Ecografia De Hombro

Del tronco superior del plexo braquial C5-C6

-Agujero supraescapular formado por escotadura supraespinosa de la escápula y ligamento escapular transversal superior.
-Fosa supraespinosa. Inerva supraespinoso
-Túnel formado por ligamento escapular transversal inferior y hendidura espinoglenoidea.
-Fosa infraespinosa donde se ramifica e inerva infraespinoso.
-Acompañado por vasos supraescapulares (arteria supraescapular).

-Rama de la arteria subclavia
-Inicio en borde externo de 1ª costilla.
-Plano profundo pectoral menor
-Acompañada por vena axilar y ramas distales del plexo braquial.

Surgen distales al borde lateral del pectoral menor.
1-arteria subescapular.
2-arteria humeral circunfleja anterior. Profunda al coracobraquial y al biceps braquial. De ella surge la arteria arqueada que acompaña al TLB
3-arteria humeral circunfleja posterior. Pared posterior de la axila a través del espacio cuadrilátero y acompaña al nervio axilar.
Estas dos últimas se anastomosan y rodean el cuello quirúrgico del húmero.

-FASCÍ**** POSTERIOR del plexo braquial a la altura C5-C6 cerca de la apóf. coracoides.
-Borde inferolateral del SUBESCAPULAR
-Por debajo de la cápsula artic. glenohumeral.
-En axila sobre redondo mayor con arteria circunfleja posterior.
-Cara posterior de la extremidad superior.
-En espacio cuadrilátero acompañado por la arteria circunfleja posterior.
-Tiene dos ramas terminales:
1. Anterior para porción anterior del DELTOIDES y su piel.
2. Posterior para REDONDO MENOR, parte posterior del deltoides y piel suprayacente de la porción distal del deltoides y proximal del TRÍCEPS.

-Medial: Cabeza larga del tríceps braquial
-Lateral: Cuello quirúrgico del húmero
-Craneal: Redondo menor
-Caudal: Redondo mayor

C2 hasta C6: Forma de U con dos tubérculos óseos prominentes (anterior y posterior) y de base una delgada lámina por la que pasa la arteria vertebral (asciende desde C6 a C3).
C7 tubérculo posterior mayor y prominente y tubérculo anterior rudimentario o inexistente.
D1: apófisis transversas se extienden más posterior y se articulan con 1ª costilla.
Cada raíz cervical discurre sobre su apófisis transversa correspondiente. La raíz C8 sobre D1.

Raíces desde C5 a D1.
C5-C6: tronco superior.
C7: tronco intermedio.
C8-D1: tronco inferior.
En dirección distal (supraclavicular) de cada tronco salen dos ramas: división anterior para los músculos flexores y división posterior para los extensores de la extremidad superior.
En axila dichas divisiones se unen en diversas combinaciones para formar los fascí*****: lateral, medial y posterior en relación a la arteria axilar.
Nervios axilar y radial del fascí**** posterior.
Nervio musculocutáneo y parte del mediano del fascí**** lateral.
Nervio cubital y parte del mediano del fascí**** medial.

Neuropatía axilar
Desinserción quirúrgica del deltoides para reparación de lesión del manguito

Falta de uso de estos músculos.
Desgarros crónicos del manguito.
Artritis glenohumeral.
Parálisis del supraescapular.

Quiste acromioclavicular secundario a rotura completa del supraespinoso o rotura masiva del manguito.

Masa en 1/3 medio de la cara anterior del brazo por rotura del tendón largo del bíceps.

Fractura por compresión en la cara posterolateral de la cabeza humeral por impacto de la cabeza contra la cara anterior del borde glenoideo en luxación anterior.

Fractura por compresión en cara anteromedial de la cabeza humeral por impacto sobre la cara posterior de la glenoides.

Vasculares.
Neurógenas.

Suelen coexistir pero son más frecuentes las neurógenas.

Dolor en zona del trapecio y hombro.
Se irradia por cara lateral hacia territorio mediano.
Debilidad de la separación (deltoides y supraespinoso) y rotación externa (infraespinoso y redondo menor).
Los pacientes tienen el brazo en extendido y rotado hacia dentro y la muñeca en flexión.

Dolor en zona supraclavicular, cara posterior del cuello y axila.
Se irradia hacia la zona de la mano inervada por el cubital.
Deformidad en garra (larga evolución).

debe sospecharse cuando el dolor de hombro y la discapacidad aparecen tras una infección vírica o un tratamiento quirúrgico que no guarda relación con la enfermedad actual.

1. Maniobra de Adson.
2. Maniobra de Wright.
3. Maniobra de Eden o postura militar.
4. Prueba de Ross.

Se realiza manteniendo el brazo del paciente hacia abajo y explorando el pulso radial mientras el paciente inspira profundamente y mantiene la cabeza extendida y girada hacia la extremidad afecta.
Resultado anómalo: parestesias y alteraciones en pulso arterial.

Paciente sentado o de pie con hombro hiperabducido y rotado hacia fuera.
Resultado anómalo: parestesias y alteraciones en pulso arterial.

Postura militar

Abducción de 3 minutos con ejercicio (apretar el puño).
Resultado anómalo: parestesias y alteraciones en pulso arterial.

Banda hiperecogénica recta que une troquíter y troquín y forma túnel osteofibroso en la corredera bicipital para contener tendón largo del bíceps.

Medida normal: se mide profundidad en corte transversal trazando línea tangencial a las tuberosidades y debe ser mayor o igual a 3 mm.

-La porción intraarticular del TLB se identifica en cortes transversales como una estructura ecogénica de forma ovalada, que constituye un punto de referencia ecográfico entre los tendones del subescapular anteromedialmente y del supraespinoso posterolateralmente.
-Mesotendón: une entre sí las capas visceral y parietal de la envoltura sinovial. Se ve si hay una mínima cantidad de líquido sinovial.
-Mínima cantidad de líquido sinovial en la porción más baja de la vaina tendinosa es normal y no debe mencionarse en el informe ecográfico.
-Unión miotendinosa se localiza en plano profundo al tendón pectoral mayor y lateral a la cabeza corta del bíceps.

-5 mm de diámetro transversal en axial (rango 2.9-7.1 mm)
-2.6 mm de diámetro AP en sagital (rango 1.2-4 mm)

-Extremidad superior en ligera rotación interna.
-Identificar el surco intertubercular.
-Valorar profundidad, erosiones corticales, osteofitos...
-Troquín es puntiagudo.
-Troquíter redondeado.
-Contenido en la corredera: TLB con su vaina sinovial, lateral al tendón la arteria arqueada (rama ascendente de la circunfleja anterior) y tejido adiposo.

Ancho y plano.
Se inserta en el labio lateral del surco intertubercular.
Discurre por delante del bíceps braquial.
Tres cabezas:
---1. clavicular (superficial)
---2. esternal (intermedia)
---3. abdominal (profunda)
Se explora mejor abducido y en rotación externa.

-Tendón ancho que se localiza entre cabeza humeral y deltoides. la cortical humeral bajo el tendón puede ser festoneada como variante normal.
-Se explora en rotación externa, con el brazo en aducción y mano en supinación. Desplazar de arriba a abajo para ver todo el tendón.
-Exploración dinámica con rotación pasiva interna y externa.
-Indicar en el informe las limitaciones de movilidad si existen.
-Presenta estructura multipeniforme en el eje corto con hendiduras hipoecoicas (son fibras musculares no confundir con desgarros).
-Los desgarros suelen afectar a la porción craneal del tendón.
-Límite caudal del tendón: el troquín es plano hasta que termina en protuberancia descendente lisa inmediatamente caudal al tendón, referencia que indica el límite inferior del tendón.
-En el eje largo tiene aspecto curvilíneo y está delimitado por capa ecogénica que corresponde a la grasa subdeltoidea.
-Usar sonda de menor frecuencia para explorar el vientre muscular bajo las inserciones coracoideas.

-Cabeza corta del bíceps braquial- hacia lateral
-Coracobraquial y Pectoral menor- hacia medial.

- Posición modificada de Crass o de Middleton: mano en cintura con codo flexionado y hacia atrás.
- Posición de Crass: hombro extendido, aducido, brazo hacia atrás con codo flexionado y dedos apuntando a la escápula contralateral.

-Discurre bajo la grasa subdeltoidea y bolsa subacromiosubdeltoidea.
-Y sobre el cartílago articular (banda hipoecoico lisa que termina en el borde de la convexidad de la cabeza del húmero (cuello húmero) donde se inicia el troquíter.
-Se inserta en la cara craneal el troquíter.
-Grosor de 6 mm. En mujeres y ancianos menor que en deportistas y jóvenes de vida activa.

-Por encima de la bolsa subacromiosubdeltoidea.
-Se inserta en el borde lateral del acromion con un tendón muy corto.

-Fina banda hipoecoica de no más de 2 mm de espesor, entre dos capas hiperecoicas de grasa.
-Se situa sobre el tendón supraespinoso y bajo el deltoides, separada del mismo por plano graso hiperecoico.
-Puede sobresalir del borde lateral de la tuberosidad. No confundir la bolsa con fibras externas del tendón supraespinoso.
-Nunca hay líquido en una bolsa normal.

-Haz cilíndrico de trayecto rectilíneo en la parte anterior del tendón.
-Componente plano (prevalente) que se estrecha en dirección posterior (fibras entrecruzadas del supra y del infraespinoso)
-En ocasiones se puede ver una banda hipoecogénica de tejido muscular separando las partes plana y cilíndrica del tendón.

El ángulo agudo que forma la inserción del tendón en el troquín apunta a las 11 horas en el derecho y a la 1 en el izquierdo.
En rotación externa debe apuntar a las 7 en el derecho y a las 5 en el izquierdo.
Patológico si no se consigue apuntar por debajo de la horizontal, es decir de las 9 y las 3 respectivamente.

Espacio hipoecoico formado por el ligamento coracohumeral, que pasa superficialmente al tendón del bíceps y se mezcla con el tendón subescapular medialmente y con el tendón supraespinoso lateralmente. Puede ser de hasta 3 mm a cada lado del bíceps.

Fina banda hipoecoica de 1 mm de grosor. Un realce marcado de la intefase cartílago-tendón es patológico, e indica la presencia de una cantidad excesiva de líquido articular.

Pequeño receso en "silla de montar" entre la porción anterior del cuello de la escápula y el músculo subescapular y se extiende por debajo de la coracoides sobre este músculo hacia su cara anterior.

Extensión de la bolsa subacromiosubdeltoidea. Entre el coraccobraquial y el tendón de la cabeza corta del bíceps por delante y el subescapular por detrás (de la bolsa). Más medial respecto al tendón subescapular y la apófisis coracoides, y se extiende más caudal que el receso subescapular.

Gruesa banda ecogénica situada entre tendones subescapular y supraespinoso y por encima del TLB.

Puede verse como banda hipoecoica entre TLB y LCH

Cincha anterior alrededor del TLB que está formada por el fascí**** anterior del LCH y por el ligamento glenohumeral superior (LGHS).

Lateral: inmediatamente distal al tendón supraespinoso y al troquíter: "signo de la lágrima".
Anterior: por delante y a ambos lados del TLB, bajo la porción anterior del deltoides.
Posterior: sobre el infraespinoso.

En síndrome de pinzamiento anterosuperior. Aspecto pseudosólido difícil diferenciar del tendón supraespinoso, que suele presentar signos de tendinopatía en dicho síndrome.

"Doble articulación" en cara superior del hombro (acromion con os acromiale y os acromiale con clavícula).
8% de frecuencia.
Bilateral en 1/3 de los casos.

-Medir anchura y comparar con contralateral.
-A veces se puede diferenciar ligamento acromioclavicular de la cavidad articular.
-En personas jóvenes se puede ver disco fibrocartilaginoso interno.
-Ligamentos coracoclaviculares por debajo de la clavícula son difíciles de ver por la sombra de la misma.

- Pinzamiento anterosuperior.
- Pinzamiento anteromedial.
- Pinzamiento posterosuperior.

-Reducción de espacio subacromial durante la abducción y elevación.
-Variantes anatómicas del acromion, sobre todo tipo III
-Os acromiale, si desciende durante la contracción del deltoides.
-Artrosis acromioclavicular.
-Presencia de espolones en la inserción del ligamento coracoacromial en el acromion.
-Fractura mal consolidada del troquíter.
-Atletas con movimientos del brazo por encima de la cabeza (voleibol, lanzamiento...) por inestabilidad de la articulación glenohumeral.
-Mujeres jóvenes delgadas con rotadores escapulares débiles.

-Pinzamiento subcoracoideo.
-Se produce durante la rotación interna máxima y flexión anterior.
-Compresión de la porción superior del subescapular y el tendón de la cabeza larga del bíceps.
-Anomalías congénitas de la apófisis coracoides y del troquín.
-Laxitud de la porción anterior de la cápsula y los ligamentos.
-

-Pinzamiento posterosubglenoideo.
-En la zona de unión entre tendones del supra y del infraespinoso entre troquíter y cara posterior del borde glenoideo.
-Durante la abducción y rotación externa máxima.
-Ocasiona alteraciones degenerativas y desgarros parciales en la porción posterior del supraespinoso, generalmente en su superficie inferior.

-Anteroinferior, la más frecuente, por laxitud, tras lesión aguda en abducción, extensión y rotación externa. Dx: Rx AP.
-Posterior, secundaria a traumatismo. Dx: Rx axilar (difícil por dolor).

Deformidad ósea por impactación del borde posterolateral de la cabeza humeral contra el borde anteroinferior de la glenoides.

Desgarro o arrancamiento antero-inferior del rodete glenoideo o labrum, producido por una luxación anterior de hombro.

Es una fractura del margen ánteroinferior de la glenoides.

-En la luxación anterior de hombro es once veces más frecuente la coexistencia de lesión de Hill-Sachs y Bankart que la presencia de sólo una de ellas.
-El tamaño de la lesión de Hill-Sachs predice la presencia de lesión de Bankart concomitante.
-Las lesiones de Bankart óseas se asocian a lesiones de Hill-Sachs de mayor tamaño.
- Glenoides en "pera invertida" predispone a la luxación anterior.

Consiste en la rotura o desinserción del labrum ánteroinferior, con desgarro asociado del periostio. En RM es más evidente en posición de abducción y rotación externa (ABER). Puede también existir desgarro de todo el labrum anterior.

lesión tipo ALPSA y lesión tipo Perthes.

Consiste en desgarro del labrum y del ligamento glenohumeral inferior, asociados a desprendimiento del periostio con integridad del mismo, que se desplazan y rotan medial e interiormente, originando un tejido cicatricial que finalmente puede sinovializarse.

El labrum desgarrado puede aparecer normalmente situado, aunque funcionalmente comprometido. El periostio escapular anterior se observa despegado, pero íntegro.

-Más frecuente en el síndrome de pinzamiento anterosuperior con alteración asociada de la bursa.
-Se propone medida de una diferencia de entre 1,5 y 2.5 mm con el lado sano.
-O un grosor de tendón de más de 8 mm.
-Realmente dichas medidas no son muy valorables si no existe contexto clínico adecuado.

-Más frecuentes en personas jóvenes.
-Más frecuentes en el tercio anterior del tendón supraespinoso.
-Deben medirse en transversal y longitudinal y expresarse en mm o mejor como un porcentaje del grosor del tendón (en tercios del grosor del tendón).
-Tipos: articular, bursal e intrasustancia.
-Más frec. los desgarros de la superficie articular pero más difíciles de detectar.

-Más frecuentes en personas mayores.

La anchura de la articulación acromioclavicular no debe exceder los 6 mm y el índice acromioclavicular no debe ser mayor de 1,0.
(Anchura: distancia acromioclavicular en abordaje coronal. Comparar con lado sano.
Índice: dividir lado afecto entre lado sano).

Tipo II: A 10.2 mm; I: 0.5.
Tipo III: A 22.3 mm; I: 0.25. TTO Q. Se subdivide en:
-tipo IV con desplazamiento posterior de la clavícula.
-tipo V con aumento de doble o triple de la anchura y desplazamiento inferior de la escápula.
-tipo VI con luxación de la clavícula por debajo del acromion o la apófisis coracoides.

-Se asocian más frecuentemente con luxaciones AC tipo III
-O menos frec. por traumatismo con luxación anterior de hombro.

1. Osteolisis postraumática de la clavícula.
2. Artritis reumatoidea.
3. Espondilitis anquilosante.
4. Infección.
5. Resección del extremo distal como tratamiento de artrosis acromioclavicular con pinzamiento de espacio subacromial.

Afección de remisión espontánea, con alteraciones reparadoras graduales durante 4 a 6 meses, varias semanas o varios años después de un traumatismo acromioclavicular. Los cambios ocurren solo en el extremo clavicular permaneciendo el acromion sano.

Denervación selectiva del redondo menor (la rama anterior del nervio axilar que inerva al deltoides permanece intacta).

-Neuropatía axilar frecuentemente asintomática. O:
-Dolor leve en la parte posterior del hombro.
-Parestesias en cara externa del hombro.
-Debilidad muscular exacerbada por la abducción y rotación externa del brazo.
-Disminución de volumen del redondo menor con zonas hiperecoicas en ausencia de desgarro tendinoso.
-Valorar lesión expansiva en espacio cuadrilátero como quistes adyacentes al rodete.
-D/D Síndrome de Parsonage-Turner, donde la afectación suele corresponder a más de un nervio.

-Neuropatía del nerviosupraescapular, infrecuente.
-Compresión del nervio en la escotadura supraescapular (alteraciones en supra e infraespinoso) o en la espinoglenoidea (solo en infraespinoso): lesiones por estiramiento, anomalías ligamentos, uso excesivo o lesiones expansivas (s.t. quistes paralabrales).

-Suelen asociarse a desgarros de las porciones superior y posterior del rodete (8:00 y 11:00 horas) por lesión SLAP o inestabilidad posterior respectivamente.
-Ubicación y forma invariable durante los movimientos activos y pasivos del hombro.
-D/D con varices (suelen aumentar en rotación externa y obliterarse en rotación interna).

-Denervación del deltoides por lesión de rama anterior con consiguiente atrofia grasa.
-Denervación redondo menor con atrofia grasa.

-Metástasis (de mama más frecuente, ca. broncogénico, linfoma, ca. de células escamosas de cabeza y cuello...).
-Plexopatías por radiación.
-Tumores neurogénicos primarios.

Neuritis aguda del Plexo Braquial.
-Raro.
-Causa desconocida.
-Clínica: dolor intenso repentino, debilidad muscular y parálisis flácica de cintura escapular y brazo.
-Mayor incidencia entre 3ª y 5ª décadas y más en varones.
-Más frecuentemente afectadas C5 y C6.
-Recuperación en dos años del 75% de casos.
-Tratamiento sintomático (fármacos y fisioterapia).
-Diagnóstico: pruebas de diagnóstico por imagen para descartar patología del manguito. Eco: menor volumen muscular, por atrofia, hiperecogenicidad difusa por edema por denervación e infiltración grasa.

Inerva serrato anterior.

-Coracobraquial.
-Bíceps braquial.
-Braquial.

Afecciones originadas por la compresión de Arteria y Vena subclavia y Plexo braquial, en el sitio por donde discurren, en tres espacios anatómicos:
1. Triángulo interescalénico.
2. Espacio costoclavicular (más frecuente, por alteraciones osteofibrosas o fibromusculares, no accesibles a eco).
3. Espacio retropectoral menor (túnel subcoracoideo).

Isquemia de la extremidad superior (palidez, frialdad, fatiga fácil, dolor, calambres musculares, ausencia de pulsos). Eco-Doppler en arteria subclavia y axilar: VPS alta en el sitio de compresión y baja o ausente en axilar o distales durante hiperabducción; aumento de rebote de las velocidades al cesar la abducción y volver a posición neutra.
Compresión venosa: edema, cianosis, fatiga fácil, sensación de peso en la extremidad. Imágenes de eco longitudinal en axila pueden revelar disminución de calibre de la vena en zona de compresión y dilatación distalmente. puede verse en reposo e hiperabducción o sólo en esta última. La compresión venosa puede verse también en asintomáticos. D/D Descartar costilla cervical o megaapófisis transversa C7, asociadas con bandas fibrosas.
Compresión Nervios: parestesias, entumecimiento, hormigueo, debilidad muscular progresiva y dolor. La detección de una compresión nerviosa dinámica en esta zona mediante ecografía tanto aislada como mixta es difícil. Me

-Lipomas. Más frecuentes. Superficiales (TGSC) o profundos, intramusculares o entre planos musculares, entre paquetes vasculonerviosos, pueden causar compresión nerviosa.
-Elastofibroma dorsal (infrecuente).
-Resto de tumores de PB incidencia similar a otras zonas del cuerpo.

Pseudotumor reactivo de crecimiento lento, mezcla de tejido fibroelástico (componente ecogénico) y grasa (componente hipoecoico).
Localización más frecuente: zona profunda respecto a romboides mayor, serrato anterior y dorsal ancho, adyacente al ángulo inferior de la escápula.
Más frec. en mujeres, trabajos manuales intensos y ancianas.
Formado por varios planos de tejido adiposo y fibroso alternantes , contiene fibras elásticas (aspecto estriado).
Más de la 1/2 de casos es bilateral y asintomático.
Para la exploración: brazo aducido y en rotación interna.
Masa mal definida en forma de media luna en el plano graso entre los músculos extrínsecos de la espalda y el plano costal. sin hallazgos doppler (en PET y PET-TC presentan acelerado metabolismo de la FDG.
D/D Lipomas, hemangiomas (flujo y flebolitos), desmoides extraabdominales (ausencia de estrías) y MTS.

-Operación abierta con incisión profunda deltoidea anterolateral.
-Artroscopia.

-Escisión de la cara anteroinferior del acromion, incluyendo extremo distal de la clavícula.
-Resección o desbridamiento de parte del ligamento coracoacromial.

-Resección del borde anterior y superficie inferior del acromion.
-Resección de la bolsa subacromiosubdeltoidea y el tejido adiposo subdeltoideo.
-Se libera el ligamento coracoacromial.
-Se reseca la porción distal de la clavícula.

Se realiza reinserción en el hueso en zona más proximal a nivel del cuello del húmero, con respecto a troquíter (supraespinoso) o troquín (subescapular).
Se usan suturas irreabsorbibles o anclajes metálicos (reparación artroscópica).
La mayoría de desgarros masivos se tratan mediante desbridamiento.

-Heterogéneo.
-Engrosado primero y después reduce su volumen y los límites pueden quedar ligeramente cóncavos.
-La superficie bursal puede no estar bien definida por extirpación de las bolsas.
-Material de sutura colocado dentro del tendón y anclajes se observan como eco lineales brillantes con artefacto de reverberación apenas visible.
-A menudo el tendón se implanta en cuello y no en troquíter o troquín (dichas prominencias desnudas no confundir con recurrencia del desgarro).

-Imposibilidad de visualizar el manguito, debido a avulsión total del tendón y retracción por debajo del acromion.
-Presencia de un defecto focal.
-Retracción variable.
-Suturas que flotan libres en el líquido sinovial.