Características de benignidad de los nódulos tiroideos mixtos.	1• Configuración concéntrica o excéntrica con un ángulo obtuso. 2• Margen libre suave. 3• Vascularización periférica o sin vascularización. 4• Apariencia espongiforme o quistes hijos en el componente sólido. 5• Artefactos en cola de cometa intranodular. 6• Isoecogénicos.
Características de malignidad de los nódulos tiroideos mixtos.	1• Configuración excéntrica del principal componente sólido o quístico con un ángulo agudo. 2• Macrolobulaciones o irregularidad del margen libre. 3• La infiltración perinodular. 4• La linfadenopatía cervical asociada con componentes quísticos o microcalcificaciones intranodal debe añadirse a esta lista como una de las características malignas ecográficas de nódulos sólidos y mixtos. 5• Microcalcificaciones. 6• Vascularización centrípeta en los pedí*****.
Clasificación de nódulo mixto según D.W.Kim; Jang Mi Park; Yu-Mee Sohn	1) Benignos: 3 características de benignidad y sin características de malignidad. 2) Probablemente benigno: con 1 o 2 características de benignidad y sin características de malignidad. 3) Posiblemente maligno: 1 característica de malignidad, sin tener en cuenta características benignas. 4) Maligno: con 2 características de malignidad, con independencia de características benignas.
Anatomía Glándula Tiroides	Presenta 2 lóbulos + 1 istmo +/- lóbulo piramidal. Su tamaño medio es: Eje longitudinal: 4-6 cm Eje anteroposterior: 1.3-1.8 cm Grosor istmo: 4-6 mm
Vascularización tiroidea.	Arteria y Vena Tiroidea Superior Arteria y Vena Tiroidea Inferior VPS (velocidad pico sistólica) 15-30 cm/s en art. tiroidea inferior. VPS 3-5 cm/s en arterias intratiroideas.
Diagnóstico definitivo de la patología difusa del tiroides.	Se realiza con la suma de: Hallazgos ecográficos + clínica + pruebas de laboratorio + función tiroidea.
Biopsia con aguja gruesa (BAG)	-Patología tiroidea difusa. -Tras 2ª PAAF no diagnóstica en nódulo tiroideo.
Trastornos tiroideos difusos.	1. De etiología autoinmune Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves 2. De etiología inflamatoria De Quervain (Granulomatosa subaguda) Linfocítica transitoria Aguda supurativa Riedel 2ª a fármacos (Amiodarona) Atrófica 3. Linfoma tiroideo. 4. Enfermedad metastásica.
Tiroiditis de Hashimoto o Tiroiditis Linfocitaria Crónica.	Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores autoinmunitarios, con mayor afectación en mujeres de edad media.
Principal manifestación de la tiroiditis de Hashimoto	Bocio indoloro + hipotiroidismo + adenopatías cervicales.
Hallazgos ecográficos de la tiroiditis de Hashimoto.	-Disminución de la ecogenicidad del parénquima -Textura ecográfica parenquimatosa grosera -Vascularización-doppler: normal o disminuida / aumentada si hipotiroidismo -Múltiples micronódulos hipoecoicos (1-6 mm) -Tabiques fibrosos: aspecto pseudolobulado -Adenopatías cervicales -Evoluciona a atrofia tiroidea -Forma de presentación nodular focal: Nódulo sólido hiperecoico. “Caballero blanco” Riesgo de degeneración maligna a Linfoma tiroideo: masa sólida, hipoecoica, de márgenes mal definidos. D/D: buena transmisión posterior a través de la lesión
Enfermedad de Graves.	Causa más frecuente de hipertiroidismo en mujeres jóvenes. Enfermedad multisistémica de origen autoinmune.
Hallazgos ecográficos en enfermedad de Graves.	-Aumento del tamaño glandular -Mayor convexidad de los bordes anteriores -Textura heterogénea -Ecogenicidad parenquimatosa discretamente disminuida -Ecografía Doppler color: Patrón hipervascular: “INFIERNO TIROIDEO” -Ecografía Doppler espectral -Velocidad pico sistólica > 60 cm/s -Especificidad 100% y Sensibilidad 80% -Diagnóstico diferencial Graves/Tiroiditis -Reducción significativa de VPS tras el tratamiento médico
Tiroiditis De Quervain o Subaguda Granulomatosa/Viral.	Enfermedad autolimitada. Suele producirse tras infección viral del tracto respiratorio superior.
Hallazgos ecográficos de la Tiroiditis de Quervain.	Aumento del tamaño de la glándula tiroides. Focos hipoecoicos dentro de parénquima normal. Áreas mal definidas. Tienden a alargarse a través del eje longitudinal. Disminución de la vascularización con Doppler-color.
Tiroiditis Linfocitaria Crónica/ Silente/ Postparto.	-Mujeres de 30-50 años. -En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 aumenta la prevalencia (3x). -Es autolimitada y recurre en el 69% de los casos en posteriores embarazos.
Hallazgos ecográficos de la Tiroiditis Linfocitaria Crónica/Silente/Postparto.	-Aumento del tamaño glandular. -Patrón ecográfico típico de la tiroiditis autoinmune crónica: Parénquima hipoecoico + Micronodulación +Fibrosis (tabiques hiperecoicos). -Patrón hipervascular. -La glándula puede recuperar su aspecto normal.
Tiroiditis Supurativa Aguda.	-Es un trastorno muy raro causado por una infección bacteriana (Staphylococcus/Streptococcus). Aparece en niños y adultos jóvenes. -Manifestación clínica: Dolor, calor y tumefacción cervical. Fiebre. Disfagia, disfonia. Síntomas compresivos.
Hallazgos ecográficos de la Tiroiditis Supurativa Aguda.	-Aumento del tamaño glandular. -Parénquima hipoecoico. -Utilidad eco: Detectar ABSCESO. -Masa heterogénea, hipoecoica, con restos en su interior, +/- tabiques, gas. -Evaluar la extensión (faringe y mediastino superior).
Estruma de Riedel o Tiroiditis Fibrosa Invasora.	-Causa no conocida. Produce inflamación + fibrosis de la glándula y tejidos adyacentes. -Manifestaciones clínicas: bocio indoloro de consistencia dura y fija. Compresión de esófago y tráquea.
Hallazgos ecográficos de la Tiroiditis Fibrosa Invasora	-Aumento difuso del tamaño. -Textura ecográfica heterogénea con parénquima hipoecoico. -Septos de tejido fibroso con morfología pseudonodular. -Comprobar la extensión del proceso inflamatorio con inclusión de los vasos adyacentes. -TC: Determinar la extensión extratiroidea. Tiroides aumentado de tamaño e hipodenso, con captación de contraste de forma homogénea.
Tiroiditis inducida por Amiodarona.	Existen dos tipos: Tipo 1: hipertiroidismo con hiperfunción. Causa: alto contenido en yodo. Excesiva producción de hormonas tiroideas. Se desarrolla sobre tiroides patológicos: Bocio multinodular/Enfermedad de Graves latente. Hallazgos ecográficos: Bocio difuso o nodular. Marcado aumento de la vascularización con doppler-color. Tipo 2: Tiroiditis por amiodarona. Causa: destrucción del parénquima tiroideo por la amiodarona. Más frecuente. Se desarrolla sobre tiroides sin patología subyacente. Hallazgos ecográficos: Tiroides normal o bocio difuso poco marcado. Marcada disminución o flujo ausente con doppler-color.
Tiroiditis atrófica.	Glándula tiroidea pequeña (atrófica), con fibrosis y destrucción parenquimatosa. Hallazgos ecográficos: Glándula pequeña e hipoecoica.
Patología neoplásica con afectación difusa	La mayoría de las metástasis tiroideas son clínicamente silentes (incidencia del 24%). Neoplasias más frecuentes con afectación tiroidea: Carcinoma anaplásico de tiroides / Metástasis de melanoma, ca renal, pulmón, colorrectal y mama / Infiltración linfomatosa.
Hallazgos ecográficos de la patología neoplásica con afectación difusa.	-Aumento del tamaño glandular. -Múltiples nódulos marcadamente hipoecoicos, algunos bien definidos, sin halo ni calcificaciones. -Patrón heterogéneo marcadamente hipoecoico. -Adenopatías cervicales.
Causas de patología nodular tiroidea.	-Benignas: 1.Hiperplasia (80%). 2.Nódulo coloide simple o hemorrágico. 3.Adenoma folicular. -Malignas: 1. Ca papilar (80%). 2. Ca folicular (10%). 3. Ca medular (8%). 4. Ca anaplásico. 5. Linfoma (<5%). 6. Metástasis (raras).
Nódulos hiperplásicos.	Habitualmente isoecogénicos, con un halo hipoecogénico, que suele corresponder a vasos periféricos. Frecuentemente, se necrosan o sangran y se comportan como lesiones quísticas, donde se acumula sangre, líquido seroso o sustancia coloide
Apariencia ecográfica del nódulo hiperplásico.	Áreas puramente anecogénicas que corresponden a fluido seroso o coloide, liquido ecogénico o con niveles líquido-líquido móviles que corresponden a hemorragia y focos ecogénicos brillantes con artefactos de reverberación en «cola de cometa», por material coloide denso. Si los espacios quísticos suponen más del 50% del volumen del nódulo, se denomina patrón «espongiforme» y los septos delgados intraquísticos que con el Doppler son avasculares, probablemente corresponden a restos de tejido tiroideo.
El adenoma folicular benigno	-Sobre todo en mujeres; -La mayoría no son funcionantes. -Ecográficamente, suele mostrarse como un nódulo único, más ecogénico que la glándula, algunas veces con una cápsula que lo delimita. -Con el Doppler, los vasos se dirigen desde la periferia hacia el centro («en rueda de carro»).
El carcinoma papilar.	-Más incidencia en la edad media de la vida y durante la infancia. -Nódulo sólido hipoecogénico en el 85% de los casos. -Es característica la presencia de «cuerpos de psamoma», que ecográficamente se traducen como microcalcificaciones. -Metastatiza en los ganglios cervicales, los cuales pueden presentar las mismas microcalcificaciones que el tumor primario. -En la exploración con Doppler es característico el aumento de vascularización central. -Puede tener halo, el halo incompleto es sospechoso de malignidad.
El carcinoma folicular.	-Puede asociarse a un bocio multinodular en el 75% de los casos. -Lo más frecuente es que sea un nódulo isoecogénico o hipoecogénico, no metastatiza en los ganglios cervicales, -No suele presentar microcalcificaciones -Disemina por vía hematógena al hueso, pulmón, cerebro e hígado. -La dificultad radica en diferenciarlo del adenoma folicular, ya que ecográfica y citológicamente no se pueden distinguir. -El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
El carcinoma medular.	-Es más agresivo, con una supervivencia a los 10 años entre el 42 y el 90%. Puede presentarse de forma esporádica o ser familiar y representa alrededor del 8% de todos los carcinomas de tiroides. -La característica más importante es la producción de calcitonina y medirla es útil tanto para diagnosticarlo, como para el cribado familiar y el seguimiento. En la ecografía, es un nódulo único hipoecogénico con macrocalcificaciones en el 90% de los casos y halo periférico grueso e irregular. Puede formar parte del síndrome de neoplasia múltiple, donde con mayor frecuencia es multifocal y bilateral.
El carcinoma anaplásico.	-El de peor pronóstico, con una supervivencia a los 5 años del 5%. -Supone el 5% de las neoplasias tiroideas. -Son tumores hipoecogénicos y, a menudo, rodean e invaden las estructuras vasculares y los músculos cervicales.
El linfoma tiroideo.	-Alrededor del 2% de todas las neoplasias tiroideas. -En la mayoría de los pacientes, se trata de un linfoma no Hodgkin de grado bajo o intermedio. -Suele ser un nódulo alargado, de muy baja ecogenicidad, tamaño variable, bordes lobulados y áreas de necrosis.
Las metástasis.	-Típicamente de pulmón, mama y riñón, tienen características ecográficas inespecíficas y se suelen ver como nódulos sólidos asociados a una neoplasia conocida.
Crecimiento del nódulo.	El nódulo crece significativamente cuando aumenta su diámetro en más del 20% o existe un incremento de al menos 2 mm en 2 o más dimensiones, en un intervalo de seguimiento de 6-18 meses. Un crecimiento progresivo del nódulo es un indicador deficiente de malignidad.
Diagnóstico clínico del nódulo tiroideo.	Antecedentes familiares del paciente. Factores de riesgo para el cáncer de tiroides, Generalmente asintomático, pero si aumenta de tamaño puede causar síntomas por compresión, como dificultad respiratoria, para deglutir, disfonía, paresia del nervio recurrente, dolor en el cuello y, si se altera la función tiroidea, síntomas de hiper o hipotiroidismo.
Datos de laboratorio en enfermedad y nódulo tiroideo.	--- Tirotropina (TSH): cuando se detecte un nódulo tiroideo, debe medirse el nivel sérico de la TSH, porque la posibilidad de malignidad es mayor en pacientes con valores altos y los nódulos con valores bajos raramente son malignos. --- Tiroglobulina: excelente marcador tumoral para seguir los pacientes con carcinoma papilar. --- Calcitonina: solo se determina de forma sistemática en pacientes con historia familiar o antecedentes personales de carcinoma medular de tiroides.
Diagnóstico ecográfico del nódulo tiroideo.	Algunos signos ecográficos son altamente específicos, ninguno de ellos por sí solo permite determinar la malignidad del nódulo tiroideo. -1. Consistencia. -2. Ecogenicidad. -3. Calcificaciones. -4. Márgenes. -5. Halo. -6. Forma. -7. Patrón de vascularización. -8. Invasión local o metástasis en los ganglios linfáticos.
Signos ecográficos menos específicos del nódulo tiroideo.	-Tamaño del nódulo. No influye en el diagnóstico de benignidad o malignidad. -Número de nódulos. Riesgo de malignidad de cada nódulo comparable al del nódulo solitario. El carcinoma folicular se encuentra con frecuencia en glándulas multinodulares y el carcinoma papilar es multifocal en el 20% de los casos. -Crecimiento del nódulo. Indicador deficiente de malignidad. El nódulo crece significativamente cuando aumenta su diámetro en más del 20% o existe un incremento de al menos 2 mm en 2 o más dimensiones, en un intervalo de seguimiento de 6-18 meses.
Informe citológico según la clasificación de Bethesda (ecoPAAF).	--- No diagnóstico o insuficiente (riesgo de malignidad del 1-4%). Repetir la EcoPAAF. --- Benigno (riesgo de malignidad del 0-3%). --- Indeterminado (riesgo de malignidad alrededor del 15%). Se divide en 2 subtipos: atipia con significado indeterminado o lesión folicular de significado indeterminado. Repetir la EcoPAAF. --- Neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular (riesgo de malignidad del 15-30%). --- Sospechosa de malignidad (riesgo del 60-75%). --- Maligna (riesgo del 97-99%).
Actitud ante nódulos con resultado de benignidad en EcoPAAF.	Seguimiento clínico y ecográfico en 6-18 meses, y repetir la EcoPAAF si hay crecimiento significativo o aparecen signos ecográficos sospechosos.
Gammagrafía tiroidea.	Limitada a ver si existe tejido tiroideo funcionante. De elección en los nódulos con TSH baja para determinar si el nódulo es caliente y en algunos pacientes anticoagulados por el riesgo de sangrado de la PAAF. Los nódulos calientes tienen bajo riesgo de malignidad (<5%).
Tomografía computarizada y resonancia magnética.	Delimitar la extensión del bocio intratorácico y su relación con estructuras mediastínicas, pero no permiten descartar malignidad.
Elastografía.	Nódulo de consistencia firme o dura tiene un riesgo elevado de malignidad. Alta sensibilidad (82-97%) y especificidad (96-100%) en pacientes seleccionados.
Se recomienda EcoPAAF en nódulos que...	tengan al menos una característica ecográfica entre las siguientes: -hipoecogenicidad marcada, -márgenes irregulares o lobulados, -microcalcificaciones o -diámetro anteroposterior mayor que el transverso. Con estos criterios consiguieron una alta sensibilidad (93%) y un elevado valor predictivo negativo (95%).
Indicaciones EcoPAAF en nódulos quísticos.	En las lesiones totalmente quísticas solo está indicada la punción para aliviar los síntomas, aunque recidivan en el 80%.
CLASIFICACIÓN TIRADS.	Categoría 1, tiroides normal. Categoría 2, hallazgos benignos (quiste o nódulo espongiforme). Categoría 3, lesión probablemente benigna (< 5% malignidad). Categorías 4, nódulo sospechoso de malignidad (entre 5-80%). EcoPAAF. Categoría 5, lesiones probablemente malignas (>80%). EcoPAAF Categoría 6, nódulos malignos ya confirmados.
TIRADS 2. HALLAZGOS BENIGNOS.	• Tipo 1: lesión anecoica simple o quiste con imagen refringente en su interior. • Tipo 2: nódulo complejo menor a 2 cm con calcificación periférica o totalmente calcificado. • Tipo 3: aspecto espongiforme.
TIRADS 3. LESIÓN PROBABLEMENTE BENIGNA.	Incluyen lesiones pseudonodulares en pacientes con tiroiditis o nódulos mixtos de hasta 4 cm. • Actitud: seguimiento ecográfico porque < 5% malignidad. • Únicamente PAAF en presencia de factores riesgo como antecedentes familiares, irradiación, varón, edad > 45 años o ansiedad del paciente.
TIRADS 4. LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O PROBABLEMENTE MALIGNA.	TI-RADS 4a, Inciertos o con baja sospecha de malignidad (5-10% riesgo): cualquier nódulo que cumpla 1 criterio de sospecha. TI-RADS 4b o nódulo sospechoso (10-50% riesgo) que cumpla 2 criterios de sospecha. TI-RADS 4c o nódulo probablemente maligno (50-85%) que cumpla 3-4 criterios de sospecha.
TIRADS 5. LESIÓN MUY PROBABLEMENTE MALIGNA.	Nódulo muy probablemente maligno (>85% riesgo) que cumpla 5 criterios de sospecha.
TIRADS 6. LESION MALIGNA CONFIRMADA POR AP.	Nódulos malignos ya confirmados por punción antes de la intervención quirúrgica.
CRITERIOS DE MALIGNIDAD DEL NÓDULO TIROIDEO	1. NÓDULO SÓLIDO. 2. HIPOECOICO. 3. MÁRGENES IRREGULARES. 4. MICROCALCIFICACIONES. 5. MÁS ALTO QUE ANCHO. OTROS: necrosis, ausencia del halo, localización subcapsular, vascularización intranodal.
QUITES TIROIDEOS	Representan de 15 a 25% de las ENT (Enfermedades Nodulares Tiroideas). Menos del 1% son malignos. Tipos: 1) Quistes simples. 2) Nódulos coloides hemorrágicos. 3) Tumores paratiroideos quísticos. 4) Carcinomas papilares necróticos. 5) Adenomas hemorrágicos (30% de todos los quistes).

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