómeno de preexcitación. El retraso del cierre de la válvula pulmonar puede ser el resultado del aumento del flujo sanguíneo que atraviesa el ventrí**** derecho (p. ej., en la variedad septum secundum de la comuniación auriular) o en el bloqueo completo de la rama derecha del fascí**** de His.

El S3 se manifiesta al comienzo de la diástole en pacientes con un ventrí**** dilatado no distensible. Se produce durante la fase de llenado ventricular pasivo en la diástole y habitualmente indica una disfunción ventricular grave en los adultos; en los niños, puede ser normal, algunas veces persiste incluso hasta los 40 años. S3 también puede ser normal durante el embarazo. El S3 del ventrí**** derecho se ausculta mejor (y a veces solo) durante la inspiración (porque la presión intratorácica negativa aumenta el volumen de llenado del ventrí**** derecho) con el paciente en decúbito supino. El S3 del ventrí**** izquierdo se ausculta mejor durante la espiración (porque el corazón está más cerca de la pared torácica) con el paciente en decúbito lateral izquierdo.

El S4 representa un aumento del llenado ventricular provocado por la contracción auricular cerca del fin de la diástole. El ruido es similar al S3 y se ausculta mejor o en forma exclusiva con la campana del estetoscopio. Durante la inspiración, el S4 del ventrí**** derecho se acentúa y el S4 del ventrí**** izquierdo disminuye. El S4 se ausculta con mucha mayor frecuencia que el S3 y refleja un grado menor de disfunción ventricular, en general, diastólica. El S4 está ausente en pacientes con fibrilación auricular (porque las aurículas no se contraen), pero casi siempre se identifica en la isquemia miocárdica activa o poco después del infarto de miocardio.
S3, con o sin S4, se ausculta habitualmente en la disfunción sistólica significativa del ventrí**** izquierdo; S4 sin S3 es habitual en la disfunción diastólica del ventrí**** izquierdo.

El ritmo de galope constituye la sumatoria de S3 y S4 en un paciente con taquicardia, que abrevia la diástole y fusiona los dos ruidos. El S3 y el S4 pueden auscultarse con intensidad en la punta del corazón con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
El choque diastólico es simultáneo con el S3 al comienzo de la diástole. No se asocia con el S4 y es un ruido sordo más fuerte, que indica una detención súbita del llenado ventricular causada por la constricción del pericardio no distensible.
El chasquido de apertura puede manifestarse al comienzo de la diástole en pacientes con stenosis mitral o, rara vez, con insuficiencia triscuspídea. El chasquido de apertura mitral es un tono muy agudo y breve que se ausculta mejor con el diafragma del estetoscopio. Cuanto más grave es la estenosis mitral es decir, cuanto mayor es la presión en la aurícula izquierda, más cerca se encontrará el chasquido de apertura del componente pulmonar del S2.

El momento en que aparece un soplo durante el ciclo cardíaco se correlaciona con su causa y los hallazgos en la auscultación se relacionan con trastornos específicos en las válvulas cardíacas. Varias maniobras (ej., inspiración, Valsalva, prensión manual, posición de cuclillas, inhalación de nitrato de amilo) pueden modificar levemente la fisiología cardíaca, lo que permite distinguir entre las diversas causas de soplos cardíacos.

Los roces pericárdicos se deben al movimiento de adherencias inflamatorias entre las capas visceral y parietal del pericardio. Son agudos o ásperos y pueden ser sistólicos, diastosistólicos o trifásicos (cuando la contracción auricular acentúa el componente telediastólico). El frote suena como piezas de cuero que se frotan entre sí. Los frotes se auscultan mejor con el paciente inclinado hacia delante o sostenido sobre las manos y las rodillas con contención de la respiración tras la espiración.

La auscultación pulmonar es, sin lugar a dudas, el componente más importante de el examen físico. Deben auscultarse todos los campos del tórax, incluso los laterales y el anterior, para detectar alteraciones asociadas con cada lóbulo del pulmón. Las características que deben auscultarse son
Tipo y volumen de los ruidos respiratorios
Presencia o ausencia de sonidos vocales
Roces de fricción pleural

El tipo y el volumen de los ruidos respiratorios son útiles para identificar los trastornes pulmonares. Los ruidos respiratorios vesiculares son los ruidos normales que se escuchan en la mayoría de los campos pulmonares. Los ruidos respiratorios bronquiales son ligeramente más fuertes, más ásperos y de tono más alto; normalmente pueden escucharse sobre la tráquea y sobre áreas de consolidación pulmonar, como sucede en la neumonía.

Crepitantes: (antes denominados rales) son ruidos respiratorios adventicios discontinuos. Los crepitantes finos son ruidos cortos de tono alto; los crepitantes gruesos son ruidos más duraderos de tono bajo. Se comparó a los crepitantes con el sonido que se produce al arrugar un Velcro (en la enfermedad pulmonar intestinal) y puede ser simulado frotando cabellos entre dos dedos cerca del oído. Aparecen con mayor frecuencia en laatelestasia, los procesos en los que hay llenado alveolar (ej.,edema pulmonar) y enfermedad pulmonar (ej., fibrosis pulmonar); indican apertura de vías aéreas o alvéolos colapsados.

Roncus: son ruidos respiratorios de tono bajo que pueden escucharse durante la inspiración o la espiración. Aparecen en varias enfermedades, como bronquitis crónica. El mecanismo puede relacionarse con variaciones en la obstrucción a medida que las vías aéreas se distienden con la inhalación y se estrechan con la espiración.

Las sibilancias: son ruidos respiratorios musicales como silbidos que son peores en la espiración que en la inspiración e indican un estrechamiento de las vías aéreas pequeñas. Las sibilancias pueden ser un hallazgo físico o un síntoma que suelen asociarse con la disnea.
Estridor: es un ruido respiratorio de tono alto, predominantemente inspiratorio, formado por la obstrucción de la vía aérea extratorácica. En general, se escuchan sin estetoscopio. El estridor suele ser más fuerte que las sibilancias, es predominantemente inspiratorio y se escucha más sobre la laringe. Su presencia debe plantear la posibilidad de una obstrucción de las vías aéreas superiores potencialmente mortal.
Disminución de los ruidos respiratorios: indica un movimiento insuficiente de aire en las vías aéreas, como sucede en el asmay la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde el broncoespasmo u otros mecanismos limitan el flujo de aire. También pueden estar disminuidos los ruidos respiratorios en presencia

Broncofonía y pectoriloquia susurrada: se producen cuando la voz hablada o susurrada del paciente se transmite claramente a través de la pared torácica. La transmisión de la voz es el resultado de la consolidación alveolar, como sucede en la neumonía.
Egofonía: (cambio de E a A) se dice que sucede cuando, durante la auscultación, un paciente dice la letra “E” y el examinador escucha la letra “A”, de nuevo como ocurre en la neumonía.

Los roces son ruidos chirriantes o crujientes que fluctúan con el ciclo respiratorio y suena como cuando se frota la piel contra cuero húmedo. Son un signo de inflamación pleural (frote pleural) y se escuchan en pacientes con pleuritis o empiema y después de la toracotomía.
La relación inspiración-espiración (I:E) normalmente es de 1:2 pero se prolonga a ≥ 1:3 cuando el flujo de aire es limitado, como en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica incluso en la ausencia de sibilancias.

2. Valoración Diagnóstica

Para diagnosticar una enfermedad cardíaca se utilizan muchas pruebas diferentes. Además de los análisis de sangre y una radiografía de tórax, las pruebas para diagnosticar una enfermedad cardíaca pueden comprender:

Electrocardiograma. Un electrocardiograma es una prueba rápida e indolora que registra las señales eléctricas del corazón. Puede indicar si el corazón late demasiado rápido o demasiado lento.
Monitoreo con Holter. Un monitor Holter es un dispositivo portátil para electrocardiogramas que se usa durante un día o más para registrar la actividad del corazón mientras llevas a cabo tus actividades cotidianas. Esta prueba puede detectar latidos cardíacos irregulares que no se detectan durante un electrocardiograma normal.
Ecocardiograma. Este examen no invasivo utiliza ondas sonoras para generar imágenes detalladas del corazón en movimiento y muestra cómo circula la sangre a través del corazón y las válvulas cardíacas. Un ecocardiograma puede ayudar a determinar si una válvula se

Pruebas de esfuerzo. Estas pruebas suelen consistir en caminar sobre una cinta o pedalear en una bicicleta fija mientras se controla el corazón. Las pruebas de esfuerzo ayudan a revelar la respuesta del corazón a la actividad física y si los síntomas de la enfermedad cardíaca ocurren durante el ejercicio. Si no puedes hacer ejercicio, es posible que te den medicamentos.
Cateterismo cardiaco. Esta prueba permite ver obstrucciones en las arterias del corazón. Se introduce un tubo delgado flexible (catéter) en un vaso sanguíneo, generalmente en la ingle o la muñeca, y se lo guía hasta llegar al corazón. Una sustancia de contraste fluye a través del catéter hasta las arterias del corazón. La sustancia de contraste ayuda a que las arterias se vean más claramente en las imágenes de rayos X que se generan durante la prueba.
Tomografía computarizada del corazón (cardíaca). En una tomografía computarizada cardíaca, te recuestas en una camilla dentro de una máquina con forma de dona. Dentro de l

Los componentes fundamentales de los pacientes con síntomas pulmonares son los antecedentes, el examen físico y, en muchos casos, una radiografía de tórax. Estos componentes establecen la necesidad de realizar estudios complementarios ulteriores, que pueden incluir pruebas de la función pulmonar y un análisis de gases en sangre arterial, TC u otros estudios por la imagen torácicos y una broncoscopia.
Pruebas de la función pulmonar:
Proporcionan medidas del flujo de aire, los volúmenes pulmonares, el intercambio gaseoso, la respuesta a los broncodilatadores y la función de los músculos respiratorios.
Las pruebas básicas de la función pulmonar disponibles en el ámbito ambulatorio incluyen
Espirometría
Oximetría de pulso
La espirometría y la oximetría de pulso proporcionan medidas fisiológicas de la función pulmonar y pueden utilizarse para acotar rápidamente el diagnóstico y sugerir una estrategia ulterior de estudios complementarios adicionales o una terapéutica. Los estudios más compli

Estas pruebas proporcionan una descripción más detallada de las alteraciones fisiológicas y la probable alteración anatomopatológica de base. La elección y la secuencia de estas pruebas están guiadas por la información surgida de la anamnesis y la exploración física.

Gases en sangre arterial (GSA)
La determinación de gases en sangre arterial se realiza para obtener medidas exactas de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2), la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) y el pH arterial; estas variables ajustadas para la temperatura del paciente permiten el cálculo de la concentración de bicarbonato (que también puede ser medida directamente en la sangre venosa) y la SaO2. Asimismo, la determinación de gases en sangre arterial permite medir con exactitud la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.

Las imágenes de tórax incluyen el uso de radiografías simples, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), gammagrafía, que incluye tomografía por emisión de

No hay contraindicaciones absolutas para realizar procedimientos por la imagen no invasivos, exepto la RM. La presencia de objetos metálicos en los ojos o el cerebro del paciente contraindica la RM.
La presencia de un marcapasos permanente o desfibrilador interno es una contraindicación relativa. Además, el gadolinio, cuando se utiliza como agente de contraste para la resonancia magnética, aumenta el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con estadio 4 o 5 de la enfermedad renal crónica o en aquellos sometidos a diálisis.
Broncoscopia

Desde el punto de vista diagnóstico, la fibrobroncoscopia flexible permite
La visualización directa de la vía aérea, incluso hasta los bronquios subsegmentarios
La recolección de muestras de las secreciones y las células respiratorias mediante lavados y cepillados bronquiales y el lavado de las vías aéreas periféricas y los alvéolos
La biopsia de estructuras endobronquiales, parenquimatosas y mediastínicas

Los usos terapéuticos incluyen
Succión de secreciones retenidas
Colocación de un tutor endobronquial
Eliminación de los cuerpos extraños
Uso de la dilatación con balón para aliviar las estenosis de las vías aéreas

La broncoscopia rígida se utiliza actualmente sólo cuando se necesitan una mayor abertura y canales más amplios para una mejor visualización e instrumentación, como sucede cuando
Cuando se investiga una hemorragia pulmonar vigorosa (en la que el broncoscopio rígido permite identificar mejor el origen del sangrado y, con su canal de aspiración más grande, puede aspirar mejor la sangre y prevenir la asfixia)
Cuando se visualizan y extraen cuerpos extraños aspirados en niños pequeños
Cuando se visualizan lesiones endobronquiales obstructivas para una posible citorreducción con láser o la colocación de una endoprótesis